Esta postagem do blog é em grande parte derivada de nossa entrevista em podcast com a Dra. Annina Schmid e complementada com evidências científicas. Não se trata, de forma alguma, de uma visão geral completa da literatura científica sobre neuropatias por compressão, mas tem como objetivo fornecer informações importantes para o leitor. Aproveite a leitura!
A dor no nervo pode ser tão intrigante quanto debilitante, afetando a vida diária dos pacientes e a capacidade dos médicos de fornecer respostas claras. Entre os vários tipos de distúrbios nervosos, as neuropatias por compressão ocupam um lugar de destaque, mas muitas vezes são mal compreendidas. Essas condições ocorrem quando os nervos são comprimidos, irritados ou estressados ao passarem por espaços anatômicos estreitos. Os sintomas geralmente incluem dor, formigamento, dormência e, em alguns casos, fraqueza ou reflexos reduzidos. Apesar de sua prevalência, a complexidade dessas condições pode dificultar o diagnóstico e o tratamento eficaz.
Em um podcast recente do Physiotutors, a Dra. Annina Schmid, fisioterapeuta musculoesquelética e especialista em neurociências da dor, compartilhou seu vasto conhecimento sobre neuropatias por compressão. Suas percepções não apenas destacaram as nuances dessas condições, mas também lançaram luz sobre as abordagens de tratamento atuais e as pesquisas empolgantes que estão moldando o futuro delas. Este blog gira em torno de sua discussão, durante a qual exploramos os principais aspectos das neuropatias por aprisionamento.
O que são neuropatias de aprisionamento?
Em sua essência, as neuropatias por aprisionamento são condições em que os nervos são comprimidos ou irritados ao passarem por espaços estreitos no corpo. Esses espaços podem ser gargalos anatômicos, como o túnel do carpo no pulso, ou áreas afetadas por inchaço ou inflamação. Embora um exemplo bem conhecido seja a Síndrome do Túnel do Carpo (STC), que envolve a compressão do nervo mediano no pulso, há muitas outras formas. Isso inclui a síndrome do túnel cubital, que afeta o nervo ulnar no cotovelo, e condições menos comuns, como a síndrome do túnel do tarso, o neuroma de Morton e a síndrome do desfiladeiro torácico.
Em alguns casos, as neuropatias de aprisionamento surgem na coluna vertebral, como nas radiculopatias cervicais ou lombares. Essas condições ocorrem quando as raízes nervosas são comprimidas, geralmente devido a hérnia de disco ou alterações degenerativas na coluna vertebral. Embora esses distúrbios possam parecer distintos, eles compartilham o mecanismo subjacente de compressão ou irritação do nervo, levando a uma variedade de sintomas sensoriais e motores.
A apresentação clínica das neuropatias por aprisionamento é tão diversa quanto suas causas. Alguns pacientes sentem um leve formigamento e dormência, enquanto outros podem sofrer de dor aguda e irradiada ou fraqueza significativa. Em casos graves, a compressão do nervo pode levar à perda permanente da função, o que enfatiza a importância do diagnóstico oportuno e preciso.
A apresentação clínica das neuropatias por aprisionamento é tão diversa quanto suas causas.
Espaços onde os nervos ficam presos e/ou irritados
Os espaços anatômicos onde ocorre o aprisionamento do nervo são tão variados quanto as próprias condições. O túnel do carpo é um dos culpados mais comuns, onde o nervo mediano é comprimido ao passar por um canal estreito formado pelos ossos do carpo e pelo ligamento transverso do carpo. Essa condição é particularmente comum em pessoas que realizam movimentos repetitivos do pulso, como digitação ou trabalho manual.
Outro local frequente de aprisionamento é o túnel cubital, onde o nervo ulnar corre ao longo do túnel cubital, um espaço estreito entre o epicôndilo medial do úmero, o ligamento arqueado (que une as duas cabeças do músculo flexor ulnar do carpo), o olécrano e o ligamento colateral ulnar. Assim como a síndrome do túnel do carpo, a síndrome do túnel cubital geralmente se apresenta com dormência, formigamento e fraqueza, afetando principalmente os dedos mínimo e anular.
