Epicondilalgia lateral / Cotovelo de tenista | Diagnóstico e tratamento

Introdução e Epidemiologia

A epidondilalgia lateral é uma queixa frequente dos doentes, comummente designada por cotovelo de tenista(Pitzer et al. 2014). A associação do nome cotovelo de tenista à epicondilalgia lateral (LE) deve-se ao facto de a doença estar há muito associada aos desportos de raquete e de se estimar que 10-50% dos jogadores de ténis desenvolvem LE durante as suas carreiras(Van Hoofwegen et al. 2010).
Pensa-se que o cotovelo de tenista resulta do uso excessivo do músculo extensor radial curto do carpo (ECRB) por microtraumas repetitivos que resultam em tendinose primária do ECRB, com ou sem o envolvimento do extensor comum dos dedos (De Smedt et al. 2007).

O termo epicondilite foi questionado ao longo do tempo, uma vez que os estudos histológicos não mostraram células inflamatórias (macrófagos, linfócitos e neutrófilos) no tecido afetado. Estes estudos mostraram tecido fibroblástico e invasão vascular que levaram ao termo "tendinose". Isto define antes um processo degenerativo caracterizado por uma abundância de fibroblastos, hiperplasia vascular e colagénio não estruturado (De Smedt et al. 2007).

Tichener et al. (2013) realizaram um grande estudo caso-controlo com 4998 pacientes que foram retrospetivamente rastreados para factores de risco para o desenvolvimento de LE.
Descobriram que a patologia da coifa dos rotadores (OR 4,95), a doença de De Quervain (OR 2,48), a síndrome do túnel cárpico (OR 1,50), a terapia oral com corticosteróides (OR 1,68) e o tabagismo prévio (OR 1,20) eram factores de risco associados ao desenvolvimento do cotovelo de tenista. A diabetes, o tabagismo atual, o dedo em gatilho, a artrite reumatoide, o consumo de álcool e a obesidade não foram associados à LE.

Um estudo de Sanders et al. (2015) verificaram que a incidência anual de LE diminuiu ao longo do tempo de 4,5 por 1000 pessoas em 2000 para 2,4 por 1000 pessoas em 2012 na população dos EUA. Relatam que a taxa de recorrência no prazo de dois anos é de 8,5% e manteve-se constante ao longo do tempo. A proporção de casos tratados cirurgicamente no prazo de dois anos triplicou de 1,1% em 2000 para 3,2% após 2009. Cerca de 1 em cada 10 doentes com sintomas persistentes aos seis meses necessitou de cirurgia.
Neste estudo, a idade média para o diagnóstico foi de 47 ± 11 anos, com uma distribuição igual entre os géneros. O grupo etário entre os 40 e os 49 anos apresenta a maior incidência, com 7,8 por 1000 doentes do sexo masculino e 10,2 por 1000 doentes do sexo feminino.
As profissões mais frequentemente referidas foram as de empregado de escritório/secretário, seguidas das profissões ligadas aos cuidados de saúde, na sua maioria enfermeiros. O cotovelo direito foi afetado em 63% (vs. 25% à esquerda), sendo que 12% dos doentes têm ambos os cotovelos afectados. Com base nestes dados, poder-se-ia supor que o braço dominante é mais frequentemente afetado, dado que se estima que 70-95% da população mundial é destra (Holder et al. 2001)
Foram registadas restrições laborais em 16% dos doentes, com 4% a perderem 1-12 semanas de trabalho.

Num estudo sobre os militares dos EUA, as taxas de incidência de LE foram de 2,98 por 1000 pessoas-ano(Wolf et al. 2010).
Outro estudo realizado por Leach et al. (1987) refere que a LE é 7-10 vezes mais comum do que a epicondilalgia medial.

Apresentação clínica e exame

A dor no cotovelo é a queixa principal dos doentes com epicondilalgia. Embora esta dor possa ter um início agudo devido a um traumatismo ou lesão, é mais provável que se desenvolva gradualmente.
Os doentes apresentam tipicamente uma história de preensão e carga repetitiva do antebraço(Orchard et al. 2011). A dor é normalmente pior com a atividade e aliviada com o repouso, podendo ou não irradiar para o antebraço ao longo dos músculos extensores do punho (LE). Para além disso, os doentes podem sentir fraqueza na mão e dificuldade em transportar objectos(Pitzer et al. 2014).

Exame

Para uma avaliação completa e um diagnóstico diferencial, a coluna cervical, o ombro, o cotovelo e o pulso devem ser examinados em ambas as situações. Para além de excluir a radiculopatia cervical de C5-C6 como possível diagnóstico concorrente, verificou-se que o comprometimento do pescoço e do ombro são factores de prognóstico negativo para a recuperação da epicondilalgia lateral(Smidt et al. 2006). Os doentes com epicondilalgia lateral apresentam sensibilidade na origem do ECRB, no epicôndilo lateral ou imediatamente distal a este. Embora os doentes tenham normalmente uma amplitude de movimento normal, alguns podem ter limitações na extensão ativa do cotovelo devido à dor lateral do cotovelo. Não é invulgar um ligeiro inchaço dos tecidos moles sobre a origem do extensor e alguns doentes apresentam uma plenitude no triângulo anconeus(Orchard et al. 2011).

