Introdução

A tendinopatia de Aquiles é uma doença caracterizada por um período prolongado de sintomas que podem afetar a qualidade de vida de uma pessoa e a sua capacidade de participar em desportos ou actividades físicas. Apesar de a reabilitação baseada no exercício ser a opção de eleição, muitas pessoas continuam a ter sintomas quando interrompem a reabilitação. Nesta perspetiva, pensa-se muitas vezes em realizar uma terapia de exercícios combinada com educação sobre a dor, para que o indivíduo aprenda sobre a sua condição. O modelo biopsicossocial está amplamente incorporado na reabilitação e na investigação, mas é frequentemente acusado de esquecer a parte "bio". Neste estudo, os autores tentaram comparar a educação para a dor fornecida através de uma explicação biopsicossocial com a educação pato-anatómica, mais orientada para a biomedicina, nos resultados da dor e da função.

Métodos

Este estudo procurou saber se é importante a forma como se explica a tendinopatia de Aquiles a um doente. Por conseguinte, compararam participantes com tendinopatia crónica do tendão de Aquiles que participaram num programa de exercícios e que foram aleatoriamente distribuídos para receber uma explicação biopsicossocial ou biomédica da dor. O objetivo primário era comparar a diferença na dor e nos resultados funcionais às 8 semanas.

Tanto as pessoas com tendinopatia de Aquiles de inserção como as de proporção média podiam ser incluídas quando o tendão de Aquiles era a localização primária da dor. Os sintomas tinham de ser provocados por actividades de suporte de peso e aumentar para pelo menos 3/10 ao caminhar, fazer elevações do calcanhar ou saltar.

Os participantes foram inscritos num programa de exercício durante 7 semanas, no qual receberam 6 a 7 sessões supervisionadas de 30 minutos. A primeira sessão teve uma duração de 45 minutos. As pessoas com dor agravada durante a dorsiflexão do tornozelo foram submetidas a elevações adicionais do calcanhar. Durante o segundo período, entre 9 e 12 semanas, os participantes foram instruídos a efetuar exercícios em casa.

A única diferença entre os grupos foi o conteúdo do programa educativo. A explicação biopsicossocial baseava-se em conteúdos seleccionados, mas enfatizava uma perspetiva biopsicossocial sobre a neurofisiologia da dor. Além disso, abordou o impacto da catastrofização da dor e da cinesiofobia. Promove a atividade física para melhorar a dor e criar efeitos duradouros. Os participantes que receberam a explicação biomédica da tendinopatia de Aquiles aprenderam sobre a fisiopatologia da doença e as fontes biomédicas da dor. Além disso, tiveram de aplicar os conhecimentos durante a participação no programa de carga do tendão. À semelhança do outro grupo, o programa promoveu a participação no exercício físico como forma de melhorar a saúde física geral.

Em que consiste o programa de exercícios? Para ambos os grupos, foi realizado o mesmo programa. Na fase 1, a ênfase do programa foi colocada nos exercícios isométricos. As fases 2 e 3 centraram-se na elevação do calcanhar e na função de mola do tendão de Aquiles, respetivamente. As progressões foram efectuadas com base no tempo e em critérios pré-determinados em função dos sintomas e da capacidade de realizar os exercícios, tal como descrito a seguir.

Uma vez que tanto os participantes com tendinopatia de Aquiles de inserção como os de proporção média foram incluídos no ensaio clínico randomizado, as elevações do calcanhar foram padronizadas para serem efectuadas em terreno plano sem uma fase de declínio. Os participantes foram encorajados a praticar exercício físico recreativo e a aumentá-lo gradualmente com o passar das semanas. Para tal, foram introduzidas modificações para minimizar o agravamento da dor durante a participação em actividades recreativas. Exemplos de modificações foram a elevação do calcanhar, a redução do comprimento da passada e a alteração da duração da atividade.

As medidas de resultado foram obtidas na linha de base e no ponto final primário de 8 semanas. Foi efectuado um acompanhamento às 12 semanas. Foi avaliado um total de 5 domínios:

1. Dor: dor evocada pelo movimento durante a elevação do calcanhar medida com a NPRS imediatamente após o movimento. Neste caso, a diferença mínima clinicamente importante é de 2 pontos.
2. Função auto-relatada: Ferramenta do Sistema de Informação de Medição de Resultados Reportados pelo Paciente (PROMIS). Esta ferramenta tem uma diferença clinicamente importante mínima de 7,6-8,4 pontos.
3. Factores psicossociais: medidos com a Escala de Cinesiofobia de Tampa (TSK-17). Uma pontuação superior a 37 indica um medo elevado do movimento e a diferença mínima clinicamente importante é de 5,5 pontos.
4. Função baseada no desempenho: As tarefas funcionais baseadas no desempenho foram completadas pela seguinte ordem: andar a um ritmo auto-selecionado, andar a um ritmo rápido padronizado (Froude 471), elevações do calcanhar e saltos. Estes movimentos foram avaliados quanto à sua boa execução através da análise de movimentos 3D.
5. Processamento nociceptivo do sistema nervoso central: Foi realizado um protocolo de testes sensoriais utilizando um algómetro de pressão para determinar o limiar de dor por pressão.

