Introdução

A vertigem cervicogénica é uma síndrome que se pensa ocorrer devido a uma perturbação na convergência da propriocepção do pescoço e do sistema vestibular. O pescoço está intimamente relacionado com a ocorrência de sintomas de tonturas. Muitas vezes, a dor no pescoço precede o início da tontura e, quando a dor no pescoço se agrava, a tontura também se agrava. São frequentemente prescritos medicamentos, mas a fisioterapia e a terapia manual também são indicadas para aliviar os sintomas do pescoço. Este ensaio controlado e aleatório teve como objetivo examinar os benefícios de um programa de treino de força, mobilização e exercícios oculomotores para tratar os sintomas cervicais e de tonturas. Então, qual é a eficácia do auto-exercício para as tonturas cervicogénicas? Vamos mergulhar!

Métodos

O ensaio clínico randomizado e controlado foi realizado num departamento de otorrinolaringologia de 2018 a 2020. Foram incluídos doentes a partir dos 18 anos de idade com tonturas cervicogénicas não traumáticas. O diagnóstico foi feito a partir da história do doente, que revelou uma história de patologia do pescoço e tonturas em estreita relação temporal com o início dos sintomas da coluna cervical. Os doentes foram submetidos a um rastreio de traumatismos, disfunções arteriais cervicais e patologias neurológicas, sendo excluídos se um destes factores fosse positivo. Foi efectuada uma avaliação vestibular para excluir outras patologias que provocassem tonturas. Em seguida, os autores referem ter efectuado um exame cuidadoso da coluna vertebral para identificar a origem da dor.

Os doentes receberam um programa de auto-exercício para as tonturas cervicogénicas. O programa de auto-exercício consistia no seguinte:

• Exercício de força: Dez vezes contracções isométricas de 5 segundos na direção da flexão, extensão, rotação e flexão lateral.
• Exercício de mobilização: Dez vezes movimentos na direção da flexão, extensão, rotação e flexão lateral, mantendo a posição final durante 5 segundos
• O treino oculomotor é descrito da seguinte forma:
  • Flexão: Definir um ponto fixo em frente dos olhos, estendendo o braço e olhando para o polegar. Tentar tocar o peito com o queixo, mantendo os olhos no polegar, durante 5 s × 10 vezes.
  • Extensão: Definir um ponto fixo em frente dos olhos, estendendo o braço e olhando para o polegar. Mover lentamente a cabeça para trás e olhar para cima, mantendo os olhos no polegar durante 5 s × 10 vezes.
  • Rotação: Definir um ponto fixo em frente dos olhos, estendendo o braço e olhando para o polegar. Rodar a cabeça para a direita e para a esquerda, parando a meio do leque, mantendo os olhos no polegar durante 5 s × 10 vezes.
  • Flexão lateral: Definir um ponto fixo em frente dos olhos, estendendo o braço e olhando para o polegar. Inclinar a cabeça para a direita e para a esquerda, parando a meio do intervalo, mantendo os olhos no polegar durante 5 s × 10 vezes.

Tanto o grupo de intervenção que realizou auto-exercícios para a vertigem cervicogénica como o grupo de controlo foram aconselhados a tomar 50 mg de dimenidrinato de 8 em 8 horas quando tinham vertigens graves e 400 mg de ibuprofeno para reduzir a dor cervical. Foram aconselhados a parar de o tomar quando os sintomas melhorassem. O grupo de controlo não recebeu qualquer programa de exercício.

Os resultados avaliados foram o questionário Dizziness Handicap Inventory (DHI), que mede a perceção do efeito de desvantagem dos sintomas de tonturas. Esta escala tem 25 itens e as pontuações variam entre 16-34, 36-52 e 54 pontos ou mais, o que significa uma incapacidade ligeira, moderada e grave de sentir tonturas. O questionário do Índice de Incapacidade do Pescoço (NDI) mede a incapacidade do pescoço e é composto por 10 itens. A pontuação máxima é de 50, o que indica uma incapacidade elevada. Além disso, foi preenchida a escala VAS para a dor no pescoço e foi avaliada a amplitude de movimentos. Os autores definiram uma amplitude de movimento ativa total do pescoço da seguinte forma: flexão superior a 50°, extensão superior a 60°, flexão lateral superior a 45° e rotação superior a 80°. A posturografia foi incluída como uma medida objetiva para avaliar o equilíbrio funcional e as contribuições relativas das pistas visuais, proprioceptivas e vestibulares.

Os doentes foram seguidos durante 2 semanas.

Resultados

Um total de 32 participantes com tonturas cervicogénicas foram incluídos no RCT. Foram igualmente divididos nos grupos de auto-exercício para as tonturas cervicogénicas e de controlo. Em ambos os grupos, 3 pacientes foram perdidos no seguimento.

A idade média da amostra era de 48 anos e a maioria era do sexo feminino. As características de base não revelaram diferenças significativas em termos de sexo, idade, duração da vertigem e presença de doenças subjacentes.

