Introdução

Há algum tempo atrás, analisámos o RCT de Behnam Liaghat et al. de 2022 que comparou exercícios de fortalecimento de alta carga versus baixa carga em ombros hipermóveis. Neste ensaio, o grupo que efectuou exercícios de carga elevada melhorou mais do que o outro grupo, mas esta diferença não atingiu a diferença mínima clinicamente importante no resultado primário quando analisado por intenção de tratar. Os autores constataram, no entanto, que os participantes que seguiram o protocolo atingiram a diferença mínima importante de 250 pontos no questionário WOSI. A hipermobilidade do ombro está associada a relatos mais frequentes de incapacidade no ombro, dor e redução da qualidade de vida. Isto torna possível que outros factores, para além da adesão, estejam a desempenhar um papel na eficácia do tratamento. Dados recentes indicam que os factores psicológicos foram associados de forma consistente aos resultados do tratamento baseado no exercício, mas a fundamentação até agora continua a centrar-se mais nas explicações biológicas. Neste artigo de seguimento, o objetivo foi avaliar a associação entre várias exposições psicológicas e resultados na hipermobilidade do ombro. Por conseguinte, os autores efectuaram uma análise secundária para revelar quais as características psicológicas de base que estavam associadas a um melhor resultado após 16 semanas de realização dos exercícios.

Métodos

Neste ensaio, um programa de fortalecimento de baixa carga foi comparado com um programa de fortalecimento de alta carga para a funcionalidade auto-relatada em pacientes com perturbação do espetro da hipermobilidade (HSD). Vejamos a nossa análise do estudo de Liaghat para ficarmos a saber mais sobre os participantes no estudo.

Em resumo, o grupo de carga elevada recebeu 5 exercícios para realizar 2x/w sob supervisão e 1x/w em casa. Os exercícios foram efectuados com halteres até 15 kg, com cargas ajustadas individualmente. Os exercícios nas primeiras 3 semanas foram efectuados com uma carga crescente de 50% a 70%, até 90% de 10RM. Posteriormente, a partir das semanas 4-9 as cargas foram aumentadas para 10RM, e nas semanas 10-15 foram efectuadas séries com cargas de 8RM.

O grupo de reforço de baixa carga efectuou auto-treino. No estudo, os exercícios foram apresentados aos doentes e estes foram supervisionados nas semanas 5 e 11, altura em que foram efectuados novos exercícios. O seu programa incluía nove exercícios para os ombros: correção da postura, abdução do ombro, rotação interna e externa do ombro com 90° de flexão na articulação do cotovelo contra uma parede e sustentação do peso dos ombros em pé contra uma mesa, abdução do ombro, rotação interna e externa do ombro com 90° de flexão na articulação do cotovelo e ajoelhamento em quatro pontos com elevação de um braço.

Para os critérios de inclusão, sugiro que consulte a nossa revisão anterior. Na linha de base, foram obtidas as seguintes medições:

• Expectativas do doente em relação ao efeito do tratamento: medido através de uma escala de Likert de 7 pontos "Até que ponto espera que o seu problema no ombro mude em resultado do tratamento de fisioterapia? Uma pontuação de zero representa que esperam que o seu ombro fique "pior do que nunca" e uma pontuação de seis indica que esperam uma recuperação completa.
• A auto-eficácia relacionada com os sintomas foi avaliada pelo Questionário de Auto-Eficácia. Esta pontuação varia entre 0 e 60, sendo que as pontuações mais elevadas indicam uma maior auto-eficácia.
• O medo do movimento foi avaliado utilizando a Escala de Cinesiofobia de Tampa 11. Esta pontuação varia entre 11 e 44, sendo que as pontuações mais elevadas indicam um maior medo do movimento.
• Duração dos sintomas

A associação destas variáveis de exposição foi avaliada nas variáveis de resultado função do ombro (medida com o Western Ontario Shoulder Instability Index - WOSI), dor (Numeric Pain Rating Scale - NPRS), qualidade de vida (European Quality of Life - 5 Dimensions - 5 Levels - EQ-5D-5L) e Global Perceived Effect (GPE)

Resultados

O RCT original incluiu uma centena de participantes e entre 91 e 93 deles preencheram as medidas de resultados às 16 semanas. Na fase inicial, os participantes tinham grandes expectativas, 92 em 100 esperavam que o efeito do tratamento às 16 semanas fosse de 5 ou 6 na escala de Likert de 7 pontos. Tinham uma pontuação média de 44,9/60 no Questionário de Auto-Eficácia, o que significa que tinham, em média, níveis mais elevados de auto-eficácia em relação aos seus sintomas do ombro. A escala de Tampa revelou, com uma pontuação média de 22,7, que o medo do movimento estava no limite inferior, o que significa menor medo do movimento. Em média, apresentavam sintomas no ombro há 3,3 anos.

