Introdução

Embora a cirurgia às válvulas cardíacas seja necessária para aumentar a esperança de vida das pessoas afectadas por doença cardíaca valvular, cerca de 1 em cada 4 pode necessitar de reinternamento hospitalar no prazo de 30 dias. Uma causa frequente de readmissão hospitalar é a instabilidade esternal e a não união do esterno bissectado, através do procedimento de esternotomia mediana. O atraso ou a não cicatrização da ferida também aumenta o risco de infeção. Durante as primeiras 2 semanas de pós-operatório, é normal que o esterno bissectado apresente movimentos não fisiológicos. No entanto, a isto deve seguir-se uma cicatrização em que o esterno volta a ser uma unidade estável. O presente artigo pretendia explorar a eficácia do recrutamento de músculos que ajudam a estabilizar o esterno dividido para minimizar o movimento excessivo das duas metades e descobrir se os exercícios de estabilização do tronco após a esternotomia poderiam melhorar a estabilidade do esterno

Métodos

O presente trabalho utilizou um ensaio clínico randomizado para estudar a eficácia dos exercícios de estabilização do tronco após a esternotomia. Mulheres com idade entre 40 e 50 anos, submetidas a cirurgia valvar cardíaca por esternotomia mediana, foram recrutadas uma semana após a cirurgia. Os critérios de exclusão incluíam uma história de cirurgia torácica prévia, condições médicas significativas, como diabetes ou hipertensão não controlada, e condições que pudessem afetar a fisioterapia.

Foram colocados no grupo experimental, que recebeu exercícios de estabilização do tronco para além da reabilitação cardíaca normal, ou no grupo de controlo, que apenas participou na reabilitação cardíaca.

• Grupo de controlo: Este grupo participou no programa de reabilitação cardíaca sem exercícios adicionais de estabilização do tronco. Isto envolveu mobilização progressiva, educação sobre a gestão da doença e exercícios de intensidade moderada, como treinos na passadeira e no ergómetro de braço/perna. A intensidade do exercício foi de 75-80% da frequência cardíaca máxima, que foi calculada pela fórmula 220-idade. No caso de os participantes tomarem beta-bloqueadores, a frequência cardíaca alvo era 20 bpm acima da frequência cardíaca de repouso.
• Grupo experimental: Juntamente com o programa de reabilitação cardíaca padrão, conforme descrito acima, os participantes realizaram exercícios de estabilização do tronco, visando os músculos abdominais e da parede torácica anterior. Estes exercícios foram concebidos para minimizar o movimento indesejado do esterno bissectado. Os exercícios foram efectuados três vezes por semana durante quatro semanas. Cada exercício foi repetido 5 a 10 vezes por sessão de exercício. Os exercícios tinham como objetivo estabilizar o esterno durante os movimentos do tronco, tanto no plano sagital como no plano horizontal. Vê a prescrição de exercícios abaixo.

O resultado primário foi a separação esternal medida por ultrassom. A distância entre as duas metades do esterno foi quantificada e o ponto de maior separação foi marcado. Como resultado secundário, foi utilizada a Escala de Instabilidade do Esterno, que avalia a integridade do esterno de grau 0 (esterno clinicamente estável) a grau 3 (movimento ou separação substancial). As medições foram obtidas na linha de base (7º dia pós-operatório) e na semana 4.

Resultados

Foram incluídas 36 mulheres que apresentaram instabilidade esternal aguda confirmada por ultrassom. As caraterísticas de base revelaram dois grupos comparáveis. Apresentavam uma separação esternal basal de 0,23 cm

O resultado primário da separação do esterno na semana 4 foi de 0,13 cm no grupo experimental e de 0,22 no grupo de controlo. Isto produziu uma diferença entre grupos de -0,09 cm (IC 95% 0,07 a 0,11) a favor do grupo de intervenção que realizou exercícios de estabilização do tronco após a esternotomia.

Os resultados secundários mostraram que o grupo experimental tinha o dobro da probabilidade de melhorar pelo menos um grau na Escala de Instabilidade do Esterno (RR 2,00, IC 95% 1,07 a 3,75). O grupo experimental tinha quase três vezes mais probabilidades de atingir um esterno clinicamente estável (grau 0) ao fim de quatro semanas (RR 2,75, IC 95% 1,07 a 7,04).

Perguntas e reflexões

A estabilidade do esterno pode durar até duas semanas após a cirurgia e a cicatrização do esterno pode levar de 2 a 3 meses. No entanto, neste estudo, os participantes já foram recrutados no 7º dia após a cirurgia. Este é um período de tempo excelente, pois podemos esperar que as pessoas em ambos os grupos possam ser comparadas em bases iguais de separação esternal.

Que músculos temos de recrutar para conseguir uma ação de contenção do esterno?

Os músculos que têm uma ação de contraventamento na direção transversal: M. Transversus Abdominis, M. Transversus Thoracis, M. Obliquus Internus Abdominis. A contração dos músculos abdominais pode ser sentida e controlada. A contração do músculo M. Transversus Thoracis não pode, mas está ativa durante a expiração forçada. Assim, a inclusão de exercícios respiratórios, para drenagem pulmonar, contenção esternal e recuperação da caixa torácica aberta pode parecer apropriada, mas não foi estudada no presente ECR.

Que exercícios fizeste?

