Esperamos que você tenha gostado do artigo do blog da semana passada sobre "Pérolas clínicas e conselhos de um jovem PT para PTs ainda mais jovens" do Dr. Jarod Hall. Se você gostou, confira a segunda parte do artigo dele!
Você pode encontrar o blog de Jarod em: http://drjarodhalldpt.blogspot.com
Após um pouco de brainstorming e tempo para refletir sobre o significado da vida, cheguei à conclusão de que deixei de fora alguns bons conselhos em minha primeira postagem. Eu sei o que você está pensando... "o primeiro não foi tão ruim, mas as coisas sempre vão por água abaixo quando eles fazem uma sequência!"
Esperamos que não seja esse o caso! A seguir, uma breve atualização da lista de informações que eu gostaria de saber/compreender quando comecei. Meu objetivo é pegar as informações que aprendi com as mentes brilhantes da PT e passá-las adiante sem os anos de luta que geralmente são necessários nesse meio tempo, para que a profissão possa continuar a avançar cada vez mais e ganhar o respeito que merece. Então, sem mais delongas, apresento a vocês a segunda parte da minha lista:
- Descobri que pode ser muito poderoso perguntar ao seu paciente o que ELE acha que precisa para melhorar. Às vezes, eles dirão: "É por isso que estou aqui para vê-lo!", o que deixa o espaço aberto para que você mostre o seu melhor jogo como clínico. No entanto, às vezes eles lhe dirão que "sinto-me fraco aqui e acho que preciso de X" ou "se eu pudesse descobrir como trabalhar em Y, sei que isso me ajudaria". Assim, você tem uma situação maravilhosa de poder oferecer ao paciente um tratamento que você tem certeza de que ele aceitou e, ao mesmo tempo, vendê-lo para outras intervenções que você sabe que podem ser fisiologicamente mais benéficas para ele.
- Simplesmente não é possível sermos superespecíficos com nossas mobilizações e manipulações, como foi ensinado na escola, portanto, pare de se preocupar com PPIVMs e PAIVMs. Pesquisas demonstraram que terapeutas experientes não conseguem nem mesmo palpar com precisão o mesmo nível com confiabilidade aceitável, e foi demonstrado que as técnicas de manipulação dispersam a força em vários níveis vertebrais, além de cavitar em ambos os lados. Os efeitos da terapia manual provavelmente são muito mais generalizados do que específicos, com base nas pesquisas atuais. Escrevi uma postagem sobre esse tópico aqui. Então, como disse meu aluno mais recente: "Droga, estou muito feliz por você ter me contado isso, porque agora sei que não sou louco por me sentir o pior fisioterapeuta de todos os tempos quando nos pediram para palpar tudo isso na aula e eu não consegui!!!".
- Use o máximo de contato corporal possível com seus pacientes ao realizar técnicas manuais, como PROM, nos ombros deles. Com muita frequência, vejo terapeutas, especialmente os mais jovens, segurando o braço de um paciente como se fosse a manivela de um poço de água antigo, em vez de se aproximar e fazer com que ele se sinta seguro com o braço em suas mãos.
Qual é o sentido de fazer a PROM se o paciente está tão retraído que você não consegue nem chegar perto do intervalo final disponível porque ele não está confortável e está retraído. Use o máximo de pontos de contato que puder para apoiá-lo e permitir que ele relaxe totalmente.
- Provavelmente, seria uma boa ideia parar de gastar tanto tempo testando manualmente os músculos de cada movimento de cada paciente que entra por sua porta. Eu sei que você provavelmente teve uma aula inteira sobre goniometria e MMT, mas, na realidade, isso desperdiça o tempo que você poderia gastar avaliando a maneira como o paciente realmente se movimenta, construindo sua aliança terapêutica ou instruindo-o sobre sua condição. Há momentos em que a MMT é uma boa ideia? Claro, mas, de modo geral, é muito vendido.... e incrivelmente subjetivo depois de um 3+.
