Introdução

As parturientes enfrentam uma série de obstáculos durante o parto, mas a intensidade do desconforto associado às contracções do trabalho de parto é certamente um dos mais difíceis. A gravidade do desconforto tende a aumentar à medida que o trabalho de parto avança, causando cansaço e ansiedade materna, o que pode prejudicar a qualidade das contracções uterinas. Para controlar a dor durante o parto, a OMS recomenda a utilização de métodos não farmacológicos. Uma dessas opções é a utilização de uma bola suíça para ajudar a abrir a pélvis. Os movimentos pélvicos activos numa bola suíça podem ajudar as parturientes, acelerando a progressão do trabalho de parto. A pélvis adapta-se constantemente durante o parto em resultado da posição e descida do feto. Os movimentos pélvicos activos, como a anteversão, a retroversão, a nutação e a contra-nutação, podem ajudar a alargar os diâmetros pélvicos superior e inferior e a abrir a pélvis no início do trabalho de parto até o feto atingir o períneo. Estes exercícios e alterações biomecânicas são fundamentais para conseguir um parto rápido e confortável. Como resultado, os movimentos pélvicos dinâmicos numa bola suíça têm o potencial de ajudar o trabalho de parto e melhorar a saúde da mãe e do recém-nascido. Assim, este estudo pretendeu investigar os movimentos pélvicos activos durante o trabalho de parto, utilizando uma bola suíça, e a sua utilidade nos resultados maternos e neonatais.

Métodos

Este ensaio clínico randomizado pragmático incluiu mulheres grávidas que estavam na fase ativa da primeira fase do trabalho de parto, o que significa que tinham começado a dar à luz. As mulheres também tinham de ter uma gravidez de baixo risco e a termo, o que significava que não tinham problemas médicos graves ou trabalho de parto prematuro. Além disso, o estudo apenas incluiu mulheres que carregavam um único feto em apresentação cefálica, o que significa que a cabeça do bebé sai primeiro durante o parto.

As mulheres incluídas foram distribuídas aleatoriamente pelo grupo de intervenção ou pelo grupo de controlo. O grupo de intervenção utilizou a bola suíça e foi encorajado a utilizá-la tanto quanto possível, seguindo um protocolo. Os participantes do grupo de controlo receberam os cuidados habituais. Também podiam utilizar a bola suíça, mas não eram instruídos a fazer exercícios específicos nem incentivados a fazê-lo.

Os movimentos pélvicos activos durante o trabalho de parto foram realizados com uma bola suíça. A intervenção neste estudo envolve a utilização da bola para efetuar exercícios de biomecânica pélvica. As grávidas do grupo experimental foram encorajadas a fazer estes exercícios com a bola suíça adaptados e baseados na análise da evolução do estado de parto de cada mulher, independentemente da dilatação cervical.

Os exercícios foram adaptados à posição do bebé nos planos do canal de parto.

A cabeça do bebé atinge a entrada pélvica

Estação do feto

Quando a cabeça do bebé estava na entrada pélvica, foram realizados os seguintes exercícios:

• As mulheres sentavam-se na bola sobre o ísquio e inclinavam-se para a frente com as ancas fletidas a mais de 90°. Nesta posição, foram encorajados a realizar os seguintes exercícios, todos com as ancas em abdução e rotação externa:
• retroversão,
• inclinação pélvica ativa,
• e rotações circulares da anca (partindo de uma bacia neutra e realizando uma retroversão pélvica)

Estes exercícios favorecem a abertura das articulações sacro-ilíacas, aumentam a abertura da entrada pélvica, facilitam o movimento de contra-nutação do sacro e favorecem a progressão do feto para baixo.

Posição do feto

Se o feto estivesse na posição occipital posterior direita ou esquerda, ou na posição occipital transversal direita ou esquerda (ver imagem abaixo), as seguintes posições eram mantidas para anular a gravidade:

• De quatro, encostado ou apoiado na bola suíça com as pernas assimetricamente abertas
• Ancas em abdução e rotação externa

Estes exercícios ajudam a rotação do feto, favorecem a abertura das articulações sacro-ilíacas e aumentam a abertura da entrada pélvica, facilitando o movimento de contra-nutação do sacro.

