Introdução

Os jovens atletas que praticam desportos suspensos correm o risco de desenvolver instabilidade do ombro devido a microtraumas repetitivos e movimentos extremos. Neste caso, a cirurgia aberta de Latarjet provou ser promissora no tratamento de jovens atletas com instabilidade recorrente. No entanto, os protocolos de reabilitação ainda não foram estabelecidos, o que resulta em diferentes formas de determinar os resultados bem sucedidos e, consequentemente, também o momento certo para regressar ao desporto (RTS). Na maioria das vezes, a decisão de autorizar um atleta a entrar no RTS é tomada respeitando determinados prazos. Mas Rogowski et al., em 2023, demonstraram que, no tempo médio de RTS - que se situa principalmente nos 4-5 meses de pós-operatório -, a maioria dos doentes com Latarjet tem alguma força residual ou défices funcionais. Por conseguinte, é necessário analisar melhor o momento certo para reintroduzir o desporto. O presente estudo examina os testes baseados em critérios e avalia os seus resultados clínicos num subconjunto de atletas. O objetivo principal deste estudo foi, portanto, examinar o teste RTS de instabilidade do ombro baseado em critérios após a cirurgia aberta de Latarjet e avaliar a capacidade dos atletas para voltarem a jogar.

Métodos

Este foi um estudo retrospetivo de uma série de casos, que incluiu 10 jovens atletas de competição depois de terem sido submetidos a cirurgia primária aberta de Latarjet para instabilidade anterior recorrente. Pelo menos uma das seguintes indicações tem de estar presente:

1. Não foram bem sucedidos na reparação artroscópica de Bankart com ou sem remplissage ou
2. Verificou-se uma perda óssea crítica da glenoide superior a 20%

A instabilidade multidirecional, a patologia concomitante da coifa dos rotadores, as doenças do tecido conjuntivo e a epilepsia mal controlada foram critérios de exclusão.

Após a cirurgia, os atletas participaram num protocolo padronizado de reabilitação pós-operatória, composto por três fases principais

1. A fase 1, durante as semanas 0-8, envolveu imobilização com funda durante 4 semanas com o início de pêndulos e fisioterapia formal com amplitude de movimento passivo (PROM) às 2 semanas de pós-operatório. Durante as primeiras 6 semanas, a rotação externa foi limitada a 30◦ no lado.
2. A fase 2, da semana 8 à semana 12, consistiu no início da amplitude de movimento ativa (AROM), com enfoque na estabilização dinâmica e no controlo neuromuscular.
3. A fase 3 durou entre a semana 12 e a semana 24) e centrou-se na normalização da força e do controlo neuromuscular através do fortalecimento progressivo por meio de cargas submáximas nos tecidos.

Quando terminaram estas fases de reabilitação, o cirurgião decidiu quando poderiam participar no teste RTS de instabilidade do ombro.

O teste RTS após a cirurgia aberta de Latarjet envolveu testes de força isométrica, testes de força isocinética, testes de resistência e testes funcionais.

O teste de força isométrica foi realizado para rotação externa e rotação interna usando um dinamómetro manual a 0° e 90° de abdução do ombro. O teste de força isocinética do ER e do IR foi avaliado com um dinamómetro isocinético Biodex.

A resistência do manguito rotador posterior foi avaliada usando uma técnica de repetição até a falha com 5% do peso corporal em 0◦ e 90◦ de abdução com o objetivo de 90% da extremidade não operada (medida em repetições)

Os testes funcionais consistiram no teste de Estabilidade da Extremidade Superior em Cadeia Cinética Fechada (CKCUEST) e no teste de Lançamento de Tiro Sentado Unilateral (USS). O primeiro teste permite ao paciente tocar a mão contralateral a partir de uma posição de prancha com 3 rondas de 15 segundos activos com intervalos de 45 segundos. Este teste mede o número de repetições. A média dos toques por 15 segundos foi calculada em três ensaios. O paciente passa no CKCUEST realizando em média ≥22 repetições em 3 tentativas do teste.

