Dificilmente um tema músculo-esquelético tem recebido tanta cobertura mediática como as hérnias discais e, provavelmente, todas as pessoas conhecem algum familiar ou vizinho que tenha tido uma. Ao mesmo tempo, foram difundidas muitas ideias erradas sobre o assunto e muitos doentes que sofrem de dores lombares receiam ter uma hérnia discal. Decidimos agregar a investigação em torno das hérnias discais lombares para separar os factos da ficção:
Anatomia de um disco intervertebral
Um disco intervertebral é constituído por uma forte fibrocartilagem concebida para absorver choques e está firmemente ancorado nos ossos vertebrais acima e abaixo pelas placas terminais vertebrais. Além disso, está rodeado por ligamentos fortes, pelo que não há qualquer hipótese de um disco deslizar.
Hérnias de disco
As hérnias são amplamente definidas como uma deslocação localizada ou focal do material do disco para além dos limites do espaço do disco intervertebral. O material do disco pode ser o núcleo, cartilagem, osso apofisário fragmentado, tecido anular ou qualquer combinação destes. Em primeiro lugar, a presença de tecido discal que se estende para além dos bordos das apófises anelares, ao longo de toda a circunferência do disco, é designada por "abaulamento" e não é considerada uma forma de hérnia.
Existem 3 categorias de hérnias discais: Estamos a falar de uma protrusão do disco se a maior distância entre os bordos do material do disco que se apresenta fora do espaço do disco - portanto, a linha D - for inferior à distância entre os bordos da base desse material do disco que se estende para fora do espaço do disco, que é apresentada pela linha B.
Numa extrusão, a linha D é maior do que a linha B:
E numa sequestração - que é uma subclasse de uma extrusão de disco - o material do disco extrudido não tem continuidade com o disco de origem:
Prevalência de hérnias discais em indivíduos saudáveis
É importante perceber que as protusões discais são muito comuns, mesmo em pessoas saudáveis. Um estudo famoso de Brinjikij et al. (2015) demonstraram que quase um terço das pessoas saudáveis com 20 anos de idade têm uma protusão discal. Os números aumentam com a idade, chegando a 43% aos 80 anos, pelo que quase uma em cada duas pessoas sem dores lombares tem uma hérnia discal. A propósito, as protuberâncias discais são ainda mais comuns, com 84% aos 80 anos. Por isso, mesmo que a sua ressonância magnética mostre um disco saliente ou protuberante, deve ter em conta que estes achados são completamente normais e muito parecidos com os "cabelos brancos do interior". A dor é complexa e não pode ser explicada apenas por um exame de ressonância magnética.
Os achados assintomáticos, como a protrusão do disco, são tão comuns que podem ser considerados "cabelos brancos por dentro"
Quais são os factores de risco para sofrer de uma hérnia discal lombar?
Vejamos o que dizem as provas sobre os factores de risco para ser hospitalizado devido a uma hérnia discal lombar que irrita uma raiz nervosa:
Num estudo chinês, Zhang et al. (2009) referem que a história familiar e a predisposição genética são, de longe, o maior fator de risco. Seguiram-se a carga lombar no trabalho e o trabalho extenuante, ao passo que o exercício físico regular e o dormir numa cama dura foram ambos protectores. Além disso, um estudo sobre trabalhadores da construção civil suecos(Wahlström et al. 2012) e duas revisões sistemáticas com meta-análise revelaram que o tabagismo(Huang et al. 2016), obesidade e excesso de peso(Shiri et al. 2014), bem como ter uma altura superior a 1 metro e 90 ou 6 pés e 3 são outros factores de risco.
Uma interessante revisão da literatura efectuada por Belavy et al. (2016) demonstraram um risco acrescido de hérnias discais lombares nos astronautas após o regresso à Terra. Concluíram que a causa mais provável era um inchaço do disco intervertebral no estado sem carga. Conclusão: Os discos intervertebrais precisam de carga para se manterem saudáveis. Não é surpreendente que os estudos de Bowden et al. (2018) e Belavy et al. (2017) também demonstram que a atividade física, particularmente a atividade vigorosa, e a corrida são benéficas para manter a saúde do disco intervertebral.
Os discos intervertebrais precisam de carga para se manterem saudáveis
Qual é a evolução de uma hérnia discal sintomática?
Digamos que você ou o seu doente são um dos azarados que sofrem de ciática devido a uma hérnia discal que pressiona uma raiz nervosa lombar. Quanto tempo é que isto demora a sarar? Num estudo holandês efectuado por Vroomen et al. (2002), 73% dos doentes apresentaram uma melhoria significativa às 12 semanas sem cirurgia. A longo prazo, Konstantinou et al. (2018) verificaram uma evolução menos positiva, com 55% dos doentes a reportarem uma melhoria da ciática após 12 meses.
Por alguma razão, muitos doentes assumem que ter uma hérnia discal é algo com que terão de viver para o resto das suas vidas. No entanto, um estudo de Elkholy et al. (2019) acompanharam 9 pacientes com hérnia de disco lombar e ciática. A reabsorção espontânea da hérnia discal foi encontrada em TODOS os doentes num período médio de cerca de 9 meses, enquanto estes recuperaram muito mais cedo, com uma média de cerca de 6 semanas. Isto mostra mais uma vez que é possível recuperar apesar de ainda ter uma hérnia, pelo que a estrutura é apenas um componente de muitos que influenciam a experiência de dor de alguém. A propósito, discos maiores e/ou sequestrados foram associados a uma reabsorção ainda mais rápida. Uma meta-análise de Zhong et al. (2017) confirma estes resultados, mostrando que a reabsorção espontânea foi registada em 66% dos pacientes em onze estudos diferentes.
Opções de gestão
Assim, uma hérnia discal e uma dor ciática não significam necessariamente que tenha de ser operado. Nos Países Baixos, cerca de 5-15% dos doentes com síndrome radicular lombossacra acabam por ser operados (NHS Standaard Radiculair Syndroom). Mas qual é a eficácia da cirurgia? Uma revisão sistemática efectuada por Jacobs et al. (2011) demonstraram que o tratamento conservador e a cirurgia são igualmente eficazes após 1 e 2 anos. A única vantagem que a cirurgia pode oferecer é um alívio mais rápido da dor para os doentes com 6-12 semanas de dor radicular. No entanto, devem ser consideradas em primeiro lugar outras opções para o alívio da dor, como os AINE, os opiáceos fracos ou as injecções epidurais, como sugerem as orientações do NICE do Reino Unido.
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Enquanto a cirurgia ou apenas o tempo melhora normalmente a dor nas pernas de um doente, muitos doentes que vemos não melhoram a sua dor nas costas. Provavelmente, o nosso principal papel enquanto clínicos nestes casos é educar e tranquilizar (possivelmente mostrando-lhes este artigo do blogue) e ajudar os doentes a recuperar a confiança nas suas costas. Isto pode ser conseguido com uma atividade graduada ou com programas de exposição graduada para desafiar medos específicos relacionados com o movimento, como o de se curvar. Se precisar de alguma inspiração para isso, veja o nosso vídeo abaixo.
Muito bem, este foi o nosso post sobre factos e ficção em torno das hérnias discais lombares. Comente abaixo se ainda tem alguma dúvida ou se ficou surpreendido com as provas reais de alguns mitos persistentes. Muitas destas informações e muito mais podem ser encontradas no nosso curso online sobre a coluna vertebral.
Muito obrigado pela leitura!
Kai
Referências