Afastamento/dilatação do colo do útero

Os exercícios efectuados para promover a efusão do colo do útero (ver imagem abaixo) incluíam

• Retroversões
• Rotações circulares da anca com movimentos activos de 180° na direção da retroversão pélvica
• Para promover a dilatação do colo do útero direito e esquerdo, foram encorajados movimentos da anca de um lado para o outro, com as ancas em abdução e rotação externa

Vontade de empurrar precoce

No caso de a parturiente ter uma vontade precoce de fazer força - ou seja, a vontade de fazer força para baixo quando o bebé ainda estava numa posição mais elevada e antes de atingir os 8-10 cm de dilatação - foi encorajada a fazer os seguintes exercícios para anular a gravidade:

• de quatro, encostado à bola, com as ancas em abdução e rotação externa.

Esta posição reduz a pressão do peso do feto, reduzindo a necessidade de fazer força mais cedo.

A cabeça do bebé atinge a saída pélvica

Estação do feto

As mulheres sentaram-se na bola, sobre o ísquio, inclinadas para a frente e com um ângulo anca-joelho > 90°.

Foram encorajados a atuar:

• Exercícios de anteversão,
• Inclinação e
• Rotações circulares da anca (começando na bacia neutra e realizando a anteversão pélvica) com as ancas em abdução e rotação interna.

Estes exercícios favorecem a descida do feto e a abertura do ísquio no movimento de nutação do sacro.

É de salientar que o movimento de saltar suavemente sobre a bola não foi incluído na intervenção. Os investigadores levantaram a hipótese de que a realização deste exercício colocaria mais tensão nos tecidos moles da região pélvica, contribuindo potencialmente para o inchaço. Isto acontece porque a cabeça do bebé já está a atravessar os músculos do pavimento pélvico.

Posição do feto

Se o feto estivesse na posição occipital posterior direita ou esquerda, ou na posição occipital transversal direita ou esquerda (ver imagem abaixo), as seguintes posições eram mantidas para anular a gravidade:

• De quatro, apoiado na bola e/ou apoiado na bola em posição de pé, inclinado para a frente a partir do tronco, com os membros inferiores assimetricamente afastados.
• Ancas em abdução e rotação externa. Estes exercícios ajudam o feto a rodar e as articulações isquiáticas a abrir, facilitando o movimento de nutação sacral e aumentando o diâmetro da bacia.

Afastamento/dilatação do colo do útero

Para melhorar o apagamento no colo do útero anterior e posterior, são recomendados os seguintes movimentos:

• Anteversão
• Rotação circular da anca (começando com uma pélvis neutra)

Para melhorar o derrame no colo do útero direito e esquerdo, são recomendados os seguintes movimentos:

• Movimentos da anca de um lado para o outro com as ancas em abdução e rotação interna

O grupo de controlo recebeu apenas cuidados de rotina, que incluíam a monitorização dos sinais e sintomas da progressão do trabalho de parto e o tratamento não farmacológico da dor. Estas mulheres foram autorizadas a utilizar a bola suíça, mas não receberam quaisquer instruções especiais. Além disso, também eram capazes de se levantar, andar e tomar duches quentes.

Em ambos os grupos, tentou-se manter o ambiente o mais natural possível, daí a escolha de um ensaio pragmático. Em caso algum o participante do grupo de intervenção foi obrigado a fazer um determinado exercício, nem o participante do grupo de controlo foi proibido de fazer alguns movimentos na bola suíça.

As medidas de resultado foram:

• A duração da primeira fase do trabalho de parto, a partir da admissão hospitalar e com pelo menos 5cm de dilatação até atingir 10cm de dilatação. Este foi o resultado primário
• A intensidade da dor, VAS 0-10, foi medida antes da intervenção e aos 30, 60 e 90 minutos
• Satisfação materna, de 0 a 10, sendo que 0 reflecte o grau de satisfação mais baixo
• O Maternal Perception of Childbirth Fatigue Questionnaire (Questionário sobre a perceção materna da fadiga no parto), com 15 itens, em que as pontuações de 15-50 foram classificadas como fadiga baixa e 51-75 pontos como fadiga alta. O MCID é de 7 pontos.
• A ansiedade materna foi medida utilizando o Inventário de Ansiedade Traço-Estado de 18 itens, com pontuações que variam entre 18 e 72 e pontuações mais elevadas que representam mais ansiedade. O MCID é de 5 pontos.
• Foi registada a pontuação de Apgar ao 5º minuto, que descreve o estado do recém-nascido

Resultados

Duzentas mulheres foram incluídas e distribuídas aleatoriamente pelos grupos de intervenção ou de controlo. No início do estudo, as mulheres tinham características semelhantes.