- Tente usar dicas extrínsecas em vez de dicas intrínsecas. Em vez de dizer a um paciente com adução do quadril e rotação interna do fêmur durante o agachamento/aterrissagem para manter os joelhos alinhados, tente dizer a ele para enroscar os pés no chão (ativar a rotação externa nos quadris) ou dividir uma linha imaginária no chão embaixo dele enquanto se agacha. Um truque que já usei várias vezes e que funciona bem é usar um espelho e pontos nos joelhos do paciente para obter feedback visual extrínseco. Instrua o paciente a evitar que os pontos caiam um em direção ao outro. Ou, no caso de uma líder de torcida de 16 anos com PFPS e colapso em valgo significativo no lado direito durante a aterrissagem com seus saltos de torcida, você poderia usar carinhas sorridentes nos joelhos dela e dizer a ela para não deixá-los olhar um para o outro quando aterrissar (história real e funcionou muito bem).
- Saiba o que é um nocebo e se esforce ao máximo para evitar criar uma situação em que haja um efeito nocebo. Pare de usar palavras como hérnia, abaulamento, perfuração, desgaste, degeneração, etc., e substitua-as por irritado, sensível e ameaçado pela direção "x". Essas palavras de substituição dão a impressão de um problema transitório para o paciente. Um problema que PODE e VAI melhorar
- Pare de dizer às pessoas que seu núcleo é instável... É provável que não seja... Em uma infinidade de estudos, a estabilização do núcleo não se mostrou melhor do que os exercícios gerais para dor lombar. Sem mencionar o possível efeito nocebo dos pacientes que imaginam uma coluna fraca, vacilante e fraca. Em vez disso, tente pensar em exercícios para dor lombar nas categorias daqueles que diminuem a percepção da ameaça (movimentos repetitivos, deslizamento dos nervos, posicionamento), daqueles que exploram novos movimentos (prono sobre os cotovelos, cat-camel, inclinações pélvicas etc.) e daqueles que fazem o paciente se movimentar e sobrecarregam/desafiam o sistema (agachamentos, deadlifts, reverse hyper, rotações com resistência de cabos etc.).
- A fáscia não é mágica - é um tecido interessante e, muito provavelmente, desempenha um papel na dor/disfunção ocasionalmente, mas certamente não é a panaceia que tem sido apresentada nos últimos anos.... Ah, sim, e você não pode soltá-lo como foi ensinado de forma tão inflexível. Até mesmo o "pai da fáscia" se cansou de todo o hype e das manobras de marketing que a envolvem.
"Estou muito cansado da palavra 'fáscia'. Há 40 anos que eu a promovo - fui até chamado de "Pai da Fáscia" outro dia em Nova York (a intenção foi gentil, mas...) - e agora que "fáscia" se tornou uma palavra da moda e está sendo usada para tudo e qualquer coisa, estou me afastando dela em velocidade máxima de ré. A fáscia é importante, é claro, e as pessoas precisam entender suas implicações para a biomecânica, mas ela não é uma panaceia, a resposta para todas as perguntas, e não faz nem metade das coisas que alguns de meus amigos dizem que faz."
-Tom Meyers (pai da fáscia)
- Se um músculo parece realmente "tenso", raramente é o músculo que está com a mobilidade limitada. Na maioria das vezes, essa sensação de aperto se deve apenas a uma percepção que o sistema nervoso central tem com base em informações da periferia. Pode ser fraqueza muscular, diminuição da mobilidade neural ou proteção com base na percepção de ameaça, como a hipermobilidade articular. Diminua a ameaça ou fortaleça o tecido e você diminuirá a sensação de aperto. Trabalho regularmente com dançarinos profissionais de balé, que, garanto, não são apertados de forma alguma. No entanto, eles me procuram regularmente com queixas de tensão no quadril, tornozelo, panturrilha, pescoço, etc. Eles relatam que se sentem apertados e restritos em seus movimentos, mas conseguem se movimentar maravilhosamente em amplitudes de movimento com as quais a maioria de nós jamais poderia sonhar. As técnicas de mobilização neural, bem como o posicionamento de um músculo em uma posição relaxada com uma pressão firme, mas não dolorosa, costumam fazer maravilhas para diminuir a ameaça percebida e a "rigidez" que esses dançarinos procuram.
