Introdução

Os doentes que sofrem de lesão cervical referem frequentemente dores de cabeça para além das queixas de dores no pescoço. Até dois terços das pessoas que sofreram um efeito de chicotada referem a presença de dores de cabeça. Considera-se que a cefaleia aguda tem origem no evento de chicotada quando surge no prazo de 7 dias após a ocorrência do evento, ou quando uma cefaleia conhecida antes do evento de chicotada se agrava em resultado do evento de chicotada. Pensa-se que as cefaleias associadas à chicotada têm origem numa disfunção do pescoço. Como tal, a dor de cabeça é uma dor referida que se estende à cabeça. Os testes de provocação noutras formas de cefaleias demonstraram uma fiabilidade suficiente. No entanto, a provocação de cefaleias associadas a chicotadas não foi investigada até à data.

Métodos

No presente estudo, foi utilizado um modelo de caso-controlo. Os participantes com uma perturbação de grau II associada a uma lesão por efeito de chicotada foram recrutados numa clínica privada. A gradação foi definida de acordo com a Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders. Os doentes elegíveis tinham idades compreendidas entre os 18 e os 65 anos e foram recrutados 7 a 30 dias após o evento de chicotada. Quando se conhecia uma condição anterior de cefaleia, os participantes só podiam ser incluídos no estudo se a sua cefaleia tivesse piorado desde o evento de chicotada.

O diagnóstico de uma cefaleia associada ao efeito de chicote ou de uma perturbação associada ao efeito de chicote sem cefaleia foi efectuado por um médico. Um avaliador cego efectuou os seguintes testes:

• Movimentos intervertebrais acessórios passivos (PAIVMs): sobre C1-C4
• Teste de flexão-rotação
• Palpação muscular
• Teste neurodinâmico do membro superior 1 combinado com flexão craniocervical

Para avaliar a fiabilidade intra-avaliador destes testes, todos eles foram avaliados duas vezes com um período de repouso de 10 minutos entre eles. Um teste positivo de provocação de cefaleias foi considerado quando ambas as repetições do mesmo teste foram positivas. Os ensaios foram efectuados pela ordem acima especificada.

Resultados

No total, 47 participantes foram incluídos no estudo. Vinte e oito deles tinham dores de cabeça associadas a um golpe de chicote. Foram incluídos na análise 19 controlos que sofreram um traumatismo cervical mas não referiram dores de cabeça. No início do estudo, os dois grupos eram comparáveis.

A única diferença, não indicada na tabela, foi o facto de o grupo de pessoas com efeito de chicote e cefaleias ser constituído por cinco participantes que sofriam de cefaleias antes da ocorrência do efeito de chicote (enxaqueca e cefaleias de tipo tensional). Enquanto nenhum dos controlos sofria de dores de cabeça anteriores.

A fiabilidade intra-avaliador foi classificada como excelente para um grande número de testes:

• AP de C3, o lado mais doloroso de C0-C1, e C2-C3, o lado menos doloroso de C1-C2
• O teste de flexão-rotação
• Palpação muscular do esternocleidomastóideo, do trapézio, do masséter e do temporal

A maior concordância foi encontrada para o lado mais restrito do Teste de Flexão-Rotação.

Quando os controlos que sofreram whiplash sem dor de cabeça foram comparados com os que sofreram whiplash e dor de cabeça, foram encontradas diferenças significativas na avaliação de C2, nos lados mais dolorosos de C0-1, C1-2 e C2-C3, no teste de Flexão-Rotação e nos músculos trapézio, masseter e temporal. Quando estes resultados foram testados na análise de regressão univariada, a probabilidade de provocar cefaleia associada ao efeito chicote aumentou com a realização de testes de provocação em C0-C1, C1-C2 e com a realização do teste de Flexão-Rotação e palpação do trapézio.

A análise final de regressão para trás revelou que a provocação de dor de cabeça durante a avaliação de C2 e C1-C2 no lado mais doloroso demonstrou a maior associação com uma dor de cabeça associada ao efeito chicote. A análise de regressão explicou 59,7% da variação na presença/ausência de cefaleias em doentes com perturbações agudas associadas ao efeito de chicotada.