Menos comumente, a compressão do nervo pode ocorrer na parte inferior do corpo. Por exemplo, a síndrome do túnel do tarso envolve a compressão do nervo tibial quando ele passa pelo tornozelo, enquanto o neuroma de Morton afeta o nervo digital plantar no pé. Embora não sejam muito comuns, essas condições podem causar dor significativa e limitações funcionais. Há também condições controversas, como a síndrome do piriforme, que alguns médicos argumentam que pode não existir como uma entidade distinta. Acredita-se que a síndrome do piriforme envolva a irritação do nervo ciático quando ele passa perto do músculo piriforme na área glútea. Embora alguns pacientes relatem sintomas compatíveis com esse diagnóstico, a falta de ferramentas e critérios diagnósticos definitivos torna-o um tópico de debate contínuo.
Fatores de risco para neuropatias por aprisionamento
Fatores biológicos, como o fato de você ser mulher, são significativos, principalmente na síndrome do túnel do carpo. As alterações hormonais durante a gravidez podem aumentar o risco, assim como condições preexistentes, como diabetes ou hipotireoidismo, que podem levar a neuropatias sistêmicas.
O estilo de vida e os fatores ocupacionais também desempenham um papel importante. Movimentos repetitivos das mãos, como os realizados por açougueiros ou trabalhadores de linhas de montagem, aumentam a probabilidade de desenvolver a síndrome do túnel do carpo. A obesidade é outro fator de risco relevante. O mecanismo de como a obesidade aumenta o risco de STC ainda não está claro.
A predisposição genética não pode ser ignorada. O impacto dos genes do tecido conjuntivo não se limita aos espaços ao redor dos nervos. O tecido conjuntivo também está presente no interior dos próprios nervos, e as alterações genéticas que afetam esse tecido interno podem aumentar ainda mais a vulnerabilidade do nervo à exposição mecânica e à irritação.
Diagnóstico e diagnóstico diferencial de neuropatias por aprisionamento
A distinção entre uma neuropatia periférica de aprisionamento e uma radiculopatia requer atenção cuidadosa aos sintomas, ao histórico e aos achados clínicos do paciente. Vários fatores-chave podem ajudar a diferenciar essas condições:
- Início dos sintomas
As neuropatias periféricas de aprisionamento geralmente têm um início gradual, desenvolvendo-se lentamente ao longo do tempo. Os pacientes podem ter dificuldade para identificar quando os sintomas começaram, descrevendo um aumento progressivo de formigamento, dormência ou dor.
Em contraste, as radiculopatias, como as causadas pela compressão da raiz nervosa na coluna cervical ou lombar, geralmente apresentam um início mais agudo. Os pacientes podem se lembrar de um evento ou momento específico, como levantar um objeto pesado, que desencadeou seus sintomas. - Lateralidade
As compressões periféricas, como a síndrome do túnel do carpo, ocorrem com frequência bilateralmente, afetando ambas as mãos ou pulsos. Embora as radiculopatias possam se apresentar em ambos os lados, isso é muito menos comum. - Fatores agravantes e atenuantes
Movimentos ou posições específicas podem fornecer pistas:- O aperto das mãos frequentemente altera os sintomas da síndrome do túnel do carpo, mas não influencia os sintomas da radiculopatia cervical.
- Elevar o braço acima da cabeça pode aliviar os sintomas de radiculopatia cervical (por exemplo, raiz C7), mas essa posição normalmente não tem efeito sobre as neuropatias de aprisionamento do membro superior.
- Testes de provocação
Diferentes testes físicos podem provocar sintomas, dependendo da localização da compressão do nervo:- Na radiculopatia cervical, as posições do pescoço, como as do teste de Spurling, podem exacerbar os sintomas.
- Para aprisionamentos periféricos, os movimentos ou posições que envolvem o pulso, o cotovelo ou outras áreas anatômicas específicas, como o teste de Phalen para STC, têm maior probabilidade de reproduzir os sintomas.