No teste USS, o doente estava sentado com as costas encostadas a uma parede ou a uma caixa. A partir desta posição, este teste requer o lançamento de uma bola medicinal de 2,72 kg o mais longe possível. O objetivo era atingir 90% (se a lesão fosse no lado dominante) ou 80% (se a lesão fosse no lado não dominante) do arremesso do lado contralateral (medido em cm). A média da distância foi calculada em três tentativas, com um período de descanso de 30 segundos entre as tentativas.

A partir daí, a decisão de autorizar o atleta a participar no RTS foi tomada pelo cirurgião:

• Os pacientes que passaram em todas as secções do teste receberam autorização total para voltar a participar plenamente com a equipa técnica e os treinadores desportivos.
• Os doentes que falharam apenas numa secção tiveram um atraso de 4-6 semanas para regressar ao desporto após uma reabilitação orientada para o défice com o fisioterapeuta.
• Os doentes que falharam em várias secções do teste foram submetidos a uma reabilitação formal orientada para o défice durante 4-6 semanas e repetiram o teste antes da aprovação final.

Resultados

10 pacientes preencheram todos os critérios de inclusão e foram submetidos ao teste RTS de instabilidade do ombro após cirurgia aberta de Latarjet com um mínimo de 2 anos de seguimento. Sete dos participantes recrutados foram operados porque tinham uma perda óssea da glenoide ≥20%, enquanto os outros tinham falhado uma estabilização artroscópica prévia.

Com uma média de 5,3 ± 0,33 meses de pós-operatório, foram submetidos ao teste RTS. Três dos dez participantes passaram no teste sem falhar em nenhuma secção, enquanto um participante passou no teste mas falhou numa secção. Os outros 6 participantes falharam em duas ou mais secções do teste RTS após a cirurgia aberta de Latarjet e, como consequência, foram novamente convidados para a reabilitação fisioterapêutica baseada no défice durante, pelo menos, 4-6 semanas. Estes 6 participantes também foram obrigados a repetir o teste RTS antes da autorização total. Depois de uma média de 2,5 ± 1,9 meses após o teste inicial, quatro desses seis participantes foram testados novamente e passaram no teste RTS após a cirurgia aberta de Latarjet, enquanto dois pacientes não retornaram para repetir o teste.

No seguimento final, com uma média de 3,6 anos, nove dos dez participantes voltaram a jogar, enquanto um apresentava subluxações recorrentes. Os autores indicaram que o doente com instabilidade recorrente era um jogador de futebol americano que não lançava e que falhou em três secções do teste RTS inicial (força isométrica, força isocinética, resistência), mas não voltou para repetir o teste. O doente que não voltou a jogar era um quarterback de futebol americano que também falhou em várias secções (força isocinética, força isométrica) do teste RTS inicial, mas acabou por passar na repetição do teste.

Perguntas e reflexões

Com base nos resultados do presente estudo, podes concluir que uma decisão baseada no tempo para a autorização do atleta para o RTS está desactualizada. Se os autores tivessem mantido os critérios baseados no tempo, os atletas teriam regressado aos 4-5 meses, apesar de apenas 4 terem passado todos os critérios de teste aos 5,3 meses.

A tabela abaixo mostra que, para a maioria dos indivíduos, o teste de força isocinética a 60° e 180° por segundo foi o mais difícil para o grupo, com apenas 40% a atingir os objectivos de rotação externa e rotação interna em ambas as velocidades angulares.

Além disso, os testes de força isométrica mostraram que 70% atingiram a força de rotação interna necessária, mas apenas 50% atingiram os seus objectivos de força de rotação externa. Os testes funcionais revelaram que 9 em cada 10 participantes passaram em ambos os testes. Entre os 8 doentes que acabaram por passar no teste RTS inicial ou repetido (uma vez que 2 não regressaram para repetir o teste), o tempo médio até à autorização total para regressar ao desporto foi de 6,4 ± 1,8 meses.

Estes resultados indicam que não podemos confiar apenas nos testes funcionais para basear a nossa decisão de autorização para o RTS, uma vez que quase todos os participantes passaram nesta secção, apesar de ainda terem défices importantes. Isto indica que um atleta pode parecer pronto, mas provavelmente pode compensar os seus défices. O presente estudo deixou claro que os testes RTS de instabilidade do ombro devem consistir em muito mais do que apenas medir a função do atleta.