Após duas semanas de participação no auto-exercício para tonturas cervicogénicas ou na intervenção de controlo, os resultados indicaram que o DHI era significativamente mais baixo no grupo de intervenção. A diferença média foi de 25 pontos em média (IC 95% 4,21 a 47,63), o que significa menores efeitos de desvantagem da tontura. Os mesmos resultados foram observados para o NDI, onde foi observada uma diferença média de 6,16 (IC 95% 0,42 a 11,88) a favor do grupo de auto-exercício. Apenas a diferença no DHI pode ser vista como clinicamente relevante, uma vez que excede a alteração mínima detetável de 17 pontos. Não foram encontradas diferenças significativas na dor EVA ou na velocidade de oscilação objectivada durante a posturografia.

Perguntas e reflexões

Não se verificaram diferenças significativas nas características de base, embora a duração dos dias de tonturas no grupo de auto-exercício pareça ser quase o dobro da dos controlos.

Os autores referem ter efectuado um exame cuidadoso da coluna vertebral para identificar a origem da dor. No entanto, é difícil determinar a origem dos sintomas com base na palpação e na avaliação dos movimentos. O mais provável é que tenham identificado o local da dor, em vez da fonte da dor.

O auto-exercício para as tonturas cervicogénicas inclui exercícios de força. No entanto, como não havia resistência adicional e as contracções tinham de ser mantidas durante 5 segundos, estes exercícios são apenas exercícios de força isométrica.

O NDI e o DHI melhoraram, mas o mesmo não aconteceu com a pontuação VAS para a dor. Este facto é, no mínimo, notável, uma vez que se pensa que a cefaleia cervicogénica resulta de um desfasamento entre a informação proveniente da propriocepção do pescoço e os outros sistemas contribuintes (visual, somatossensorial e vestibular). Desta forma, parece que esta amostra de participantes pode não ter tido a "verdadeira" tontura cervicogénica, ou talvez ainda mais controverso, a existência de tontura cervicogénica pode ser questionada...

Fala-me de nerds

O DHI foi administrado na linha de base e após 2 semanas de realização do auto-exercício para tonturas cervicogénicas. No entanto, os autores pediram aos participantes que respondessem a cada pergunta no que diz respeito a problemas de tonturas ou instabilidade, considerando especificamente a sua condição

durante o último mês. Isto não só deixa em aberto a possibilidade de viés de memória, como também não parece lógico, dado que o ensaio durou apenas 2 semanas.

Os resultados da amplitude de movimento revelam que não existem diferenças significativas. Note-se que os autores não especificaram o seu resultado de interesse (resultado primário) e não se referiram a um protocolo de ensaio publicado, o que torna possível a comunicação selectiva. Além disso, acho estranho que a amplitude de movimento (um valor contínuo) seja dicotomizada numa resposta "sim/não". Especialmente quando não há mais informações sobre os valores reais da amplitude de movimento contínuo. Quando se olha para trás, a definição de uma amplitude de movimento limitada, por exemplo em rotação, é inferior a 80°. Dicotomizar este valor significa que alguém com, digamos, 79° de amplitude de movimento de rotação é classificado como alguém cuja mobilidade do pescoço não melhorou. Poderá começar a compreender porque é que isto pode levar a relatórios selectivos. No entanto, não foram comunicadas diferenças significativas entre o grupo de auto-exercício e o grupo de controlo, pelo que podemos estar um pouco mais confiantes de que não se verificou aqui um viés de comunicação selectiva.

Este ensaio foi um exemplo clássico de um ensaio A (controlo: utilização de medicamentos de resgate) versus A+B (intervenção: utilização de medicamentos de resgate + auto-exercícios). É de esperar que um maior número de intervenções administradas dê geralmente melhores resultados neste grupo. Também é importante mencionar que antes de alguém entrar num ensaio, é informado sobre os procedimentos do estudo antes de ser aleatorizado. Assim, os participantes que tomaram medicamentos e fizeram exercícios poderiam provavelmente ter imaginado que faziam parte do grupo de intervenção. Uma vez que não foi referido o facto de os doentes e os avaliadores serem cegos, isto deixa-nos com mais dúvidas.

Foram efectuados cálculos do tamanho da amostra, mas não foram especificados muitos pormenores, por exemplo, o resultado exato em que se baseou. O curto período de seguimento, a possível comunicação selectiva e o número relativamente elevado de participantes perdidos no seguimento são limitações importantes a ter em conta.

Mensagens para levar para casa

Este RCT mostrou que os aspectos invalidantes da tontura cervicogénica melhoram após 2 semanas de realização de auto-exercícios. Alguns aspectos podem limitar a validade destes resultados, por exemplo, a falta de cegueira e a ausência de um resultado primário pré-determinado. No entanto, o ponto forte deste ensaio é a aplicação do auto-exercício para a vertigem cervicogénica de uma forma muito simples, sem necessidade de equipamento.

Referência

Piromchai P, Toumjaidee N, Srirompotong S, Yimtae K. The efficacy of self-exercise in a patient with cervicogenic dizziness: Um ensaio aleatório controlado. Front Neurol. 2023 Feb 14;14:1121101. doi: 10.3389/fneur.2023.1121101. PMID: 36864911; PMCID: PMC9972221.