Introdução

É importante conhecer a fiabilidade do teste de elevação da perna esticada (SLR), comummente utilizado para detetar dor radicular, para que possa ser utilizado de forma consistente na prática clínica. Revisões sistemáticas anteriores concluíram que a SLR tem um desempenho fraco no diagnóstico da dor radicular lombar. Um problema frequentemente ignorado com a RLV é o facto de poder dar um resultado "positivo" devido à irritação de tecidos não neurais. Este facto pode ser parte do problema da razão pela qual a RLV tem frequentemente um valor de diagnóstico fraco, tal como referido nas revisões sistemáticas. Por conseguinte, são propostas manobras de diferenciação estrutural para distinguir a verdadeira irritação do tecido neural da sensibilidade do tecido não neural. Os autores quiseram atualizar a revisão sistemática anterior e, por isso, incluíram a fiabilidade da SLR com diferenciação estrutural.

Métodos

Foi efectuada uma revisão sistemática com meta-análise que incluiu pessoas com mais de 16 anos que sofriam de dor lombar nas pernas. Podem ser incluídos participantes de qualquer contexto clínico. Os resultados da revisão foram subdivididos em doentes que apresentavam dor lombar relacionada com as pernas e amostras "mistas" de doentes. A revisão seguiu as directrizes PRISMA recomendadas e o protocolo foi registado prospectivamente.

A interpretação dos coeficientes de fiabilidade para interpretar a fiabilidade do SLR foi a seguinte

• 0,81 a 1,00 = substancial; 
• 0,61 a 0,80 = moderado; 
• 0,41 a 0,60 = razoável; 
• 0,11 a 0,40 = ligeiro; e 
• 0,00 a 0,10 = praticamente nenhum

Resultados

A meta-análise revelou uma fiabilidade moderada entre avaliadores em doentes com dor lombar nas pernas e uma fiabilidade substancial numa amostra mista de doentes quando a SLR foi realizada com diferenciação estrutural. (fig. 3a & 3b)

Numa amostra mista, a fiabilidade inter-avaliadores foi razoável quando a SLR provocou sintomas que surgiram quando o teste foi realizado sem diferenciação estrutural. (fig. 4b).

A dor provocada abaixo do joelho mostrou uma boa fiabilidade interavaliadores quando a SLR foi realizada sem diferenciação estrutural numa amostra mista. (Fig. 5)

Quando a SLR sem diferenciação estrutural provocou dor na região lombar e/ou nas extremidades inferiores, a fiabilidade interavaliadores foi razoável numa amostra mista (fig. 6b).

O GRADE dá uma ideia sobre a confiança nas provas e revelou que uma SLR positiva com diferenciação estrutural tinha uma certeza moderada tanto nas amostras de dor lombar nas pernas como nas amostras mistas. Outras conclusões retiradas das meta-análises foram baseadas em evidências de qualidade muito baixa.

Um pouco menos de conversa sobre as conclusões: o que é que elas significam em termos práticos? A diferenciação estrutural para distinguir se os sintomas são verdadeiramente atribuíveis à irritação das raízes nervosas aumenta a fiabilidade entre diferentes examinadores em comparação com quando é realizada sem a diferenciação. A SLR com diferenciação alcançou uma fiabilidade moderada a substancial, como se pode ver pelos valores Kappa, pelo que pode ser utilizada indistintamente por diferentes examinadores. Quando essa manobra de diferenciação não é efectuada, a fiabilidade do SLR diminui. Para a SLR cruzada, não foi possível efetuar uma meta-análise, pelo que, neste caso, a evidência permanece inconclusiva. O mesmo se verificou quando se examinou a fiabilidade do início da dor abaixo de uma determinada ADM (por exemplo, abaixo de 75° de flexão da anca).

Perguntas e reflexões

O estudo incluiu participantes "que apresentavam dores nas pernas de origem lombar". No entanto, não é claro como definiram a relação entre a dor na perna e a dor lombar.

Podem ser incluídos participantes de qualquer contexto clínico. Ao analisar os contextos em que os estudos incluídos tiveram lugar, tornou-se claro que uma proporção importante dos doentes estudados se encontrava em hospitais/clínicas especializadas ou era encaminhada pelo seu médico de clínica geral (e, por conseguinte, não era apenas observada nos cuidados primários). Este facto pode limitar a generalização a doentes atendidos nos cuidados primários ou onde é possível o acesso direto à fisioterapia. Os autores afirmam ainda que "nos participantes com dor lombar nas pernas, a aplicabilidade dos dados de fiabilidade para identificar um SLR positivo ou um SLR cruzado foi limitada pelo facto de a maioria dos participantes ter sintomas graves que exigiam hospitalização ou repouso na cama. Assim, parece que esta revisão sistemática incluiu doentes com um perfil mais grave, o que pode sobrestimar a utilidade clínica dos resultados. Digamos que é mais fácil detetar um fogo a arder do que um fogo a fumegar. Os doentes com sintomatologia elevada serão mais fáceis de diagnosticar do que aqueles com sintomas menos evidentes.

Fala-me de nerds

A revisão foi registada prospectivamente no PROSPERO e o quadro GRADE foi utilizado para classificar a confiança na evidência. Outros aspectos metodológicos positivos foram a utilização de diferentes investigadores para selecionar independentemente os textos completos, extrair dados e classificar o risco de viés. Foram pesquisadas listas de referências, mas, infelizmente, não a literatura cinzenta. Foram incluídos 15 estudos, mas as meta-análises incluíram normalmente 2 mas não mais de 4 estudos por meta-análise com um número global limitado de participantes, o que pode ser uma limitação.

Utilizando o GRADE, a evidência pode ser desclassificada devido ao risco de viés, inconsistência, indirectidade ou imprecisão. Devido ao risco de viés e à indirectidade, a evidência para a SLR com diferenciação estrutural foi reduzida de confiança elevada para moderada em amostras com dor lombar baixa nas pernas e em amostras mistas, respetivamente.

Nesta revisão, apenas discutimos os resultados que resultaram de meta-análises. Isto deve-se ao facto de os estudos incluídos terem alguns problemas metodológicos (por exemplo, não referiram a ocultação dos avaliadores). Isto também implica que os resultados aqui destacados apresentam as conclusões mais sólidas da revisão sistemática.

Mensagens para levar para casa

As manobras de diferenciação estrutural, como a flexão do pescoço, a dorsiflexão do tornozelo ou a adução da anca, quando adicionadas à SLR, apresentam uma fiabilidade interavaliadores moderada a substancial em doentes com dor lombar nas pernas e em amostras mistas de participantes. Se a SLR for realizada sem diferenciação estrutural, as meta-análises revelam que a fiabilidade é apenas razoável. Por conseguinte, para aumentar a fiabilidade, é melhor acrescentar uma diferenciação estrutural à sua SLR clássica. Não foi possível efetuar uma meta-análise para a SLR cruzada, nem para a dor provocada pela SLR abaixo de um determinado limiar de ADM, pelo que as provas permanecem inconclusivas. Se quiser ler mais sobre estas manobras de diferenciação estrutural, publicámos recentemente outra revisão de investigação que discute a fiabilidade da adição da rotação interna da anca ou da dorsiflexão do tornozelo como diferenciações da SLR. Pode lê-lo no seguinte link: https://www.physiotutors.com/research/two-structural-differentiation-manoevres/

Referência

Nee, R. J., Coppieters, M. W., & Boyd, B. S. (2022). Fiabilidade do teste de elevação da perna direita na suspeita de dor radicular lombar: Uma revisão sistemática com meta-análise. Ciência e prática músculo-esquelética, 59, 102529.