Introdução
As fracturas da anca e da coluna vertebral são frequentemente observadas em adultos mais velhos. Especialmente em pessoas com osteoporose, as quedas podem ser um fator importante. Algumas pessoas têm medo de cair e adoptam comportamentos desadaptativos porque pensam que isso lhes dá mais estabilidade. Naturalmente, a osteoporose deve ser prevenida para evitar um risco acrescido de fracturas em caso de queda. O exercício é o tratamento para melhorar a resistência óssea e pode ajudar a tornar-se mais forte, o que pode ajudar a reduzir o risco de queda. Mas será demasiado tarde quando a osteoporose já é evidente? Este blogue aprofunda a segurança do exercício em pessoas com osteoporose e analisa as recomendações de exercício para a osteoporose. Além disso, aborda a forma de se tornar mais forte, mais estável e de se manter mais direito.
É seguro fazer exercício com osteoporose?
Muitas vezes, as pessoas têm medo de fazer exercício e, por isso, participam menos em actividades desportivas e de exercício. Além disso, os prestadores de cuidados de saúde podem não ter a certeza de que é seguro prescrever exercício e evitam dar recomendações sobre o mesmo. É claro que isto não ajuda quem já tem um risco acrescido de quedas ou de osteoporose. Então, o que é que se sabe na literatura?
Uma revisão sistemática efectuada por Kunutsor et al. (2018) investigaram os eventos adversos e as questões de segurança associados ao exercício e à atividade física em adultos com osteopenia e osteoporose. Dos 62 ensaios clínicos, 11 relataram fracturas durante o período de estudo, mas estas raramente foram atribuídas às intervenções em si. Muito importante, as pessoas que praticavam atividade física e exercício tinham uma incidência global de fracturas de 5,8%, mas as pessoas incluídas nos grupos de controlo tinham uma incidência de fracturas de 9,6%. Este estudo não encontrou provas de fracturas vertebrais sintomáticas associadas ao exercício de impacto ou ao reforço muscular de intensidade moderada a elevada. Esta conclusão foi apoiada pelo ensaio LIFTMOR realizado por Watson e colegas em 2019, em que o exercício de alta intensidade não causou fracturas vertebrais em mulheres pós-menopáusicas com massa óssea baixa a muito baixa. Do mesmo modo, no ensaio LIFTMOR-M de Harding et al. (2021), em que foram incluídos homens com osteopenia e osteoporose, os resultados preliminares apontam para uma melhoria da cifose torácica e para a ausência de risco de fratura após a participação em treino de resistência e impacto de alta intensidade. No ensaio de viabilidade B3E de Giangregorio et al. de 2018, doze meses de exercício em casa para melhorar a força, o equilíbrio e a atividade física em mulheres idosas que sofreram anteriormente uma fratura vertebral não encontraram diferenças nas quedas e fracturas entre os grupos de controlo e de exercício. Assim, os ensaios que têm como objetivo aumentar a densidade mineral óssea indicam que o exercício é seguro para ser realizado em pessoas que já têm uma densidade óssea diminuída (osteopenia) ou osteoporose.
No entanto, deve ter-se em conta que nem todos os ensaios notificam acontecimentos adversos. Mas naqueles que o fazem, as provas apontam para poucas evidências de danos, incluindo fracturas, que ocorram durante a participação em exercício ou atividade física.
Como é que me posso tornar mais forte?
A combinação do impacto e do treino de resistência progressivo é a melhor forma de promover a força óssea, tal como referido em várias directrizes. Mas quais são as recomendações de exercício para a osteoporose?
Idealmente, é supervisionado, uma vez que ajuda a uma boa execução (utilizando a melhor técnica) e minimiza o risco de lesões. Uma boa técnica pode ser aprendida utilizando cargas mais baixas, mas quando o indivíduo for capaz, as cargas devem ser aumentadas progressivamente até 80-85% do máximo de 1 repetição (1RM). A forma mais cómoda pode ser o exercício a 8-12 RM, uma vez que é mais fácil de executar e prescrever em casa. Além disso, as recomendações apontam para a realização de exercícios de fortalecimento dos principais grupos musculares dos braços, pernas, peito, ombros e costas. A declaração de posição da Exercise and Sports Science Australia (ESSA) sobre exercícios para a prevenção e gestão da osteoporose recomenda a realização de lunges com pesos, abdução e adução da anca, extensão e flexão do joelho, flexão plantar-dorsal, extensão das costas, voo inverso do peito e exercícios abdominais, evitando a flexão da coluna vertebral. O ideal é que sejam efectuados dois ou três dias por semana.