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Tratamento

Apesar de a evolução da LE ser favorável, com 89% dos doentes a reportarem uma melhoria da dor após um ano de seguimento, um ensaio aleatório controlado por Peterson et al. (2011) mostraram resultados superiores relativamente à dor com exercício progressivo diário em comparação com uma abordagem de esperar para ver aos três meses de seguimento. Atualmente, não existe um consenso comum sobre qual a modalidade de exercício que é superior a outra. Embora o exercício isométrico pareça geralmente diminuir a dor na tendinopatia, Coombes et al. (2016) demonstraram um aumento da intensidade da dor após uma sessão aguda de exercício isométrico realizado a uma intensidade acima, mas não abaixo, do limiar de dor individual. Assim, embora os exercícios isométricos possam ter um lugar na reabilitação da epicondilalgia lateral, o exercício acima do limiar da dor pode ser menos eficaz no cotovelo do que noutras regiões do corpo.

Outro estudo de Peterson et al. (2014) compararam um programa de exercício doméstico diário concêntrico vs. excêntrico em doentes com LE crónica.  Verificaram uma diminuição mais rápida da dor e um aumento da força no grupo dos exercícios excêntricos a partir de dois meses. No entanto, ambos os grupos melhoraram significativamente no que diz respeito à dor e à força e a diferença bruta entre os grupos não foi significativa aos 12 meses de seguimento. Por esta razão, os autores concluem que ambos os modos de exercício podem ser utilizados para simplificar a execução do exercício, mas a ênfase na fase de trabalho excêntrico irá provavelmente proporcionar uma vantagem.

Os seguintes exercícios descritos por Kenas et al. (2015) pode ser incluído num programa de reabilitação para Epicondilalgia lateral. Modificámo-los de forma a incluir também a parte concêntrica do exercício:

1) Extensões de pulso:

• Pede ao teu doente para se sentar com o antebraço em pronação e apoiado na coxa ou em qualquer outra superfície.
• O cotovelo deve estar fletido a cerca de 60 graus.
• Em seguida, executa curvas simples com halteres de forma controlada.
• Se quiseres isolar a parte excêntrica, podes simplesmente ajudar a colocar o pulso na posição superior com o braço não envolvido.

2) Extensão do pulso com uma barra de torção:

• Com o cotovelo fletido a 90 graus, o paciente segura a extremidade inferior da barra de torção na extensão máxima do pulso
• Com o braço não envolvido, o paciente agarra a parte superior da barra de torção com a palma da mão virada para o lado e flecte o pulso ao máximo, enquanto o pulso envolvido é mantido em extensão
• Em seguida, o paciente traz os braços à frente do corpo com ambos os cotovelos em extensão e, lentamente, deixa a barra de torção "destorcer-se", permitindo que o pulso envolvido se mova para uma extensão excêntrica do pulso.
• Se quiseres isolar a parte excêntrica do exercício, vai para a posição inicial e começa de novo.
• Se quiseres incluir a parte concêntrica do exercício, pede ao teu paciente para manter a barra de torção à frente do corpo.
• Em seguida, pede-lhe que faça uma flexão completa do pulso afetado para a parte concêntrica.
• Em seguida, o pulso é lentamente levado de novo para a extensão sob contração excêntrica.
• Um bom bónus deste exercício é que o lado não envolvido também é treinado concentricamente ou isometricamente na última modificação.

3) Supinação com um elástico:

• Prende um elástico a um poste à altura do cotovelo.
• Com o cotovelo fletido a 90 graus, o paciente segura a banda elástica em pronação máxima e afasta-se da âncora para que a banda fique sob tensão
• Depois, pede-se ao doente que faça uma supinação controlada para a parte concêntrica e que resista à rotação do antebraço em pronação novamente para a parte excêntrica
• Se quiseres isolar apenas a parte excêntrica, começa em supinação total com pouca tensão na banda e aumenta a tensão afastando-te lateralmente do poste.
• Depois roda 180 graus para a posição de palmas para baixo para permitir a supinação excêntrica.
• Depois, dá um passo para trás em direção à âncora e regressa à posição inicial.

4) Supinação com um martelo ou um haltere

• Com o cotovelo fletido a 60 graus, o doente agarra a extremidade distal do cabo de um martelo com um aperto neutro, de modo a que o lado com peso fique por cima.
• Depois, roda lentamente o antebraço 90 graus para uma posição de palma para baixo, para permitir a supinação excêntrica.
• Se quiseres isolar a parte excêntrica do exercício, volta a colocar o martelo na posição inicial com o braço não envolvido.
• Se quiseres incluir a parte concêntrica, tenta supinar o antebraço para que o martelo volte à posição inicial.