Ao analisar o resultado primário, a primeira fase do trabalho de parto teve uma duração de 392 minutos no grupo de intervenção e 571 no grupo de controlo. Isto significa que a duração no grupo de intervenção foi reduzida em 179 minutos.

Considerando os resultados secundários:

• A intervenção experimental encurtou a segunda fase do trabalho de parto em 19 minutos (IC 95% 13 a 25).
• A intervenção experimental reduziu a intensidade da dor em 2,7 pontos (IC 95% 2,3 a 3,0) após 30 minutos, 2,1 pontos (IC 95% 1,8 a 2,4) aos 60 minutos e 2,0 pontos (IC 95% 1,6 a 2,3) aos 90 minutos.

• A intervenção experimental reduziu a fadiga materna em 18 pontos (IC 95%: 16 a 21) numa escala de 15 a 75. Este resultado médio e o seu intervalo de confiança de 95% superaram o efeito útil mais pequeno de 7 pontos. A intervenção experimental reduziu a ansiedade materna em 9 pontos (IC 95%: 8 a 11) numa escala de 18 a 72 (Quadro 4). Este resultado médio e o seu intervalo de confiança de 95% superaram o efeito útil mais pequeno de 5 pontos.
• A intervenção experimental reduziu a probabilidade de ter uma cesariana em 14% (ARR 0,14, intervalo de confiança de 95% 0,03 a 0,25; NNT 7, intervalo de confiança de 95% 4 a 32).

• Os dois grupos eram idênticos em termos de necessidade de um parto instrumental, episiotomia, uso de analgesia epidural e edema cervical. O número de suturas utilizadas em cada grupo foi comparável. O efeito previsto da utilização de ocitocina era incerto.
• O grupo experimental teve a mesma probabilidade ou uma probabilidade inferior de lacerações perineais e de necessidade de suturas que o grupo de controlo. No entanto, o grupo de investigação registou uma diminuição de 11% na incidência de edema vulvar (ARR 0,11, IC 95% 0,03 a 0,19; NNT 99, IC 95% 5 a 31).
• Em termos de satisfação das mulheres e das pessoas de apoio, os dois grupos obtiveram pontuações bastante semelhantes. A satisfação do grupo de intervenção foi de 9,7 em 10 (DP 0,6).
• Os dois grupos foram semelhantes no que respeita aos parâmetros neonatais

Perguntas e reflexões

Duas revisões Cochrane efectuadas por Lawrence et al., 2013, e Gupta et al., 2017, concluíram que a utilização de posições à escolha da mãe pode acelerar a duração do parto em mais de uma hora. Este facto foi confirmado pelo presente estudo e a diminuição da duração neste estudo específico excedeu mesmo este valor. No estudo Cochrane, foi permitida a liberdade de movimentos e encorajou-se a marcha. Neste ensaio, o primeiro era verdadeiro, mas as mulheres foram também encorajadas a fazer exercícios específicos adaptados à fase do parto em que se encontravam e de acordo com o posicionamento do bebé.

Foram excluídas as mulheres que estavam programadas para uma cesariana planeada, ou que estavam a receber analgesia epidural ou ocitocina. Em caso de dificuldade em manter-se ereto ou de mortalidade fetal, as mulheres também foram excluídas deste RCT.

O mecanismo de ação proposto para a aceleração do parto reside, segundo os autores, nos movimentos que ajudam o sacro a nutar e a contra-nutar para abrir a pélvis e alargar o seu diâmetro, de modo a que o bebé possa descer e rodar mais facilmente. Com as ancas em rotação externa, especula-se que os neurofilamentos nas articulações sacroilíacas se soltam, resultando no alívio da dor. No entanto, a fonte referenciada foi um ensaio clínico randomizado que examinou o efeito da terapia de calor sacro-perineal na dor, e este estudo não mencionou nada sobre o mecanismo de ação proposto.

