Introdução

O treino de restrição do fluxo sanguíneo (BFR) é uma opção de exercício útil no caso de o treino de alta intensidade ser demasiado doloroso ou contraindicado, por exemplo, nas fases iniciais da reabilitação (pós-operatória). Nos joelhos, demonstrou ser hipoalgésico, e efeitos positivos como a melhoria da força muscular, o crescimento e as adaptações dos tendões foram demonstrados em indivíduos saudáveis. A evidência atual apoia o exercício como tratamento de primeira linha para a tendinopatia lateral do cotovelo. No entanto, como os benefícios do exercício físico na dor e na função são, na sua maioria, reduzidos, são bem-vindas formas de melhorar os resultados. A adição da BFR poderá ser útil para melhorar os resultados da terapia de exercício, à medida que aumentam as provas que apoiam a sua utilização (especialmente nas extremidades inferiores). Este ensaio controlado e aleatorizado examinou o efeito da BFR de resistência de baixa carga versus simulação na dor, incapacidade, força de preensão e classificação global da mudança.

Métodos

Os efeitos do BFR de resistência de baixa carga versus BFR simulado foram investigados num RCT. Os doentes entre os 18 e os 60 anos com sintomas de tendinopatia lateral do cotovelo há mais de 2 semanas eram candidatos elegíveis. O diagnóstico de tendinopatia lateral do cotovelo foi feito quando havia dor à palpação do epicôndilo lateral, um teste de Cozen e/ou Maudsley e/ou Mill positivo e uma diminuição de mais de 10% da força de preensão com a extensão do cotovelo em comparação com a flexão do cotovelo. A Comissão não tinha a certeza se todos estes critérios tinham de ser cumpridos.

Foram efectuadas doze sessões de fisioterapia durante um período de 6 semanas (2 sessões por semana). Estas sessões foram padronizadas e incluíram massagem dos tecidos moles, exercícios supervisionados (com BFR ou BFR simulada), aconselhamento e educação. Cada sessão tinha a duração de 30 a 45 minutos. Um programa de exercícios em casa complementava as visitas físicas de dois em dois dias e era fornecido através de um folheto de exercícios.

Foi utilizado um programa de formação em duas fases:

1. Na primeira fase, todos os exercícios foram realizados com BFR ou sham-BFR. Foram efectuadas quatro séries (30-15-15-15 repetições) de exercícios de flexão e extensão do cotovelo (concêntrico-ecêntrico) a 30% de 1-RM com halteres. Seguiram-se exercícios de flexão, extensão e supinação-pronação do pulso com 3 séries de 10 repetições com o peso livre mínimo baseado numa abordagem de controlo da dor (dor aceitável durante o exercício <2/10 NPRS). Todas as semanas, a tolerância à carga era avaliada e as cargas eram aumentadas com a adição de 0,5-1 kg, conforme indicado pela dor durante a carga. Para terminar a sessão de tratamento, foram efectuados exercícios de alongamento estático (3 repetições x 30 segundos) dos extensores e flexores do punho.
2. A segunda fase começou pelo menos após 2 semanas de treino, quando os doentes não sentiam dor durante ou após os exercícios. O programa da segunda fase continuou os exercícios do programa de treino da primeira fase (com BFR ou sham-BFR) e, a seguir, foram efectuados exercícios sem BFR. Estes incluíam flexões na parede, extensão-flexão do pulso com uma barra de borracha, preensão da mão com uma bola de softball e exercícios de remo em pé.

Os resultados primários incluíram as seguintes medidas:

• Intensidade da dor, medida numa escala NPRS,
• A dor e a incapacidade foram avaliadas através da pontuação da avaliação do cotovelo de tenista classificada pelo paciente (PRTEE). As pontuações variam entre 0 e 100, sendo que pontuações mais baixas significam menos dor e incapacidades,
• Força de preensão sem dor (PFGS)
• Classificação global da mudança (GROC)

Resultados

No total, 46 participantes foram incluídos e seleccionados aleatoriamente para o grupo de intervenção ou para o grupo de intervenção simulada. Tinham uma idade média de 45,2 anos e a maior parte deles tinha uma duração dos sintomas de 6 semanas.
Os resultados foram avaliados às 6 e 12 semanas e revelaram que se registou uma melhoria estatisticamente significativa entre grupos a favor do grupo de intervenção às 6 e 12 semanas para o PRTEE e o GROC. Às 6 semanas, a força de preensão melhorou mais no grupo de intervenção, mas não às 12 semanas. As pontuações da dor melhoraram mais no grupo de intervenção às 12 semanas.

Os resultados revelaram melhorias estatisticamente significativas no grupo BFR, mas estas diferenças não foram clinicamente importantes entre os grupos para a dor e a força de preensão sem dor! Apenas a função, medida com a pontuação PRTEE, excedeu a MCID.

Perguntas e reflexões

O estudo atual mostra que a adição de BFR é responsável pelas melhorias. Anteriormente, a BFR tinha-se mostrado eficaz na revisão sistemática de Hughes em 2017. Neste caso, os autores verificaram que o treino BFR de baixa carga, em comparação com o treino de baixa carga isolado, era mais eficaz e tolerável. Por conseguinte, recomenda-se a adição de BFR ao treino de resistência de baixa carga como uma potencial ferramenta de reabilitação clínica.