Resultados

Sessenta e seis participantes com tendinopatia de Aquiles crónica foram incluídos neste ensaio clínico randomizado. Os participantes sofreram de tendinopatia de Aquiles durante uma média de 14 a 18 meses nos grupos de educação biopsicossocial e de educação biomédica, respetivamente. Em ambos os grupos, um número ligeiramente superior de pessoas foi afetado pela tendinopatia de inserção do Aquiles. Em média, tinham procurado cuidados junto de 2 prestadores de cuidados, a maioria dos quais eram fisioterapeutas. Em média, experimentaram 5 tratamentos. Mais de 60% dos inquiridos experimentaram anteriormente o reforço. Parece ser uma população bastante resistente à terapia.

Os grupos estavam bem equilibrados na linha de base, exceto no que diz respeito ao trabalho de elevação do calcanhar e à altura do salto. O trabalho de elevação do calcanhar foi quantificado como a soma da variação da altura do tornozelo vezes o peso corporal para o número máximo de elevações do calcanhar (n) que foram capazes de completar. No grupo que recebeu educação biopsicossocial, a média foi de 619 Nm, mas no grupo que recebeu educação biomédica, a média foi de 834 Nm. A altura do salto na linha de base era cerca de 4 centímetros inferior no grupo que recebeu educação biomédica.

Às oito semanas, a educação biopsicossocial sobre a ciência da dor não foi mais eficaz do que a educação orientada para a biomedicina. Em ambos os grupos, foram observadas melhorias semelhantes na dor provocada pelo movimento, sem superioridade de um sobre o outro. Em média, foi observada uma redução de 3 pontos desde a linha de base até à semana 8.

A função, medida com o PROMIS Physical Function, não aumentou ao longo do tempo.

Ambos os grupos conseguiram melhorar o seu número máximo de elevações do calcanhar ao longo do tempo, mais uma vez sem que um grupo fosse superior ao outro.

O nível relatado de cinesiofobia diminuiu ao longo do estudo em ambos os grupos e esta melhoria manteve-se às 12 semanas. Não foram observadas melhorias na modulação da dor condicionada medida com o PPT.

Perguntas e reflexões

• O que é que foi feito quando a dor aumentou? Os exercícios da fase em que o paciente se encontrava foram reduzidos ou substituídos por exercícios da fase anterior. Por exemplo, se os sintomas de um participante aumentassem durante a fase de elevação do calcanhar, o participante era instruído a reduzir a altura do movimento de elevação do calcanhar, a diminuir o número de repetições e/ou a substituir as elevações do calcanhar por isometria até que o agravamento dos sintomas desaparecesse.
• O PROMIS Physical Function não melhorou significativamente, enquanto o VISA-A melhorou. Não houve diferença entre os participantes que tinham tendinopatia de Aquiles de inserção e os que tinham tendinopatia de Aquiles de média proporção. Embora ambos os instrumentos avaliem a função física, existem algumas diferenças entre eles. O instrumento PROMIS Physical Function é uma medida mais geral que pode ser utilizada em várias condições de saúde e populações, enquanto o questionário VISA-A é específico para a tendinopatia de Aquiles.
  • A ferramenta PROMIS utiliza testes adaptativos por computador, o que permite uma avaliação eficiente e precisa da função física, enquanto o questionário VISA-A é constituído por um conjunto de itens fixos.
  • Os autores afirmaram que isto se devia potencialmente a um efeito de teto na ferramenta PROMIS.
• Que factores determinaram a melhoria nesta população? Foi efectuada uma análise de regressão linear multivariada que revelou que uma maior dor evocada pelo movimento na linha de base e um maior aumento da auto-eficácia PROMIS estavam associados a uma maior redução da dor evocada pelo movimento. Por cada aumento de 10 pontos na auto-eficácia, houve uma redução de 0,6 pontos na dor provocada pelo movimento. Este modelo explicou cerca de 60% da variação da melhoria da dor provocada pelo movimento. O modelo 2, tal como descrito a seguir, analisou a alteração do VISA-A, mas como este não era um resultado primário, diria que não é oportuno considerá-lo.