- Palpação do nervo
A palpação do nervo pode ser particularmente útil para neuropatias de aprisionamento distal. Por exemplo, a palpação do nervo ulnar no túnel cubital pode reproduzir os sintomas da síndrome do túnel cubital. Nas radiculopatias, é menos provável que a palpação do nervo provoque dor ou outros sintomas. - Déficits neurológicos
Se houver fraqueza ou perda sensorial, a distribuição desses déficits pode ser um fator crítico de diferenciação:
As compressões de nervos periféricos causam déficits no território específico do nervo afetado. Por exemplo, uma compressão do nervo mediano levaria a alterações sensoriais e motoras nas áreas inervadas pelo nervo mediano. As radiculopatias, por outro lado, resultam em déficits que seguem um padrão dermatomal ou miotomal correspondente à raiz nervosa afetada. Um exemplo de diferenciação específica de caso entre problemas de nervos periféricos ou radiculopatia de C8 está descrito abaixo:- Avalie os déficits neurológicos
Comece testando os músculos que compartilham a mesma raiz nervosa (C8), mas que são inervados por diferentes nervos periféricos. Se você encontrar fraqueza, sempre compare com os músculos do membro contralateral para o teste de linha de base. Se o flexor do polegar (nervo mediano) ou o abdutor do dedo mínimo (nervo ulnar) estiverem fracos junto com o extensor longo do polegar, é provável que seja um problema na raiz do nervo C8, pois todos esses músculos compartilham a inervação do C8. - Avalie os músculos específicos do nervo periférico
Para determinar se o problema é específico do nervo radial, por exemplo, teste os músculos inervados pelo nervo ulnar, mas que não envolvam C8 e, novamente, compare com o membro contralateral para a linha de base. Por exemplo, o músculo braquiorradial é inervado pelo nervo radial, mas não por uma raiz nervosa C8. Se esse músculo estiver fraco, enquanto os músculos inervados pela raiz do nervo C8 e o nervo ulnar (abdutor do dedo mínimo) ou mediano (flexor do polegar) estiverem funcionando normalmente, isso sugere fortemente um problema no nervo radial em vez de um problema na raiz C8. - Avalie a distribuição sensorial
O exame sensorial também pode ajudar a esclarecer o diagnóstico em caso de perda sensorial. Um problema na raiz do nervo C8 pode causar perda sensorial no aspecto ulnar do antebraço, estendendo-se para os dedos anular e mínimo. Em contraste, um problema no nervo radial produziria perda sensorial no aspecto dorsal do antebraço e no dorso da mão.
- Avalie os déficits neurológicos
- Testes de diagnóstico
Ferramentas avançadas de diagnóstico, como ressonância magnética e eletrodiagnóstico, são úteis para confirmar o diagnóstico em casos complexos. A RM é útil para identificar alterações estruturais nos tecidos que provocam neuropatias, enquanto os estudos de condução nervosa podem avaliar o status funcional dos nervos afetados. Esse momento representa um desafio significativo, pois as enxaquecas ocorrem predominantemente quando os indivíduos estão concentrados em suas carreiras, no trabalho e na criação dos filhos. Depois de atingir esse pico, muitas pessoas experimentam um declínio gradual na frequência das enxaquecas à medida que envelhecem, especialmente as mulheres, que podem notar uma redução nas ocorrências de enxaqueca por volta da menopausa.
Confiabilidade do teste de dermatoma
Os dermátomos, ou as áreas sensoriais inervadas por raízes nervosas específicas, são frequentemente usados para orientar o diagnóstico. No entanto, sua confiabilidade depende do fato de a neuropatia estar levando a uma perda ou a um ganho de função.
Em casos de perda de função, como dormência, os dermátomos são altamente confiáveis para determinar o nível sensorial afetado. Por exemplo, um paciente com um problema na raiz do nervo L5 pode apresentar fraqueza na extensão do dedão do pé e déficits sensoriais em um padrão característico, normalmente testado no dorso do pé próximo à articulação MTP2.
Por outro lado, os dermátomos são menos confiáveis para sintomas de ganho de função, como formigamento ou dor. Pesquisas mostram que até dois terços dos pacientes com radiculopatia têm distribuições de sintomas que não se alinham com os mapas de dermátomos dos livros-texto no caso de ganho de função.