Está bem, mas nem toda a gente pode ir ao ginásio ou está motivada para fazer exercícios de resistência em casa. Skelton et al. (2018) mostraram evidências preocupantes de que 69% dos homens e 76% das mulheres não estão a cumprir as directrizes de força e equilíbrio (de 2 ou mais sessões/semana). Uma vez que as idades entre os 40 e os 50 anos são especialmente importantes para manter a força e reduzir o ciclo descendente, e as idades superiores a 65 anos são especialmente importantes para preservar o equilíbrio e a força e manter a independência, podem ser praticados outros tipos de exercício e atividade física. Por conseguinte, é preferível encorajar outros tipos de atividade física de acordo com as preferências do indivíduo. Fazer alguma coisa é sempre melhor do que não fazer nada, como já referimos noutra publicação do blogue.
Em suma, as actividades de suporte de peso ou de impacto, como a dança, o Pilates, o ioga, a corrida, a aeróbica, os jogos com bola,... podem ser recomendadas, especialmente porque não requerem equipamento especializado e podem ser mais agradáveis para a maioria das pessoas. O melhor é realizar actividades de impacto 4-7 dias por semana e cada sessão deve incluir pelo menos 50 saltos, em 3-5 séries de 10-20 repetições com 1-2 minutos de descanso entre elas. A carga recomendada é elevada para as pessoas sem osteoporose: mais de 4 vezes o peso corporal. As pessoas com um risco moderado de osteoporose podem ter uma dose de 2 a 4 vezes o seu peso corporal.
Como é que sabemos qual o impacto de uma atividade? O estudo de Martelli et al. em 2020 pode ajudar-nos. Este estudo investigou as forças induzidas na articulação da anca durante diferentes actividades. Como pode ver, a abdução da anca a 80 por cento da contração voluntária máxima e a marcha dão cerca de 4 vezes a força de contacto da anca com o peso corporal. Correr a baixa velocidade (5-6 km/h) produz cerca de 5 vezes a força de contacto do peso corporal. A aterragem de um salto e a corrida a cerca de 7-9 km/h dão cerca de 6 vezes o peso do corpo de força de impacto na anca. Os lúpulos para distância criam as forças de contacto mais elevadas, com cerca de 8 vezes o peso do corpo.
As recomendações de exercício para a osteoporose apontam ainda para a implementação de actividades de impacto, como saltos, saltitar, saltitar, correr e impacto durante actividades de dança com cerca de 50 impactos moderados (com pausas para descanso) na maioria dos dias. Recomenda-se um pouco mais de prudência nas pessoas que já sofreram fracturas vertebrais ou múltiplas fracturas de baixo traumatismo (ou seja, em geral, as pessoas com fragilidade óssea geral e um maior risco de fracturas). Neste caso, as recomendações apontam para o aumento do impacto para impactos de intensidade moderada, tendo em consideração o número de fracturas vertebrais e sintomas, a coocorrência de outras condições médicas, a aptidão física e as experiências anteriores com actividades de impacto.
A figura seguinte apresenta bem o impacto das acções de diferentes músculos na anca.
Como é que me posso tornar mais estável?
É claro que queremos evitar quedas em pessoas com osteoporose e queremos ter a certeza de que elas podem participar nas suas actividades diárias sem terem um risco acrescido de quedas. Sabemos, com base numa grande revisão da Cochrane, que o treino específico da força e do equilíbrio pode prevenir as quedas. A análise apontou para um rácio de taxa de 0,77, o que significa que o exercício foi capaz de reduzir a taxa de quedas em 23%. Do mesmo modo, o exercício físico pode reduzir em 15% o número de pessoas que sofrem uma queda. Mas como é que chegamos lá?
As recomendações de exercício para a osteoporose apontam para um treino de exercício individualizado e supervisionado que seja altamente desafiante e realizado durante 3 horas por semana, durante pelo menos 4 meses. Após estes quatro meses, deve permitir que o indivíduo participe em actividades que exijam mais peso, como caminhadas rápidas (falaremos um pouco mais sobre este assunto nesta publicação do blogue). Isso é muito treino, não é? As pessoas que não podem participar nesses programas de formação são aconselhadas a realizar outras actividades, como Tai Chi, dança, ioga e pilates, pelo menos duas vezes por semana, de acordo com as directrizes de atividade física.