As análises revelaram que:

• Uma maior auto-eficácia na linha de base foi associada a uma melhor função do ombro, qualidade de vida e diminuição da dor no seguimento de 16 semanas.
• Um maior medo do movimento na linha de base foi associado a um aumento da dor e a uma diminuição da qualidade de vida no seguimento de 16 semanas.
• Uma maior duração dos sintomas foi associada a níveis mais baixos de qualidade de vida às 16 semanas.
• As expectativas elevadas do efeito do tratamento na linha de base estavam associadas a uma maior probabilidade de percecionar uma melhoria importante dos sintomas físicos. 

As linhas a negrito foram significativas após o ajustamento para todas as variáveis de exposição.

Perguntas e reflexões

Esta análise encontrou uma associação significativa entre várias exposições psicológicas e os resultados da hipermobilidade do ombro. Para obter bons resultados, o ideal seria que o seu doente com perturbação do espetro da hipermobilidade do ombro tivesse pouco medo do movimento, uma duração mais curta dos sintomas e níveis mais elevados de auto-eficácia, bem como grandes expectativas em relação ao tratamento fisioterapêutico.

O medo do movimento e a auto-eficácia são duas variáveis que podemos tentar influenciar, o que também pode influenciar as expectativas de efeito do tratamento. A duração dos sintomas não é, obviamente, influenciável, no entanto, esta amostra tinha uma duração média de sintomas de 3 anos e, mesmo assim, conseguiu melhorar a sua função do ombro percepcionada. No entanto, não foram demonstrados efeitos acrescidos na função do ombro. Isto significa que estes doentes, apesar de não terem melhorado a pontuação WOSI, sentiram um efeito positivo nos seus sintomas físicos. Uma vez que a sintomatologia mais prolongada foi associada a uma diminuição da qualidade de vida, o sofrimento psicológico deve ser cuidadosamente considerado e gerido.

Quando a análise foi ajustada para todas as variáveis de exposição, apenas a associação entre a duração dos sintomas e a qualidade de vida, e as expectativas elevadas de tratamento sobre a perceção de melhoria dos sintomas permaneceram significativas.

Fala-me de nerds

Como se trata de uma análise secundária, é claro que este estudo pode não ter o poder de detetar as associações com a função do ombro. Os modelos de regressão múltipla explicaram entre 30 e 50% da variação nas variáveis de resultado, o que significa que muito mais do que apenas estes factores psicológicos estão a determinar os resultados. A generalização destes resultados é mais aplicável às mulheres, uma vez que quase 80% dos participantes incluídos eram do sexo feminino. Mas o mais importante é que, quando um paciente chega que já recebeu um tratamento anterior e tem uma longa duração de queixas no ombro, ainda pode obter bons resultados! É importante notar que uma associação entre duas variáveis não implica uma relação de causalidade.

Mensagens para levar para casa

Verificou-se uma associação significativa entre as expectativas de recuperação, a auto-eficácia, o medo do movimento e a duração dos sintomas, e melhores resultados do tratamento. No entanto, tratou-se de uma análise secundária de um RCT, pelo que os resultados devem ser interpretados com cautela, uma vez que não foi calculado o poder para examinar estas associações.

Referência

Dolsø M, Juul-Kristensen B, Skou ST, Søgaard K, Søndergaard J, Juhl CB, Liaghat B. Psychological factors and symptom duration are associated with exercise-based treatment effect in people with hypermobile shoulders: Uma análise secundária de um ensaio controlado e aleatório. Musculoskelet Sci Pract. 2023 Jun 9;66:102798. doi: 10.1016/j.msksp.2023.102798. Epub ahead of print. PMID: 37331257.