Introdução

É defendido o tratamento individualizado, mas como é que adaptas a tua intervenção às necessidades específicas de uma pessoa? O presente estudo pretendia descobrir quem poderia beneficiar da terapia cognitivo-funcional (TFC). O artigo de Kent et al. (2023), que estudou a CFT, foi analisado numa das nossas anteriores análises de investigação. O CFT foi mais eficaz do que os cuidados habituais para as limitações de atividade às 13 semanas. Os tamanhos de efeito para este tratamento de dor lombar crónica foram mantidos um ano após o tratamento. No entanto, a intervenção foi um enorme sucesso para dois terços dos participantes, enquanto quase um terço permaneceu sem melhorias ou apenas com pequenas melhorias. Por esse motivo, o presente estudo pretendia investigar quais os factores de base que poderiam moderar os efeitos do tratamento com TFC. Se soubermos quem pode melhorar com a TFC, podemos adaptar melhor as intervenções.

Métodos

Dados do estudo original de Kent et al. (2023) foi utilizado nesta análise secundária. Os pormenores sobre este estudo podem ser encontrados em formato resumido na nossa anterior análise da investigação.

Em resumo: 492 pacientes com DLC foram distribuídos aleatoriamente em três grupos: cuidados habituais, CFT e CFT mais biofeedback. Nas análises secundárias actuais, os dois grupos CFT foram combinados. Adultos com dor lombar crónica (>3 meses) e pelo menos limitações moderadas de atividade relacionadas com a dor, conforme documentado pelo item 8 do 36-item Short-Form Health Survey.

O resultado primário do estudo original foi a limitação da atividade física relacionada com a dor, medida pelo Questionário de Incapacidade de Roland Morris (RMDQ) 0-24 às 13 semanas. Pontuações mais elevadas representam níveis mais elevados de incapacidade relacionada com a dor. A Diferença Mínima Clinicamente Importante é relatada como sendo uma redução de 30% na pontuação de base.

Os autores selecionaram 5 potenciais variáveis moderadoras:

• As limitações da atividade inicial foram medidas utilizando o Questionário de Incapacidade de Roland Morris (RMDQ). Pontuações elevadas representam mais incapacidade
• A flexibilidade cognitiva foi avaliada utilizando a Escala de Flexibilidade Cognitiva. As pontuações mais elevadas indicam que o participante é mais flexível.
• A intensidade da dor inicial foi registada utilizando uma escala de classificação numérica de 0-10, em que as pontuações mais elevadas indicavam mais dor.
• A auto-eficácia foi determinada pela pontuação no Questionário de Auto-Eficácia em relação à Dor (PSEQ), sendo que pontuações mais elevadas indicam uma melhor auto-eficácia
• A catastrofização foi registada através da pontuação da Escala de Catastrofização da Dor. Pontuações mais elevadas indicam mais níveis de catastrofização

O quadro enumera as razões que levaram os autores a selecionar essas 5 variáveis potenciais. Estas variáveis foram escolhidas porque são alvos específicos de tratamento para a CFT (auto-eficácia e catastrofização) ou porque os autores assumiram que as pessoas abertas à CFT e à mudança comportamental teriam mais hipóteses de melhorar com a intervenção (elevada flexibilidade cognitiva), ou porque as pessoas com níveis elevados de dor e incapacidade poderiam necessitar mais de uma intervenção complexa como a CFT.

Resultados

No RCT original, 492 participantes foram recrutados e randomizados, 165 para cuidados habituais, 164 para CFT apenas, e 163 para CFT com biofeedback. Neste estudo, ambos os grupos de CFT foram combinados. No início do estudo, a duração média da dor era de 260 semanas (5 anos) e o RMDQ médio era de 13,5.

Quem pode beneficiar da Terapia Cognitivo-Funcional?

A análise dos moderadores revelou que os doentes com níveis de incapacidade mais elevados na linha de base obtiveram maiores benefícios com o CFT às 13 semanas e às 52 semanas. Os doentes com menos incapacidade na linha de base também melhoraram, mas em menor grau.

Por cada ponto no RMDQ na linha de base (mais pontos = mais incapacidade), o efeito do tratamento do CFT aumentou em 0,18 pontos às 13 semanas (IC 95%: 0,01 a 0,34). Às 52 semanas, cada ponto RMDQ levou a um aumento do efeito CFT em 0,23 (IC 95%: 0,04 a 0,42).

Os autores tentaram explicar este facto através do seguinte exemplo, considerando que a escala RMDQ é uma escala de 0-24 e como os participantes pontuaram.

• As pessoas no percentil 10, que tinham uma incapacidade baixa no RMDQ na linha de base, obtiveram uma pontuação 3,6 pontos melhor quando receberam CFT em comparação com os cuidados habituais (IC 95%: 2,6 a 4,6).
• Se alguém no percentil 90 com uma pontuação de base elevada no RMDQ recebesse CFT, melhorava 6,1 pontos mais do que aqueles que recebiam cuidados habituais (IC 95%: 4,8 a 7,4).