Há algo a dizer sobre o fortalecimento dos músculos das costas. Iremos aprofundar esta questão na secção seguinte. No entanto, outra descoberta interessante é que uma cifose aumentada pode ter uma influência negativa no risco de queda de uma pessoa. A razão é que o centro de massa está mais à frente dos pés do que em alguém que está mais direito. Por isso, para se tornar mais estável, deve direcionar-se o treino de força para os extensores das costas e tentar modificar as posturas cifóticas.
A forma como os profissionais comunicam os benefícios do exercício de prevenção de quedas é importante. A maioria das pessoas não se considera caída ou frágil.
Como é que posso ter uma postura mais direita?
Uma pessoa com uma postura cifótica aumentada (com ou sem osteoporose) pode vir à sua consulta com o objetivo de ficar mais direita. Não só ajuda a reduzir o risco de quedas e fracturas. Pode também ser útil para reduzir a dor e o risco de fracturas vertebrais. Foi demonstrado anteriormente que o exercício melhora a postura através do fortalecimento dos extensores das costas. Pensa-se ainda que a força dos extensores das costas provoca melhorias no equilíbrio em pé.
Como melhorar a postura de uma pessoa? Podemos ver o ensaio LIFTMOR, que conduziu a uma melhoria da cifose torácica, para além de outras realizações importantes. Aqui, mulheres pós-menopáusicas com baixa massa óssea (T-score < -1,0, rastreadas quanto a condições e medicamentos que influenciam a função óssea e física) foram recrutadas e aleatorizadas para 8 meses de treino de resistência e impacto de alta intensidade, duas vezes por semana, de 30 minutos, supervisionado (5 séries de 5 repetições, >85% 1 repetição máxima) ou um programa de exercício de baixa intensidade baseado em casa, que serviu de tratamento de controlo. O treino de resistência e impacto de alta intensidade foi superior à intervenção de controlo para aumentar a altura dos participantes em 0,2 cm (+/-0,5 cm). O ensaio efectuado por Katzman em 2007 conduziu a uma melhoria da cifose em 5-6°. É importante salientar que a densidade mineral óssea na coluna lombar e no colo do fémur e a espessura cortical do colo do fémur aumentaram e, de forma importante, causaram efeitos superiores em todas as medidas de desempenho funcional no ensaio LIFTMOR. Que tipo de formação é que eles fizeram, estou a ouvir-vos pensar.
Fisioterapia ortopédica da coluna vertebral
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No ensaio LIFTMOR, surpreendentemente, foram efectuados apenas 4 exercícios. Três exercícios de resistência: deadlifts, overhead presses e back squats para 5 séries de 5 repetições, a 80-85% da sua 1RM. Complementaram estes exercícios com "jumping chin ups with drop landings". Neste caso, os participantes agarram-se a uma barra suspensa e são instruídos a saltar o mais alto possível, ao mesmo tempo que se puxam para cima o mais alto possível. No pico deste salto, foi pedido aos participantes que largassem a barra para aterrarem de pé "tão pesadamente quanto possível". Antes de o ensaio avançar para estes exercícios, o primeiro mês assegurou que os participantes aprendiam uma boa técnica e eram capazes de efetuar exercícios com peso corporal e variantes de baixa carga destes exercícios. Mas o mais importante é que o ensaio clínico indicou que todos os participantes eram capazes de fazer estes exercícios ao fim de 2 meses. Muito importante é o facto de ter sido registado apenas um evento adverso: pequenos espasmos lombares que levaram a faltar a 2 das 70 sessões de exercício.
No estudo de Katzman, foram efectuados exercícios de resistência progressiva de alta intensidade e alongamentos. Os exercícios incluíam extensão torácica, flexão dos ombros e alongamento da extensão da anca, extensão do tronco e fortalecimento dos músculos escapulares, estabilização do transverso do abdómen e treino do alinhamento postural. Para o reforço da extensão da coluna vertebral, os participantes efectuaram a extensão do tronco em decúbito ventral até à posição neutra contra a gravidade, começando sem pesos e progredindo através de uma série de três posturas em decúbito ventral antes de adicionarem halteres de mão. Os exercícios de fortalecimento da rotação e extensão da coluna vertebral foram efectuados em decúbito lateral com resistência e em quadrúpede com pesos.
Como é que posso fazer exercício de forma segura?