- A principal coisa que você pode fazer pelo seu paciente corredor lesionado é colocá-lo em um programa de fortalecimento completo....period... um sistema mais forte pode sustentar mais força com menos avarias.
- Para corredores com problemas crônicos, como a síndrome do estresse tibial medial ou PFPS (lesões de corrida número um e dois), a simples sugestão de encurtar o comprimento da passada e aumentar a cadência pode causar um grande impacto. Isso fará com que o pé bata mais diretamente embaixo do corpo e ajudará a diminuir as forças de reação do solo distalmente e a aumentar a carga de trabalho proximalmente para os músculos maiores e mais fortes. Procure manter uma cadência superior a 160 bpm.
- A batida com o antepé geralmente aumenta a distribuição de força para o pé, o tornozelo e a panturrilha, enquanto os padrões de batida com o meio e o retropé transmitem mais forças para o joelho e o quadril. Alterar os padrões de golpes ocasionalmente pode ser bom para permitir que os diferentes tecidos "descansem".
- O conforto relatado pelo paciente é atualmente o melhor conselho que podemos dar em relação à escolha do tênis para diminuir as lesões relacionadas à corrida
- Mündermann A, Stefanyshyn DJ, Nigg BM. Relação entre o conforto de calçados com palmilhas e fatores antropométricos e sensoriais. Med Sci Sports Exerc. 2001;33(11):1939-45.
- "Inserções de calçados de diferentes formatos e materiais que sejam confortáveis podem diminuir a frequência de lesões. Os resultados deste estudo mostraram que as características específicas do sujeito influenciam a percepção de conforto das palmilhas de calçados."
- Ryan MB, Valiant GA, Mcdonald K, Taunton JE. O efeito de três níveis diferentes de estabilidade do calçado sobre os resultados da dor em mulheres corredoras: um estudo de controle randomizado. Br J Sports Med. 2011;45(9):715-21.
- "As descobertas deste estudo sugerem que nossa abordagem atual de prescrever sistemas de controle de pronação no calçado com base no tipo de pé é excessivamente simplista e potencialmente prejudicial."
- Knapik JJ, Trone DW, Swedler DI, et al. Eficácia da redução de lesões ao designar tênis de corrida com base na forma plantar no treinamento básico do Corpo de Fuzileiros Navais. Am J Sports Med. 2010;38(9):1759-67.
- "Esse estudo prospectivo demonstrou que a atribuição de calçados com base no formato da superfície plantar do pé teve pouca influência sobre as lesões, mesmo depois de considerar outros fatores de risco de lesão."
- Nielsen RO, Buist I, Parner ET, et al. A pronação do pé não está associada ao aumento do risco de lesão em corredores iniciantes que usam um tênis neutro: um estudo de coorte prospectivo de um ano. Br J Sports Med. 2014;48(6):440-7.
- "Os resultados do presente estudo contradizem a crença generalizada de que a pronação moderada do pé está associada a um maior risco de lesão entre corredores iniciantes que começam a correr com um tênis de corrida neutro."
- Além disso, a diferença na taxa de incidência/1000 km de corrida revelou que os pronadores tiveram um número significativamente menor de lesões/1000 km de corrida de -0,37 (-0,03 a -0,70), p=0,03 do que os neutros.
- Com base em pesquisas atuais, as pessoas que "pronam demais" enquanto correm têm, na verdade, um risco menor de lesões relacionadas à corrida.... sim, você leu certo. Veja o estudo acima em #12
- Se você estiver interessado em trabalhar com corredores, saiba quem são Chris Johnson e Tom Goom e siga-os o mais rápido possível. Zeren PT e o runningphysio.