Não foi encontrado nenhum efeito moderador para as pontuações iniciais de flexibilidade cognitiva, intensidade da dor, auto-eficácia ou catastrofização.

Perguntas e reflexões

O que é o CFT? A terapia cognitivo-funcional (TFC) procura ajudar os doentes a autogerirem a sua dor lombar persistente, abordando cognições, emoções e comportamentos psicológicos específicos relacionados com a dor que contribuem para a sua dor e incapacidade. Estas incluem evitar o medo, ver a dor como uma ameaça, proteção muscular, etc.

O que é a flexibilidade cognitiva? A flexibilidade cognitiva refere-se ao facto de estares aberto a novas formas de pensar. Foi descrita como a consciência que uma pessoa tem de que existem outras alternativas e opções disponíveis, a vontade de ser flexível e de se adaptar à situação e a auto-eficácia em ser flexível. (Martin et al. 1995) Significa utilizar estratégias dinâmicas que nos permitem adaptar o nosso pensamento e comportamento às exigências do contexto em mudança. (Hohl et al. 2024)

Fala-me de nerds

Se um doente com grandes limitações de atividade receber TFC, podemos esperar maiores benefícios do que em alguém com poucas limitações de atividade. No entanto, mesmo as pessoas com bons níveis funcionais podem esperar benefícios do tratamento com CFT, uma vez que ainda foram demonstrados benefícios clinicamente significativos. Isto contrasta com Hayden et al. (2020), em que as limitações da atividade de base não moderaram o efeito das intervenções de exercício. Por conseguinte, os autores actuais assumem que os maiores benefícios do TFC nas pessoas com limitações de atividade mais pronunciadas na linha de base são especificamente atribuídos à própria intervenção do TFC. No entanto, a regressão à média poderia ainda ter levado a esses efeitos maiores em pessoas com elevadas limitações de atividade de base.

Os autores também propuseram potenciais efeitos moderadores da flexibilidade cognitiva às 13 semanas, mas não às 52 semanas. No entanto, o intervalo de confiança era zero às 13 semanas, por isso não sei porque é que propuseram isto. O Estado: "Os efeitos moderadores da flexibilidade cognitiva foram menores e não estatisticamente significativos, mas podem ser importantes para os efeitos a curto prazo". Compreendo as razões que os levam a considerar a flexibilidade cognitiva como uma condição necessária para o êxito da terapia cognitivo-funcional. De facto, "a fisioterapia visa mudar crenças inúteis sobre a dor lombar e desfazer mitos comuns, pelo que o pensamento flexível deve facilitar este processo". No entanto, antes de qualquer confirmação do efeito moderador da flexibilidade cognitiva, eu ficaria com o fator moderador da limitação da atividade (RMDQ), uma vez que este atingiu o limiar de significância no intervalo de confiança.

Os pontos positivos deste estudo incluem a utilização de variáveis contínuas em vez de variáveis dicotómicas. Muito frequentemente, nestes estudos, são utilizadas variáveis dicotómicas. Classificam, por exemplo, as limitações de atividade em altas e baixas, utilizando um limiar arbitrário de mais ou menos ... pontos. Neste caso, foi utilizado todo o espetro de pontuações numa variável específica. Embora isto torne a interpretação dos efeitos muito mais difícil, os autores encontraram uma forma de indicar claramente os efeitos utilizando os percentis no quadro 4 (ver acima).

Mensagens para levar para casa

Podem esperar-se mais efeitos do CFT em pessoas com níveis mais elevados de limitações de atividade. Isto significa que estas pessoas beneficiam mais da terapia cognitiva funcional do que as pessoas com menos limitações de atividade. Por conseguinte, o TFC deve ser fortemente considerado em doentes com lombalgia crónica que apresentem limitações significativas de atividade. A ausência de efeitos moderadores para a intensidade da dor, catastrofização e auto-eficácia mostra que o TFC pode ainda ser útil numa grande variedade de perfis psicológicos, contrariamente às previsões iniciais (que seria mais útil em pessoas com elevados contribuintes psicológicos negativos).

Referência

Hancock M, Smith A, O'Sullivan P, Schütze R, Caneiro JP, Hartvigsen J, O'Sullivan K, McGregor A, Haines T, Vickery A, Campbell A, Kent P. Patients with worse disability respond best to cognitive functional therapy for chronic low back pain: a pre-planned secondary analysis of a randomised trial. J Physiother. 2024 Sep 25:S1836-9553(24)00081-X. doi: 10.1016/j.jphys.2024.08.005. Publica antes de imprimir. PMID: 39327170.