Tratando-se de um ensaio pragmático, as mulheres foram encorajadas a fazer os exercícios na bola suíça, mas não foram obrigadas. Infelizmente, não temos ideia de quantas mulheres adoptaram outras estratégias/comportamentos para além dos especificados no grupo de intervenção e em que consistiram.

Fala-me de nerds

As alterações nos resultados secundários (fadiga e ansiedade) excederam o MCID e são, portanto, clinicamente relevantes. O mesmo aconteceu com os resultados relativos à dor, que foram 2,7 a 2 pontos inferiores aos do grupo de controlo na mesma altura. O facto de alguém com experiência ter acompanhado as mulheres durante os momentos stressantes e dolorosos terá provavelmente tido efeitos positivos nestes dois resultados.

A satisfação foi avaliada nas 24 horas após o parto. É muito provável que este facto seja influenciado pela felicidade e que seja provavelmente influenciado pelos sentimentos extremos de felicidade após o nascimento, dando assim um viés no sentido positivo.

Na avaliação de um ensaio clínico, um dos critérios é verificar se o grupo de intervenção e o grupo de controlo foram tratados de forma igual, com exceção dos procedimentos do grupo de intervenção. Por exemplo, seria necessário efetuar as mesmas medições ao mesmo tempo. Neste estudo, o grupo de controlo estava em desvantagem, uma vez que não tinha um fisioterapeuta profissional a acompanhá-lo durante o trabalho de parto. Mesmo que não tivessem recebido qualquer intervenção, a sua presença no grupo de intervenção em comparação com a sua ausência no grupo de controlo poderia ter feito a diferença. No entanto, os autores asseguraram que os cuidados no grupo de controlo foram prestados de acordo com as recomendações da Organização Mundial de Saúde.

A adesão foi de 100%, o que é muito bom, mas não surpreendente, uma vez que estas mulheres foram seguidas durante o parto apenas uma vez. Para além de fazerem os exercícios recomendados, não lhes foi pedido muito. Os investigadores conseguiram atingir a dimensão da amostra-alvo e manter esta amostra durante todo o estudo, uma vez que não se registaram perdas no seguimento.

Mensagens para levar para casa

Este estudo investigou os movimentos pélvicos activos durante o trabalho de parto com a utilização de uma bola suíça e examinou a duração da primeira fase do trabalho de parto. Verificou-se que, em comparação com o grupo de controlo, a duração da primeira fase do trabalho de parto foi reduzida em 179 minutos. Esta é uma grande diferença e é consistente com uma revisão da Cochrane de 2013. O intervalo de confiança é relativamente estreito e o limite inferior não excede o valor nulo, pelo que é provável que o efeito seja verdadeiro e importante.

Referência

Delgado A, Amorim MM, Oliveira ADAP, Souza Amorim KC, Selva MW, Silva YE, Lemos A, Katz L. Movimentos pélvicos activos sobre uma bola suíça reduziram a duração do trabalho de parto, a dor, a fadiga e a ansiedade em parturientes: um ensaio aleatório. J Physiother. 2023 Nov 29:S1836-9553(23)00121-2. doi: 10.1016/j.jphys.2023.11.001. Epub ahead of print. PMID: 38036399. 

Referências adicionais

Lawrence, A., Lewis, L., Hofmeyr, G. J., & Styles, C. (2013). Posições e mobilidade materna durante a primeira fase do trabalho de parto. Base de dados Cochrane de revisões sistemáticas. 

Gupta, J., Sood, A., Hofmeyr, G. J., & Vogel, J. P. (2017). Posição na segunda fase do trabalho de parto para mulheres sem anestesia epidural. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017(5). 

Taavoni S, Abdolahian S, Haghani H. Efeito da terapia de calor sacro-perineal na dor da fase ativa do trabalho de parto e na satisfação do cliente: um estudo de ensaio aleatório e controlado. Pain Med. 2013 Sep;14(9):1301-6. doi: 10.1111/pme.12161. Epub 2013 Jun 7. PMID: 23746110.