- Explicar a dor a um paciente em termos de um sistema de alarme doméstico. O alarme dispara quando percebe o perigo, assim como o cérebro produz dor quando percebe uma ameaça. Durante a dor persistente, o acionamento do sistema de alarme pode se tornar muito fácil. Em vez de alguém precisar quebrar uma janela para disparar o alarme, o vento só precisa soprar na grama do jardim da frente. Da mesma forma, em vez de ocorrer um dano ao tecido ou algo fisicamente "errado" que cause dor, os menores movimentos podem disparar o sistema de alarme e fazer com que a pessoa sinta dor desnecessariamente. Essa analogia tende a ser um ótimo "quebra-gelo" para falar mais profundamente sobre as ciências da dor com os pacientes.
- Para levar a analogia do sistema de alarme um passo adiante, ela pode ser usada para explicar a propagação da dor ou a dor em outros locais do corpo. Se você estivesse fora da cidade e o alarme da sua casa disparasse e você não estivesse lá para desligá-lo, é provável que ele acabasse acordando os vizinhos. Da mesma forma, se o sistema de alarme do corpo estiver tocando constantemente, é provável que você "acorde seus vizinhos" e comece a sentir dor em uma área mais ampla do que a área original, ou até mesmo em áreas de lesões antigas que o cérebro tenha desenvolvido anteriormente uma neurotag para provocar dor.
- Explicar as lesões por efeito chicote aos pacientes como várias pequenas torções de tornozelo em seus pescoços. Nada muito assustador para se preocupar. A maioria dos pacientes já sofreu uma entorse de tornozelo e se recuperou muito bem, sem dor residual. A confiança e a garantia de melhora são mais importantes do que qualquer coisa que você possa fazer no início para um paciente após uma lesão por efeito chicote.
- Tente TUDO o que puder para que o paciente deixe de sentir dor dentro de três meses após a lesão por efeito chicote, pois aqueles que sentem dor aos três meses quase sempre continuam sentindo dor após dois anos... muito tempo depois de o tecido ter cicatrizado. Pesquisas mostram que entre 30 e 40% dos pacientes com lesões por efeito chicote evoluem para dor persistente. Essas pessoas precisam de nossa ajuda e DEFINITIVAMENTE precisam de educação sobre a ciência da dor, porque você pode ter certeza de que seus sistemas nervosos estão feridos.
- Com base nas evidências atuais, os "pontos-gatilho" podem ou não existir (é muito mais provável que não existam... pelo menos na definição tradicional), portanto, pare de explicar aos seus pacientes que todos eles têm um milhão de pontos-gatilho. Mesmo os criadores, Travell e Simons, não conseguiram chegar a um acordo sobre a localização do ponto de gatilho com uma precisão menor do que um erro interavaliador de 3,3 a 6,6 cm. Não estou dizendo abertamente que não existe um ponto de ativação neste momento, mas estou dizendo que, se existe, não é tão claro quanto as explicações básicas que nos foram ensinadas. Se existir, provavelmente tem muito mais a ver com algum tipo de sensibilização do SNP e/ou do SNC devido à percepção da ameaça que leva a alterações neurofisiológicas locais em um determinado grupo de nervos periféricos. Portanto, SE (e isso é um grande "se") o agulhamento funcionar além de um forte placebo, a colocação específica da agulha em um ponto de gatilho provavelmente não será necessária. Se houver efeitos do agulhamento, é provável que eles tenham muito mais a ver com uma mudança global no sistema nervoso do que com uma junção neuromuscular localizada. (Essa é uma opinião pessoal baseada em meu entendimento atual da literatura. Sinta-se à vontade para discordar!)
- Desafie seus pacientes, especialmente os mais velhos. Não caia na armadilha da faixa amarela! Seus sistemas ainda podem se adaptar e eles podem surpreendê-lo com o que podem fazer. Melhor ainda, eles podem se surpreender!