Os autores recomendam que incluas um exercício de extensão do pulso e um exercício de supinação do pulso por sessão, com 2 séries de 10 repetições. Cada repetição deve ser feita de forma lenta e controlada. As sessões devem ser realizadas 3 vezes por semana com um período de descanso de 24 a 48 horas entre elas para permitir uma recuperação adequada e uma síntese líquida positiva de colagénio.

Tal como acontece com as tendinopatias noutras regiões do corpo, uma boa gestão da carga é fundamental para a reabilitação. Isto significa que o doente deve evitar temporariamente ou reduzir as actividades que agravam a dor no cotovelo. Ao mesmo tempo, o programa de exercícios deve ser o mais próximo possível da capacidade atual do tendão e progredir no decurso da reabilitação, de modo a promover a adaptação. Por esta razão, aconselhamos que comeces com um volume de treino que o paciente possa tolerar sem dor e que observes atentamente a reação do paciente ao exercício durante 24 horas. Se não houver agravamento da dor para além das 24 horas após o exercício, o volume de treino pode ser aumentado gradualmente, acrescentando repetições, séries ou intensidade sob a forma de aumento da resistência.

Quer saber mais sobre as doenças do cotovelo? Em seguida, consulte os artigos do nosso blogue e as análises de investigação:

• Estudo de caso de reabilitação da tendinopatia lateral do cotovelo
• Resistência de baixa carga Restrição do fluxo sanguíneo vs. Farsa para o cotovelo de tenista
• Adicionar exercícios de fortalecimento a um programa de tratamento multimodal para a epidcondilalgia lateral

Referências

Coombes, B. K., Wiebusch, M., Heales, L., Stephenson, A., & Vicenzino, B. (2016). O exercício isométrico acima mas não abaixo do limiar de dor de um indivíduo influencia a perceção da dor em pessoas com epicondilalgia lateral. Revista clínica da dor, 32(12), 1069-1075.

Van Hofwegen, C., & Baker, C. L. (2010). Epicondilite no cotovelo do atleta. Clínicas de medicina desportiva, 29(4), 577-597.

Kenas, A., Masi, M., & Kuntz, C. (2015). Intervenções excêntricas para a epicondilalgia lateral. Strength & Conditioning Journal, 37(5), 47-52.

Leach, R. E., & Miller, J. K. (1987). Epicondilite lateral e medial do cotovelo. Clinics in sports medicine, 6(2), 259-270.

Orchard, J., & Kountouris, A. (2011). O tratamento do cotovelo de tenista. Bmj, 342.

Peterson, M., Butler, S., Eriksson, M., & Svärdsudd, K. (2011). Um ensaio aleatório controlado de exercício versus lista de espera no cotovelo de tenista crónico (epicondilose lateral). Revista Upsala de Ciências Médicas, 116(4), 269-279.

Peterson, M., Butler, S., Eriksson, M., & Svärdsudd, K. (2014). Um ensaio aleatório controlado de exercício excêntrico vs. concêntrico graduado no cotovelo de tenista crónico (tendinopatia do cotovelo lateral). Clinical rehabilitation, 28(9), 862-872.

Pienimäki, T. T., Siira, P. T., & Vanharanta, H. (2002). Epicondilite crónica medial e lateral: uma comparação da dor, incapacidade e função. Archives of physical medicine and rehabilitation, 83(3), 317-321.

Pitzer, M. E., Seidenberg, P. H., & Bader, D. A. (2014). Tendinopatia do cotovelo. Clínicas Médicas, 98(4), 833-849.

Sanders Jr, T. L., Maradit Kremers, H., Bryan, A. J., Ransom, J. E., Smith, J., & Morrey, B. F. (2015). A epidemiologia e o peso do cotovelo de tenista nos cuidados de saúde: um estudo de base populacional. Jornal americano de medicina desportiva, 43(5), 1066-1071.

De Smedt, T., de Jong, A., Van Leemput, W., Lieven, D., & Van Glabbeek, F. (2007). Epicondilite lateral no ténis: atualização sobre etiologia, biomecânica e tratamento. British journal of sports medicine, 41(11), 816-819.

Smidt, N., Lewis, M., Windt, D. A. V. D., Hay, E. M., Bouter, L. M., & Croft, P. (2006). Epicondilite lateral em clínica geral: evolução e indicadores de prognóstico. Jornal de Reumatologia, 33(10), 2053-2059.

Titchener, A. G., Fakis, A., Tambe, A. A., Smith, C., Hubbard, R. B., & Clark, D. I. (2013). Factores de risco na epicondilite lateral (cotovelo de tenista): um estudo caso-controlo. Jornal de Cirurgia da Mão (Volume Europeu), 38(2), 159-164.

Wolf, J. M., Mountcastle, S., Burks, R., Sturdivant, R. X., & Owens, B. D. (2010). Epidemiologia da epicondilite lateral e medial numa população militar. Medicina militar, 175(5), 336-339.