• Talvez nem toda a gente precise de uma educação científica dolorosa. Não se trata de uma abordagem de tratamento único para todos. Embora eu seja o primeiro a explicar as coisas aos meus doentes quando eles pedem uma explicação, não estou sempre a ensinar-lhes a neurofisiologia da dor. Por vezes, dá-se mais atenção à parte biográfica da explicação. Noutros casos, os aspectos psicológicos ou sociais são mais importantes. A realização de estudos pragmáticos pode ser uma luz importante sobre esta questão.
• Numa recente revisão sistemática e meta-análise, Siddall et al., 2022 encontraram maiores reduções na dor e na incapacidade quando a educação para a dor foi combinada com o exercício. Porque é que este estudo apresenta outros resultados? Ao ler o artigo de Siddall, pode ver-se que incluíram uma população diferente da que tem tendinopatia de Aquiles. Falam de "dor musculoesquelética crónica", mas quando se aprofunda o estudo, verifica-se que apenas incluíram populações com dores no pescoço, nas costas e na coluna.
• O que podemos fazer enquanto profissionais de fisioterapia quando sabemos que o nosso doente já procurou aconselhamento e tratamento junto de outro fisioterapeuta? De um modo geral, eu diria: tentem examinar como foi a reabilitação anterior, em termos do que foi feito, durante quanto tempo e como. Reúna o máximo de informações para tentar encontrar o "elo perdido" nessa reabilitação anterior. Muitas vezes oiço dizer que fizeram 18 sessões de fisioterapia em 6 semanas. Uma vez que se sabe que a tendinopatia de Aquiles não se resolve rapidamente, distribuir estas sessões ao longo de meses e ensinar o seu doente a autogerir-se entre as sessões parece muito mais útil. A fisioterapia está a deixar de tratar os doentes para os orientar e capacitar.
• A educação biomédica foi considerada um tratamento placebo. Duvido que se trate de um verdadeiro placebo, uma vez que o doente fica a saber mais sobre a doença e recebe uma explicação sobre o que pode estar a causar a dor. O âmbito é diferente do ponto de vista biopsicossocial, mas contém informações importantes sobre a própria patologia.

Fala-me de nerds

• É possível que tenha ocorrido um efeito de transferência? O documento não forneceu informações sobre a ocorrência ou não de um potencial efeito de transferência entre grupos. O que eles verificaram foi a cegueira, o que foi bom, uma vez que mais de 50% dos participantes em ambos os grupos acreditaram que tinham recebido o programa de educação que a equipa do estudo considerava mais eficaz.
• Para criar consistência no programa, os exercícios de elevação do calcanhar não foram efectuados em declive, mas sim ao nível do chão. Isto foi feito para evitar a dor e a irritação em pessoas com tendinopatia de inserção do tendão de Aquiles. Uma subdivisão entre a tendinopatia de Aquiles de inserção e de média proporção poderia ter sido mais adequada.

Mensagens para levar para casa

Este estudo investigou o efeito da educação para a dor fornecida através de uma explicação biopsicossocial versus uma educação fisioanatómica nos resultados da dor e da função. A educação sobre a dor foi integrada num programa de exercícios. A partir dos resultados, parece que não importa a forma como se explica a tendinopatia de Aquiles ao doente. Às oito semanas, nem a educação centrada na biomedicina nem a educação na ciência biopsicossocial da dor foram mais benéficas. Foram observadas reduções semelhantes na dor provocada pelo movimento em ambos os grupos, sem qualquer favorecimento claro de um grupo em relação ao outro. Entre a linha de base e a semana 8, registou-se um declínio médio de 3 pontos.

Referência

Chimenti RL, Post AA, Rio EK, Moseley GL, Dao M, Mosby H, Hall M, de Cesar Netto C, Wilken JM, Danielson J, Bayman EO, Sluka KA. Os efeitos da educação científica sobre a dor e do exercício físico na dor e na função na tendinopatia de Aquiles crónica: um ensaio aleatório, cego, controlado por placebo e explicativo. Dor. 2023 Jan 1;164(1):e47-e65. doi: 10.1097/j.pain.0000000000002720. Epub 2022 Jun 17. PMID: 36095045; PMCID: PMC10016230.

Referência adicional

Hancock MJ, Maher CG, Laslett M, Hay E, Koes B. Discussion paper: what happened to the 'bio' in the bio-psycho-social model of low back pain? Eur Spine J. 2011 Dec;20(12):2105-10. doi: 10.1007/s00586-011-1886-3. Epub 2011 Jun 25. PMID: 21706216; PMCID: PMC3229745.