Estou certo de que muitos estudantes e terapeutas aprenderam que a dor radicular e a radiculopatia seguem uma distribuição dermatomal. Mas será que isso é realmente verdade e exatamente como aprendemos nos manuais escolares?
Antes de mais, é preciso distinguir entre dor radicular e radiculopatia. Embora "dor radicular" e "radiculopatia" sejam utilizados como sinónimos na literatura, não são a mesma coisa. A dor radicular é definida como "dor evocada por descargas ectópicas provenientes de uma raiz dorsal ou do seu gânglio". É a dor neuropática e eléctrica que os doentes sentem ao longo da perna.
A síndrome radicular é o termo genérico para a dor radicular (dor com origem no rádio) e a radiculopatia (bloqueio da condução ao longo de um nervo ou raiz espinal)
A radiculopatia é outra entidade distinta. É um estado neurológico em que a condução é bloqueada ao longo de um nervo espinal ou das suas raízes (Bogduk et al. 2009). Isto leva a sinais objectivos de perda da função neurológica, como a perda sensorial denominada hipoestesia ou anestesia na forma grave, a perda motora denominada paresia ou atrofia na forma grave, ou a diminuição dos reflexos denominada hiporreflexia ou areflexia se estiverem completamente ausentes. Se houver dor radicular, radiculopatia ou ambas, estamos a falar de síndrome radicular, que é um termo genérico.
A dor radicular segue um padrão dermatomal?
Vamos ver se a dor radicular segue um padrão dermatomal. Um estudo efectuado por Murphy et al. (2009) observaram padrões de dor em pacientes com dor radicular e descobriram o seguinte:
A dor radicular na coluna cervical seguiu uma distribuição dermatomal em apenas 30% dos casos, enquanto na coluna lombar foi ligeiramente melhor com 36%. Vejamos agora os dermátomos específicos separadamente.
Relativamente aos níveis cervicais, apenas C4 parece ser mais ou menos fiável com 60% - embora tenhamos de ter cuidado com a interpretação aqui, uma vez que só havia 2 doentes com uma raiz nervosa afetada em C4. Todos os outros níveis não parecem ser fiáveis.
A situação não é muito melhor para a coluna lombar:
Parece que apenas o nível S1 pode ser mais ou menos fiável, uma vez que 65% dos doentes com uma compressão da raiz nervosa S1 referem dor na distribuição dermatomal de S1. Todos os outros níveis não seguiram regularmente uma distribuição dermatomal. No entanto, há que referir que Murphy e colegas incluíram doentes com doença multinível, o que provavelmente diminuiu um pouco a fiabilidade. Outro estudo, mais recente, efectuado por McAnany et al. (2019) observaram padrões de dor na radiculopatia cervical. Descobriram que apenas 54% se enquadravam no padrão regular de dermátomos descrito no livro de anatomia de Netter. Na distribuição não-padrão, os níveis dermatomais diferiam em 1,68 níveis quer cranialmente quer caudalmente do padrão.
A dor radicular só parece seguir de forma fiável uma distribuição dermatomal nas raízes nervosas C4 (60%) e S1 (65%)
Qual é a fiabilidade dos dermátomos, miótomos e reflexos?
Ora bem, se a dor radicular não é fiável e é sobretudo relatada como uma dor eléctrica e aguda ao longo de toda a distribuição do braço ou da perna, quão fiáveis são os nossos dermátomos, miótomos e reflexos?
Um estudo efectuado por Rainville et al. (2017) compararam as alterações sensoriais e a fraqueza em doentes com radiculopatia C6 e C7. Concluíram que estes sintomas têm um valor limitado para diferenciar os dois níveis. Al Nezari et al. (2013) efectuaram uma meta-análise para verificar se um exame neurológico periférico é capaz de diagnosticar o nível de hérnia discal lombar. Afirmam que os testes sensoriais, motores e de reflexos têm todos uma sensibilidade baixa, uma especificidade moderada e uma precisão de diagnóstico limitada para determinar o nível de hérnia discal. Assim, embora um exame neurológico possa ajudar a confirmar a presença de síndrome radicular e a avaliar a hipofunção para estabelecer uma linha de base e monitorizar o progresso do tratamento, não pode determinar o nível afetado de compressão da raiz nervosa.
Agora, qual é a razão pela qual os nossos mapas de dermátomos são tão pouco fiáveis? A literatura menciona várias possibilidades. Em primeiro lugar, existe uma enorme variabilidade no plexo braquial e lombossacral. Se olharmos para os estudos em cadáveres relativos ao plexo braquial, uma anatomia típica dos livros de texto do plexo braquial só foi encontrada em 37-77% dos casos. Estão descritas duas grandes variações no plexo braquial:
Estamos a falar de "prefixação" quando a raiz nervosa C4 contribui consideravelmente para o plexo e T1 não contribui ou contribui apenas minimamente. Esta variação tem uma prevalência de 26-48%. A segunda variação chama-se "postfixação". É o que acontece quando a contribuição de C5 é reduzida ou nula e a inervação de T2 é considerável. Esta variação está presente em 4% da população. Uma prefixação ou pós-fixação pode deslocar o padrão observado de radiculopatia cervical para cranial ou caudal, dependendo da variante anatómica presente.
Uma segunda razão é o facto de as conexões intradurais das radículas em mais de 50% dos cadáveres se encontrarem em C5 e C6 e C6 e C7. Esta ligação entre radículas de diferentes raízes nervosas é designada por anastomose.
Em terceiro lugar, os livros de texto normalmente utilizados nos programas de saúde médica contêm mapas de dermátomos múltiplos e contraditórios. Para além disso, a base seminal que formou os mapas dermatomais tem várias falhas. Por exemplo, o mapa criado por Garrett e Keegan em 1948 nunca foi confirmado por estudos posteriores até hoje, mas é utilizado maioritariamente nos manuais escolares. Lee et al.(2008) avaliaram a literatura e criaram um mapa de dermátomos composto com base em dados publicados de 5 artigos que consideraram ser os mais fiáveis em termos experimentais. O mapa deles é parecido com este, que pode ser um pouco diferente do que aprendemos na escola:
Muito bem, vamos resumir: Assim, nem a dor radicular nem a radiculopatia parecem seguir um padrão dermatomal estrito dos mapas que aprendemos na escola. Assim, com o nosso exame clínico, provavelmente não conseguiremos determinar qual a raiz nervosa afetada. Ao mesmo tempo, esta informação é provavelmente muito mais importante para os cirurgiões do que para nós, fisioterapeutas. O facto de alguém sofrer de sintomas radiculares provenientes de L5 ou S1 não irá provavelmente alterar a nossa estratégia de gestão de forma significativa. Pode querer continuar a fazer a sua avaliação neurológica para confirmar a radiculopatia e avaliar o grau de hipofunção. Ao mesmo tempo, é preciso ter em conta o elevado grau de variação anatómica e o facto de ser impossível prever o nível afetado.
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Muito bem, esperamos que isto tenha respondido cabalmente à pergunta. Comente abaixo se ficou surpreendido com as provas reais e se tem mais alguma dúvida. Muitas destas informações e muito mais podem ser encontradas no nosso curso online sobre a coluna vertebral.
Muito obrigado pela leitura!
Kai