O BFR de resistência de baixa carga demonstrou ser eficaz neste RCT. No entanto, devemos ter em conta que a intervenção também incluiu massagem dos tecidos moles, aconselhamento, educação e um programa de exercícios em casa. É provável que a supervisão dos exercícios também tenha desempenhado um papel importante nos resultados positivos. Por isso, em vez de atribuir estes resultados apenas à BFR, é preciso ter em conta que a intervenção consistiu em muito mais. Além disso, a maioria dos participantes apresentou sintomas durante 6 semanas. No entanto, o intervalo interquartil revelou que foi incluído um espetro de cotovelos de tenista agudos e crónicos, uma vez que este variava entre 4-26 semanas. Teria sido interessante interpretar os resultados com base na duração dos sintomas, como uma subanálise. As queixas crónicas do cotovelo de tenista respondem de forma mais semelhante à BFR do que as queixas agudas? Como a duração média das queixas foi de 6 semanas, presumo que podemos dizer com mais confiança que estes resultados podem ser esperados na tendinopatia aguda do cotovelo lateral.

Curiosamente, olhando para os resultados secundários, pode ver-se que a força dos flexores do cotovelo aumentou para um nível estatisticamente significativo, mas a força dos extensores não aumentou. Não é claro por que razão não incluíram medições de força dos extensores do punho (uma vez que a patologia tem origem aqui).

Fala-me de nerds

Os autores definiram 4 resultados primários e utilizaram-nos no cálculo do tamanho da amostra. De acordo com o seu cálculo, "um tamanho de amostra de 17 em cada grupo foi estimado como suficiente para detetar um tamanho de efeito de 1,0 no PRTEE, um tamanho de amostra de 21 por grupo para detetar um tamanho de efeito de 0,90 no PFGS, e um tamanho de amostra de 17 por grupo para detetar um tamanho de efeito de 1,0 na redução da dor ". A perda de 10% no seguimento foi tida em conta aumentando a dimensão mínima da amostra para 23. No entanto, o método que utilizaram não é correto. Quando se utilizam resultados primários múltiplos, os valores de p devem ser ajustados para a multiplicidade, utilizando, por exemplo, a correção de Bonferroni. Esta correção divide o nível de significância dividindo-o pelo número de resultados e é melhor utilizada quando os resultados não estão correlacionados. Outra opção é utilizar um resultado composto, por exemplo, um questionário que abranja todos os aspectos da doença e problemas associados. Uma terceira opção consiste em efetuar uma análise de variância multivariada (MANOVA) com uma análise subsequente para avaliar o efeito em cada resultado separadamente. Este aspeto da metodologia pode ser decisivo para um estudo, uma vez que as conclusões podem mudar drasticamente! Uma revisão efectuada por Vickerstaff em 2015 concluiu que, dos 26 estudos que relataram múltiplos resultados primários significativos, 6 resultariam em conclusões diferentes com um ajustamento adequado. Se os resultados estiverem (de alguma forma) correlacionados, como é o caso, a possibilidade de encontrar erros de tipo 1 (resultados falsos positivos) aumenta. Para concluir, 23 participantes era um número demasiado reduzido e os resultados não foram corrigidos para os múltiplos resultados primários definidos.

As conclusões deste ensaio que examinou a BFR de resistência de baixa carga versus sham devem, portanto, ser interpretadas com cautela. Podem indicar um potencial benefício da BFR na função e na dor que deve ser analisado em ensaios mais rigorosos.

Mensagens para levar para casa

Neste estudo, comparou-se o BFR de resistência de baixa carga com o BFR simulado para o cotovelo de tenista agudo ou epicondilalgia lateral. Em termos muito conservadores, estes resultados podem significar que o BFR pode ser uma opção interessante para tratar a tendinopatia lateral do cotovelo, especialmente para melhorar a função. Estes resultados indicam que os aumentos da função (nas actividades diárias) e da força podem ser os primeiros resultados a melhorar e que as melhorias na dor são frequentemente adiadas para além das 6 semanas. Uma vez que a metodologia deste ensaio não foi 100% rigorosa, estes resultados devem ser vistos como descobertas muito precoces, que devem ser exploradas mais profundamente em ensaios clínicos aleatórios metodologicamente correctos.

Referência

Karanasios S, Korakakis V, Moutzouri M, Xergia SΑ, Tsepis Ε, Gioftsos G. O treinamento de resistência de baixa carga com restrição do fluxo sanguíneo é eficaz para o gerenciamento da tendinopatia lateral do cotovelo: um estudo randomizado e controlado por simulação. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Sep 13:1-30. doi: 10.2519/jospt.2022.11211. Epub ahead of print. PMID: 36099170. 

Referência adicional

Hughes L, Paton B, Rosenblatt B, Gissane C, Patterson SD. Blood flow restriction training in clinical musculoskeletal rehabilitation: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2017 Jul;51(13):1003-1011. doi: 10.1136/bjsports-2016-097071. Epub 2017 Mar 4. PMID: 28259850.