Fala-me de nerds

Hurley et al., em 2019, encontraram uma vasta gama de critérios de regresso ao jogo. A autorização com base no tempo foi o método mais utilizado para determinar a prontidão para a RTS em dois terços dos estudos, seguido da tomografia computadorizada (25% dos estudos) e do exame físico (11,1%).

• O momento mais frequentemente escolhido para a liberação para o RTS (35,4% dos estudos) entre os estudos de liberação baseados no tempo para o retorno ao jogo foi de três meses, enquanto a média de retorno ao jogo ocorreu 5,8 meses após a cirurgia.
• Os resultados do presente estudo, no entanto, mostram que a eliminação baseada no tempo, entre 3 e 6 meses de pós-operatório, pode não ser a melhor opção, uma vez que a maioria dos doentes continua a demonstrar algum nível de força, resistência ou défice funcional durante este período.

Com isto em mente, este estudo fornece uma visão interessante sobre os requisitos para o regresso dos atletas ao desporto, no entanto, o objetivo principal do estudo não era determinar o momento certo para o RTS. Em vez disso, analisa retrospetivamente a influência da aprovação dos critérios RTS.

Descobriram que aqueles que passaram no teste RTS após a cirurgia aberta de Latarjet tiveram sucesso no regresso ao desporto. Não registaram episódios recorrentes de instabilidade do ombro no seguimento de 3,6 anos. Deste modo, podemos utilizar este protocolo de testes para examinar atletas submetidos a este tipo de cirurgia ao ombro e basear-nos nos resultados objectivos para determinar quando o podemos autorizar a RTS. No entanto, devemos ter em conta que o objetivo deste estudo não era definir prospectivamente quem estava preparado para a prática desportiva, e o pequeno número de participantes não nos permite tirar conclusões definitivas. No entanto, os resultados deste estudo podem guiar-te para fazeres recomendações individualizadas de RTS e evitares tomar decisões baseadas no tempo. Especialmente devido à falta de literatura que oriente este tópico, este estudo constitui um ponto de partida para este subconjunto de doentes.

Dois atletas não voltaram para o segundo teste RTS depois de falharem no primeiro teste. Não conhecemos as razões pelas quais os atletas não regressaram para o segundo teste RTS. Foi por causa do teu ombro ou não teve nada a ver com isso? Os autores não especificaram isso.

Idealmente, os resultados deste estudo devem ser comparados com os resultados da RTS após a passagem da RTS para a RTS com base no tempo. Brzoska et al. em 2023 observaram que, quando a prontidão para a RTS foi determinada com base na união radiográfica do procedimento Latarjet, 8,7% dos participantes apresentaram instabilidade recorrente. Neste estudo, apenas 1% de instabilidade recorrente foi relatada, fazendo com que a liberação do atleta baseada em critérios para RTS pareça favorável.

Mensagens para levar para casa

A utilização de um protocolo de teste como o utilizado neste estudo conduz a excelentes resultados relativamente à segurança da RTS após a cirurgia aberta de Latarjet. Mostrou que, entre os que passaram no teste inicial, a RTS era possível e segura, uma vez que estes atletas não relataram instabilidade repetida do ombro num seguimento médio de 3,6 anos. Aqueles que falharam no teste inicial foram submetidos a fisioterapia orientada para o défice durante mais 4 a 6 semanas. Depois de repetidos os testes, foram autorizados a entrar no RTS. Apenas 1 participante teve instabilidade recorrente do ombro, mas este atleta nunca voltou para repetir o teste depois de falhar o teste inicial. Os conhecimentos que este estudo nos fornece podem guiar-te na prescrição de tratamento físico e na adaptação da autorização para RTS com base nos resultados do exame.

Referência

Reddy RP, Como M, Charles S, Herman ZJ, Nazzal EM, Como CJ, Singh-Varma A, Fails A, Popchak A, Lin A. Os testes de regresso ao desporto baseados em critérios após Latarjet aberto revelam défices residuais e podem ser utilizados para a aptidão desportiva com excelentes resultados num seguimento médio de 3,6 anos: Uma pequena série de casos de atletas de competição. Fisioterapia Desportiva. 2024 Jan;65:23-29. doi: 10.1016/j.ptsp.2023.11.002. Epub 2023 Nov 19. PMID: 37995416.