• Contração abdominal em decúbito dorsal: O doente deita-se de costas com uma toalha enrolada por baixo das omoplatas para minimizar a dor e melhorar o conforto. Contrai os músculos abdominais (concentrando-se no transverso do abdómen), mantém durante 6-10 segundos e depois relaxa. Repete este procedimento 5 a 10 vezes.
• Contração abdominal sentada: A mesma contração abdominal que na posição supina, mas realizada na posição sentada.
• Contração abdominal de pé: Este exercício é o mesmo que o anterior, mas efectuado em pé.
• Sentado com resistência dos membros superiores (pesos de 0,5 kg): Enquanto está sentado, o doente contrai os músculos abdominais e levanta os dois braços, cada um com 0,5 kg, até ao nível dos ombros, baixando-os de novo.
• Em pé com resistência dos membros superiores: Faz o mesmo que o anterior, mas em pé.
• Sentado Elevação bilateral do braço: O paciente levanta ambos os braços sem pesos adicionais até ao nível dos ombros, mantendo a contração do núcleo, e depois relaxa.
• Levantao braço bilateral em pé: O mesmo que o anterior, mas executado em pé.
• Sentado Elevação unilateral do braço: O paciente levanta o braço direito até ao nível do ombro, depois relaxa e repete com o braço esquerdo. Faz isto enquanto contrai os músculos abdominais.
• Elevação unilateral do braço em pé: Faz o mesmo que o exercício anterior, mas em pé.
• Elevação unilateral do braço sentado com resistência: O paciente levanta o braço direito, com um peso de 0,5 kg, até ao nível do ombro e depois repete o exercício com o braço esquerdo.
• Elevação unilateral do braço em pé com resistência: Este exercício é o mesmo que o anterior, mas executado em pé

Esta ligação mostra um vídeo de um procedimento de esternotomia mediana. Aviso: não é para espectadores sensíveis.

Fala-me de nerds

Apenas mulheres foram incluídas neste estudo, o que limita a generalização dos resultados do estudo. Os autores não forneceram nenhuma justificativa clara para esta decisão.

Para calcular o número de participantes necessários, os autores utilizaram dados piloto. Além disso, foram integradas na conceção informações provenientes de outros estudos. Por exemplo, um estudo de El-Ansary et al. (2007) verificaram que o grau de separação do esterno não estava associado ao tipo de movimentos realizados com os membros superiores. Por outro lado, foi encontrada mais dor esternal com a realização de movimentos unilaterais dos membros, tanto sem carga como com carga. Assim, o presente estudo minimizou os movimentos unilaterais na prescrição do exercício

Os exercícios de estabilização do tronco pós-esternotomia do grupo de intervenção foram melhores em termos de melhoria da separação esternal. Esta diferença na separação do esterno foi estatisticamente significativa, mas também o intervalo de confiança foi muito estreito e, portanto, preciso. No entanto, a melhoria foi muito pequena: 1 milímetro. No entanto, uma vez que foram encontrados apenas 2,3 milímetros de separação na linha de base, esta melhoria de 1 milímetro representa uma melhoria de aproximadamente 43%, em comparação com uma melhoria de apenas 0,1 milímetros no grupo de controlo (melhoria de 5%).

Embora as melhorias tenham sido pequenas, a relevância clínica da otimização da cicatrização do esterno é importante. El-Ansary et al. (2007) descobriram que as pessoas que foram submetidas a cirurgia cardíaca e tinham instabilidade esternal crónica continuavam a ter graus mais elevados de movimento esternal complicado e de separação quando medidos meses a anos depois de terem sido submetidas a cirurgia cardíaca.

Os resultados secundários apoiaram a análise primária, mas com um intervalo de confiança muito mais alargado. Por conseguinte, verificou-se uma incerteza muito maior no resultado da Escala de Instabilidade do Esterno. Alguns participantes tinham melhorado significativamente, enquanto outros tinham melhorado muito pouco. No entanto, a Escala de Instabilidade do Esterno é uma medida subjectiva porque é avaliada durante o exame físico, no qual é avaliado o grau de movimento do esterno. No entanto, isto requer conhecimentos especializados e os movimentos muito pequenos a avaliar estão muito sujeitos a erros e a enviesamentos do investigador. Isto pode explicar em parte o facto de estes resultados terem um intervalo de confiança muito mais alargado. El-Ansary et al (2000) relataram uma fiabilidade perfeita entre avaliadores (99%) e intra-avaliadores (98%) após uma formação e um procedimento de exame normalizado. No entanto, a natureza subjectiva deste estudo e a palpação de movimentos tão pequenos podem exigir uma validação adicional.

Mensagens para levar para casa

Exercícios de estabilização do tronco pós-esternotomia podem ser introduzidos com segurança em programas de reabilitação fisioterapêutica após cirurgia valvar cardíaca. Os exercícios são simples, requerem um equipamento mínimo e podem ser incorporados nos cuidados habituais para melhorar a recuperação do doente e evitar complicações como a separação prolongada do esterno.

Referência

Essam El-Sayed Felaya ES, Abd Al-Salam EH, Shaaban Abd El-Azeim A. Os exercícios de estabilização do tronco promovem a estabilidade esternal em doentes após esternotomia mediana para cirurgia valvular cardíaca: um ensaio aleatório. J Physiother. 2022 Jul;68(3):197-202. doi: 10.1016/j.jphys.2022.06.002. Epub 2022 Jun 23. Errata em: J Physiother. 2024 Out;70(4):255. doi: 10.1016/j.jphys.2024.09.001. PMID: 35753968.

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