Para aumentar a segurança do programa de formação, podem ser tomadas algumas precauções. Antes de mais, as recomendações de exercício devem ser adaptadas ao indivíduo, tendo em conta outras comorbilidades. Idealmente, as sessões devem ser supervisionadas por um profissional de saúde para garantir uma técnica e progressões correctas. Como qualquer programa de exercício, é necessário um aumento gradual mas progressivo. No entanto, quanto mais elevada for a dose e mais longa for a duração da intervenção, maior será a alteração observada, especialmente em pessoas com mais de 70 anos de idade. A partir dos ensaios e estudos que discutimos aqui, algumas outras precauções podem ser tomadas. No ensaio LIFTMOR-M, que se baseou no mesmo ensaio que discutimos acima, mas realizado em homens de meia-idade e mais velhos com baixa densidade mineral óssea, o programa de treino de resistência progressiva de alta intensidade e de impacto foi comparado com o treino de compressão axial isométrica baseado em máquinas. Na pequena amostra de 40 participantes, não se registaram fracturas vertebrais incidentes nem progressão de fracturas vertebrais prevalecentes no treino de alta intensidade ao longo dos 8 meses. No entanto, ocorreram 5 fracturas incidentes das vértebras torácicas e uma fratura em cunha progrediu nos indivíduos do grupo de compressão axial isométrica. Por isso, talvez seja seguro evitar a compressão axial neste grupo de pessoas até haver mais provas disponíveis. Além disso, a revisão sistemática de Sherrington et al., em 2017, constatou um aumento do risco de fratura em pessoas já em risco de queda quando participavam num programa de caminhada rápida. Por isso, aconselham os participantes a fazer exercícios de fortalecimento e de equilíbrio antes de iniciarem um programa de caminhada rápida. Dois estudos realizados por Sinaki relataram a ocorrência de fracturas devido a algumas posturas de ioga e, por isso, recomendam que se evitem posições extremas, sustentadas ou repetidas ou exercícios de flexão com carga.
Mensagens para levar para casa
Assim, para concluir, todas as pessoas com osteoporose podem beneficiar da atividade física, uma vez que os benefícios em geral superam os riscos. Idealmente, deve ser prescrito um programa que misture exercícios de resistência e actividades de impacto. Recomenda-se que a ênfase do treino de exercício seja colocada em "ser capaz de continuar" as actividades e o exercício, em vez de proibir o exercício. Para além de efeitos adversos menores, como dores musculares passageiras e desconforto nas articulações, o exercício é seguro e eficaz. Com o exercício, o objetivo é evitar a ocorrência prematura do limiar de incapacidade, como se pode ver na imagem de Skelton acima. Mas o mais importante é deixar que as pessoas se envolvam em actividades de que gostem!
Espero que tenham gostado deste blogue! - Ellen
Referências
Brooke-Wavell K, Skelton DA, Barker KL, Clark EM, De Biase S, Arnold S, Paskins Z, Robinson KR, Lewis RM, Tobias JH, Ward KA, Whitney J, Leyland S. Strong, steady and straight: Declaração de consenso do Reino Unido sobre atividade física e exercício para a osteoporose. Br J Sports Med. 2022 May 16;56(15):837-46. doi: 10.1136/bjsports-2021-104634. Epub ahead of print. PMID: 35577538; PMCID: PMC9304091. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35577538/
Kunutsor SK, Leyland S, Skelton DA, James L, Cox M, Gibbons N, Whitney J, Clark EM. Eventos adversos e questões de segurança associados à atividade física e ao exercício para adultos com osteoporose e osteopenia: Uma revisão sistemática de estudos observacionais e uma revisão actualizada de estudos de intervenção. J Frailty Sarcopenia Falls. 2018 Dec 1;3(4):155-178. doi: 10.22540/JFSF-03-155. PMID: 32300705; PMCID: PMC7155356. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32300705/
Watson SL, Weeks BK, Weis LJ, Harding AT, Horan SA, Beck BR. High-Intensity Resistance and Impact Training Improves Bone Mineral Density and Physical Function in Postmenopausal Women With Osteopenia and Osteoporosis: O ensaio clínico aleatório e controlado LIFTMOR. J Bone Miner Res. 2018 Feb;33(2):211-220. doi: 10.1002/jbmr.3284. Epub 2017 Oct 4. Erratum in: J Bone Miner Res. 2019 Mar;34(3):572. PMID: 28975661. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28975661/