- Se você quiser fazer um nome em sua comunidade, seja diferente. Não seja o mesmo PT velho e cansado que entra no piloto automático. Seja diferente ao educar seus pacientes. A educação faz com que os pacientes invistam em sua reabilitação, entendam por que estão fazendo o que você aconselhou e tenham um motivo para fazer os exercícios. Isso resulta em melhores melhorias e mais indicações. As notícias correm mais rápido do que você imagina.
- Isso pode incomodar algumas pessoas, mas eu recomendo enfaticamente que você se esforce ao máximo para ser saudável e estar em boa forma. Não estou falando de colocar seu Arnold ou algo assim, mas pesquisas mostram que pode levar menos de um segundo para que as pessoas tenham a primeira impressão de você com base na aparência. O interessante é que ele também mostra que é surpreendentemente difícil mudar a conclusão imediata a que se chegou. Pode ser muito mais fácil para um paciente comprar ações nos exercícios que você prescreve se parecer que você sabe uma ou duas coisas sobre exercícios e pode executar facilmente o que você está pedindo a ele. Essa mesma premissa é ilustrada quando todo mundo vai até o cara musculoso da academia com genética fenomenal para pedir conselhos sobre exercícios, quando ele pode ou não saber metade do que o cara magro no canto que está malhando. Isso pode ser visto novamente quando as celebridades dão conselhos sobre saúde. Jenny McCarthy = 'nuff said. Só porque têm boa aparência e estão sob os olhares do público, as pessoas tomam o que dizem como verdade. Infelizmente, no final das contas, você pode conseguir falar com seus pacientes com mais facilidade se tiver uma boa aparência.
- Não existe uma lista de exercícios inerentemente "ruins". Há determinados exercícios que certas pessoas não devem realizar devido a lesões, falta de mobilidade para concluir o exercício, variação anatômica ou controle inadequado durante o exercício. Mas o fato de um exercício ser ruim para uma ou algumas pessoas não significa que seja para todos. O corpo é um sistema dinâmico que se adapta constantemente à sobrecarga progressiva segura ao longo do tempo. O levantamento terra não é ruim, o agachamento profundo não é ruim, a pressão nos ombros não é ruim, os abdominais não são ruins, as boas manhãs não estão cortando suas costas ao meio e as extensões de joelho não são ruins. Eles só precisam da mobilidade, do controle e da carga progressiva necessários.
- Pare de fazer com que seus pacientes façam todos os tipos de exercícios em um Bosu de cabeça para baixo. Ele não aumenta a EMG e não tem especificidade para ser transferido para qualquer coisa "funcional" na vida. O velho princípio da especificidade do treinamento ainda é muito importante. Aumente a força e pratique a habilidade real para melhorar o desempenho.
- Ao retornar um atleta ao esporte após a reconstrução do LCA, um salto com uma perna só ou Ybalance não é específico o suficiente para ser feito sozinho. Os atletas se cansam e a fadiga leva à quebra de controle. Fatigue-os ao máximo para simular uma situação de jogo e, em seguida, teste-os para ter uma ideia melhor de como eles podem ficar depois de voltar ao esporte.
- Não confie no teste posicional do VBI para se sentir confortável e como se tivesse marcado uma caixa em uma paciente cervical. O teste posicional do VBI é medíocre, na melhor das hipóteses, e pode, na verdade, estressar a artéria vertebral em um grau maior do que o HVLAT. Um histórico sólido de sintomas e um histórico cardíaco são muito mais importantes no rastreamento da coluna cervical antes da intervenção.
- Se você estiver interessado em força e condicionamento, saiba quem são Brad Schoenfeld, Bret Contreras, Andrew Vigotsky e Chris Beardsley.
- Se você estiver interessado em nutrição, procure Alan Aragon, James Fell e Spencer Nadolsky
- Por fim, eu o incentivo fortemente a aprender a gostar de uma boa cerveja. Todo mundo sabe que todos os bons PTs gostam de cerveja artesanal... e você sabe, networking e coisas assim
Mais uma vez, obrigado pela leitura! Gostaria muito de ouvir o feedback das pessoas com relação a essas "pérolas".
-Jarod Hall, PT, DPT, CSCS