Abordagens de tratamento
O tratamento das neuropatias por compressão é tão variado quanto as próprias condições. O manejo conservador costuma ser a primeira linha de tratamento, principalmente para casos leves a moderados. No entanto, é altamente recomendável monitorar de perto e prestar atenção especial à piora dos sintomas, pois, nesses casos, intervenções mais drásticas (como a cirurgia de descompressão) podem ser justificadas para evitar danos graves aos nervos.
Os exercícios neurodinâmicos, como as técnicas de deslizamento do nervo, são amplamente utilizados para melhorar a mobilidade do nervo e reduzir os sintomas. Estudos demonstraram que esses exercícios podem reduzir o edema e a inflamação do nervo, principalmente em condições como a síndrome do túnel do carpo. Recomenda-se a liberação do tecido que pode estar causando o aprisionamento antes das mobilizações do nervo, embora isso muitas vezes não seja possível devido à localização ou à natureza do tecido que está causando a compressão do nervo.
A imobilização é outra estratégia eficaz, especialmente para a síndrome do túnel do carpo. Ao manter o pulso em uma posição neutra, as talas podem evitar a adoção de posições que aumentam a pressão sobre o nervo mediano e proporcionar alívio dos sintomas.
Em casos de dor neuropática, intervenções farmacológicas podem ser necessárias em casos mais graves. Medicamentos como gabapentina ou pregabalina podem ajudar a controlar a dor, principalmente quando os tratamentos conservadores não são suficientes.
A cirurgia é reservada para casos graves, como os que envolvem déficits neurológicos significativos ou dor intratável. Procedimentos como a liberação do túnel do carpo ou a cirurgia de descompressão podem aliviar a pressão sobre o nervo afetado e evitar mais danos.
Os nervos podem se regenerar?
A questão da regeneração do nervo é fundamental para entender o prognóstico de longo prazo das neuropatias por compressão. Embora os nervos possam se regenerar até certo ponto, o processo é lento e geralmente incompleto.
Pesquisas realizadas pela Dra. Schmid e sua equipe mostraram que a compressão crônica do nervo pode limitar a capacidade do nervo de reinervar totalmente as áreas afetadas. Por exemplo, em pacientes com síndrome do túnel do carpo de longa data, a cirurgia pode aliviar os sintomas, mas pode não restaurar a função total do nervo ou apenas muito lentamente.
É interessante notar que estudos sobre neuropatias crônicas de aprisionamento, como o neuroma de Morton, revelaram inflamação persistente de baixo grau nos nervos afetados, com uma inflamação diferente daquela observada, por exemplo, nos músculos. Essa descoberta sugere que os tratamentos anti-inflamatórios tradicionais podem ser insuficientes e destaca a necessidade de novas abordagens, como estratégias farmacológicas que, em vez de suprimi-la, transformariam a inflamação em uma pró-resolução.
Pesquisas emergentes e direções futuras
O futuro do diagnóstico e do tratamento da neuropatia por aprisionamento é promissor, graças aos avanços na geração de imagens e na medicina de precisão. A RM de campo ultra-alto e a neurografia por RM estão abrindo caminho para diagnósticos mais precisos, permitindo que os médicos visualizem os nervos com detalhes sem precedentes. Essas técnicas são particularmente valiosas para identificar alterações sutis na estrutura do nervo que podem não ser visíveis com a imagem tradicional.
A fenotipagem clínica profunda é outra área interessante de pesquisa. Usando imagens avançadas, biópsias e testes neurofisiológicos, fatores psicossociais, etc., os pesquisadores estão identificando subgrupos de pacientes com diferentes apresentações (por exemplo, mecanossensibilidade versus perda sensorial) da mesma condição. Essa abordagem pode levar a tratamentos mais direcionados e a melhores resultados para os pacientes.
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Referências
Silver, S., Ledford, C. C., Vogel, K. J., & Arnold, J. J. (2021). Lesões e aprisionamento de nervos periféricos na extremidade superior. Médico de família americano, 103(5), 275-285.
Zvonickova, K., Rhee, A., Sandy-Hindmarch, O., Furniss, D., Wiberg, A., & Schmid, A. B. (2024). A proteína C reativa sistêmica de baixo grau está associada à disseminação dos sintomas proximais na síndrome do túnel do carpo. Relatórios de dor, 9(3), e1156. https://doi.org/10.1097/PR9.0000000000001156