Watson SL, Weeks BK, Weis LJ, Harding AT, Horan SA, Beck BR. O exercício de alta intensidade não causa fracturas vertebrais e melhora a cifose torácica em mulheres pós-menopáusicas com massa óssea baixa a muito baixa: o ensaio LIFTMOR. Osteoporos Int. 2019 May;30(5):957-964. doi: 10.1007/s00198-018-04829-z. Epub 2019 Jan 5. PMID: 30612163. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30612163/
Harding AT, Weeks BK, Lambert C, Watson SL, Weis LJ, Beck BR. Explorando a cifose torácica e a fratura incidente da morfologia vertebral com exercícios de alta intensidade em homens de meia-idade e idosos com osteopenia e osteoporose: uma análise secundária do estudo LIFTMOR-M. Osteoporos Int. 2021 Mar;32(3):451-465. doi: 10.1007/s00198-020-05583-x. Epub 2020 Sep 15. PMID: 32935171. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32935171/
Giangregorio LM, Gibbs JC, Templeton JA, Adachi JD, Ashe MC, Bleakney RR, Cheung AM, Hill KD, Kendler DL, Khan AA, Kim S, McArthur C, Mittmann N, Papaioannou A, Prasad S, Scherer SC, Thabane L, Wark JD. Build better bones with exercise (B3E pilot trial): resultados de um estudo de viabilidade de um ensaio multicêntrico controlado e aleatório de 12 meses de exercício em casa em mulheres idosas com fratura vertebral. Osteoporos Int. 2018 Nov;29(11):2545-2556. doi: 10.1007/s00198-018-4652-0. Epub 2018 Aug 8. PMID: 30091064. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30091064/
Beck BR, Daly RM, Singh MA, Taaffe DR. Declaração de posição da Exercise and Sports Science Australia (ESSA) sobre a prescrição de exercício para a prevenção e gestão da osteoporose. J Sci Med Sport. 2017 maio;20(5):438-445. doi: 10.1016/j.jsams.2016.10.001. Epub 2016 Oct 31. PMID: 27840033. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27840033/
Skelton DA, Mavroeidi A. How do muscle and bone strengthening and balance activities (MBSBA) vary across the life course, and are there particular ages where MBSBA are most important? J Frailty Sarcopenia Falls. 2018 Jun 1;3(2):74-84. doi: 10.22540/JFSF-03-074. PMID: 32300696; PMCID: PMC7155320. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32300696/
Martelli S, Beck B, Saxby D, Lloyd D, Pivonka P, Taylor M. Modelling Human Locomotion to Inform Exercise Prescription for Osteoporosis (Modelação da Locomoção Humana para Informar a Prescrição de Exercício para a Osteoporose). Curr Osteoporos Rep. 2020 Jun;18(3):301-311. doi: 10.1007/s11914-020-00592-5. PMID: 32335858; PMCID: PMC7250953. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32335858/
Sherrington C, Fairhall NJ, Wallbank GK, Tiedemann A, Michaleff ZA, Howard K, Clemson L, Hopewell S, Lamb SE. Exercício para prevenir quedas em pessoas idosas que vivem na comunidade. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 31;1(1):CD012424. doi: 10.1002/14651858.CD012424.pub2. PMID: 30703272; PMCID: PMC6360922. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30703272/
Sinaki M, Mikkelsen BA. Osteoporose da coluna vertebral pós-menopausa: exercícios de flexão versus exercícios de extensão. Arch Phys Med Rehabil. 1984 Oct;65(10):593-6. PMID: 6487063. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6487063/
Sinaki M. Posições de flexão da coluna vertebral do ioga e fratura de compressão vertebral na osteopenia ou osteoporose da coluna vertebral: série de casos. Dor Pract. 2013 Jan;13(1):68-75. doi: 10.1111/j.1533-2500.2012.00545.x. Epub 2012 Mar 26. PMID: 22448849. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22448849/
Katzman WB, Sellmeyer DE, Stewart AL, Wanek L, Hamel KA. Alterações na postura em flexão, deficiências músculo-esqueléticas e desempenho físico após exercício em grupo em mulheres idosas residentes na comunidade. Arch Phys Med Rehabil. 2007 Feb;88(2):192-9. doi: 10.1016/j.apmr.2006.10.033. PMID: 17270517. https://pubmed. ncbi.nlm.nih.gov/17270517/