Perguntas e reflexões

Depois de ler este artigo, ficam algumas perguntas. Por exemplo, o diagnóstico de um distúrbio associado a um golpe de chicote foi feito por um médico, que encaminhou o participante para um avaliador para realizar testes de provocação. Não sabemos em que é que o médico se baseou para diagnosticar o efeito de chicotada. Foi baseado na história? Ou foi também efectuado um exame? Neste último caso, pode acontecer que o participante já estivesse a sentir uma resposta dolorosa, que pode ter sido amplificada no segundo exame. Também não temos ideia do tempo decorrido entre o diagnóstico do médico e o exame do avaliador. Um aspeto positivo, no entanto, foi a ocultação do avaliador quanto à presença ou ausência de cefaleia em cada sujeito. A ocultação foi assegurada pedindo aos participantes que não revelassem se sofriam de dores de cabeça. Não foi comunicado se o avaliador foi efetivamente mantido cego.

As pessoas que apresentavam cefaleias prévias só podiam ser incluídas quando apresentavam um aumento da intensidade da cefaleia após o evento de chicotada. Isto pode dever-se tanto a uma disfunção mecânica da coluna cervical superior como a uma sensibilização do núcleo trigeminocervical. Para mim, a conclusão mais importante deste estudo é a necessidade de dessensibilizar o pescoço depois de alguém ter sofrido um golpe de chicote. Felizmente, existem muitas opções disponíveis para obter a dessensibilização em doentes com efeito de chicote, quer seja feita verbalmente (educação e informação), manualmente (terapia manual), através de exercício ou utilizando abordagens combinadas.

Fala-me de nerds

Os participantes que sofreram um efeito de chicotada foram recrutados no prazo de 7 a 30 dias após o evento de chicotada. Trata-se de um período de tempo alargado, que não foi objeto de controlo. Teria sido interessante verificar se existia uma diferença entre a resposta aos testes físicos e a duração do evento de chicotada.

Para além da PA sobre o processo espinhoso C2 e a articulação facetária C1-C2, outros testes como a PA sobre C0-C3, a palpação dos músculos masseter, temporal e trapézio e os testes de Flexão-Rotação podem estar associados à provocação de cefaleias associadas ao whiplash. Este último foi o único teste que apresentou diferenças significativas entre pessoas com e sem dores de cabeça associadas ao efeito chicote. No entanto, também provocou dores de cabeça em mais de 30% das pessoas que se apresentavam sem dores de cabeça associadas ao efeito chicote. Este facto reduz a importância do teste para a previsão de cefaleias nesta população vítima de lesão por efeito de chicote.

Outro aspeto relevante é o facto de a provocação da cefaleia ter sido definida como um resultado binário: presente ou ausente. Assim, foi necessário que os participantes relatassem a provocação de cefaleias tanto no primeiro como no segundo exame para se poder calcular a fiabilidade intra-avaliador. Isto significaria que alguns participantes que não referiram dor de cabeça aquando da repetição do exame poderiam ter sido excluídos da análise. Isto conduziria automaticamente a um aumento da fiabilidade intra-avaliadores, uma vez que apenas as pessoas com a mesma resposta aos testes de provocação seriam incluídas no cálculo da fiabilidade intra-avaliadores, que, como tal, poderia ter sido sobrestimada. Além disso, a ordem dos testes de provocação não foi aleatória, o que pode ter levado a um aumento da sensibilidade ao longo do exame. Este facto pode ter tornado os últimos testes em ordem possivelmente mais frequentemente positivos.

O teste de Hosmer & Lemeshow não foi significativo, o que significa que o modelo tinha um bom ajuste. Mas o modelo só explicou 59,7% da variância da presença ou ausência de dor de cabeça nos participantes que tiveram um evento recente de chicotada. Isto pressupõe que está em causa muito mais do que uma simples disfunção mecânica ou sensibilização do núcleo trigeminocervical. Factores do modelo biopsicossocial, penso que sim.

Mensagens para levar para casa

Este estudo mostrou que as cefaleias atribuíveis a um evento de whiplash podem ser provocadas utilizando testes manuais. As pessoas que referiram ter dores de cabeça desde que estiveram envolvidas num evento de whiplash, referiram mais frequentemente a provocação de dores de cabeça após o teste manual. Os testes com maior associação foram o PA no processo espinhoso de C2 e na articulação facetária de C1-C2. No entanto, em pessoas que não relataram dores de cabeça após um evento de whiplash, também relataram provocação de dor de cabeça a partir destes testes. Assim, não é claro se a provocação da cefaleia resulta de uma disfunção mecânica ou da sensibilização do núcleo trigeminocervical.

Referência

Anarte-Lazo, E., Rodriguez-Blanco, C., Bernal-Utrera, C., & Falla, D. (2023). Produção de cefaleias durante o exame físico em doentes com e sem cefaleias atribuídas a uma lesão por efeito de chicote: Um estudo de caso-controlo. Ciência e prática músculo-esquelética, 102779.