O mito da estabilidade do núcleo: Neste artigo do blog, você aprenderá por que precisamos parar de culpar um núcleo fraco ou "instável" pela dor lombar e por que toda a ideia de um núcleo fraco ou "instável" é baseada em ideias de pesquisa desatualizadas.
"Sim, você tem um núcleo fraco, precisa fazer exercícios de estabilidade do núcleo, cara". Se tivéssemos recebido um centavo por cada vez que um núcleo fraco ou instável foi responsabilizado pela dor lombar de um paciente no setor de saúde ou de condicionamento físico, certamente estaríamos milionários agora. Neste blog, vamos dar uma olhada no passado para ver de onde surgiu a ideia de um núcleo instável e discutir por que o conceito é BS.
Há quase 25 anos, Hodges et al. realizaram um estudo no qual descobriram um atraso no início da contração do transverso do abdome de 50 milissegundos quando pacientes com dor lombar crônica levantaram o braço contralateral em comparação com um grupo saudável.
Esse documento desencadeou a mania de estabilização do núcleo que ainda estamos vendo no setor de saúde atualmente. Em resumo, nasceu o conceito de que os estabilizadores profundos, ou seja, o transverso do abdome e o multífido, agiriam como um espartilho para estabilizar os segmentos lombares em torno da faixa média, que foi denominada "zona neutra". Em 2008, no entanto, um estudo realizado por Alisson et al. mediu o transverso do abdome bilateralmente e descobriu que ambos os lados agem de forma independente. Portanto, o lado esquerdo se contrai quando você levanta o braço direito e o contrário. Eles concluíram que o TrA não atua como um espartilho e que a ideia do músculo como um estabilizador bilateral precisa ser revisada.
Ambos os lados do TrA agem de forma independente, questionando assim o conceito de uma "função de espartilho"
Avaliação
De qualquer forma, vamos supor que a função do TrA ainda seja a de um estabilizador da coluna lombar. Embora esse início muscular retardado tenha sido medido em um ambiente de laboratório, teremos que nos perguntar se podemos detectar essa "disfunção" na clínica. Na prática, a unidade de biofeedback de pressão foi inventada para determinar a função do TrA e do multifidi. Mas até que ponto essa medida é realmente precisa? Lima et al. No ano de 2012, comparou-se a validade da unidade de biofeedback de pressão com a eletromiografia e constatou-se uma precisão diagnóstica muito ruim, com sensibilidade e especificidade de 60% - e não estamos falando do início tardio da contração, mas apenas de uma contração dos músculos.
A unidade de biofeedback de pressão não é uma ferramenta válida para avaliar a função TrA e multifidi
E quanto aos testes de controle de movimento? Luomajoki et al. (2007) mostraram que uma bateria de 6 testes diferentes tinha uma confiabilidade substancial intra e interavaliadores. Se você estiver curioso sobre a bateria, assista ao vídeo no canto superior direito. Embora esses testes sejam confiáveis, não sabemos se eles também são válidos: Em outras palavras, como os pacientes com dor lombar realizam esses testes em comparação com indivíduos sem dor? E mesmo que houvesse uma diferença significativa entre os grupos, como saber se essas "falhas" de movimento são relevantes para a persistência da dor nas costas?
Sabemos que as pessoas se movimentam de forma diferente quando sentem dor, e é bem possível que essa estratégia de movimento alterada seja um efeito e não a causa da dor.
Tratamento
Mas vamos continuar e supor que o TrA tenha uma função estabilizadora importante e que possamos detectar com precisão os pacientes com atraso no início da contração no TrA e no multifidi. O que aconteceu na prática foi que começamos a realizar o treinamento desses músculos na posição supina ou ajoelhada em quatro pontos. Mas como o treinamento de força resolverá o problema de tempo? Lederman, em 2008, compara isso à tentativa de tocar piano mais rapidamente fazendo exercícios com pesos nos dedos e flexões. Além disso, como a capacidade de realizar uma manobra de puxar em uma posição supina será transferida para as atividades da vida diária? A ideia de treinar esses músculos em uma posição supina ou ajoelhada com velocidade lenta contradiz o princípio de especificidade e similaridade ou transferência. A única coisa que faria sentido é treinar a velocidade do movimento e esperar que o sistema se reinicie de alguma forma.
Para superar esse problema, os defensores da estabilidade do núcleo criaram a solução para ensinar a todos a fortalecer continuamente seus núcleos para não precisar se preocupar com o tempo de início. Essa proposta é completamente anormal e não é como nosso sistema nervoso funciona. Mostre-me um paciente que esteja conscientemente co-contratando voluntariamente o tempo todo - isso não é possível porque nosso sistema nervoso quer realizar uma tarefa e então organiza a atividade muscular para realizar essa tarefa e não o contrário. Isso é como dirigir em marcha à ré o tempo todo. Esse é o mesmo motivo pelo qual a maioria dos pacientes tem tanta dificuldade em realizar uma manobra de extração adequada. Não sei se você é como eu, mas sempre detestei dar esse exercício aos pacientes, pois sabia que seria muito estranho e complicado demais explicar esse exercício aos pacientes e que, muitas vezes, eles não conseguiriam fazê-lo, mesmo que eu tentasse com dicas diferentes ou com a unidade de biofeedback de pressão.
Por fim, gostaríamos de acrescentar que o aumento da co-contração dos músculos do tronco ocorre involuntariamente em muitos pacientes com dor lombar. O pesquisador de dor lombar Kjartan Vibe Fersum disse o seguinte (e, a propósito, roubamos isso da palestra de Jarod Hall sobre o assunto): "Se as pessoas com dor andam como uma prancha, talvez não as coloque em uma prancha".
Se as pessoas com dor andam como uma prancha, talvez não as coloque em uma prancha - Kjartan Vibe Fersum, pesquisador de dor nas costas
Para resumir a história, a pesquisa também demonstrou que o treinamento não melhora a ativação de alimentação dos músculos abdominais profundos(Vasseljen et al. 2012, Allison et al. 2012)
Digamos que, a menos que tudo o que dissemos anteriormente, possamos alterar o tempo de início do TrA e do multifidi - isso faz diferença?
Créditos a Jarod Hall novamente por reunir a seguinte lista de estudos que demonstraram isso:
- Nenhuma associação entre a mudança no início e a dor lombar(Vasseljen et al. 2012)
- Exercícios de estabilização da coluna no tratamento da dor lombar crônica: um bom resultado clínico não está associado à melhora da função muscular abdominal(Mannion et al. 2012)
- Wong et al. (2014) - revisão sistemática: mudanças na morfometria ou na ativação do músculo transverso do abdome após tratamentos conservadores tendem a não estar associadas às mudanças correspondentes no resultado clínico
Se olharmos de forma um pouco mais ampla do que apenas o TrA ou o multifidi , Steiger et al. (2012) realizaram uma revisão sistemática analisando diferentes aspectos-alvo do desempenho e sua influência nos resultados do tratamento para dor lombar. Eles descobriram que os efeitos do tratamento NÃO podiam ser atribuídos a nenhuma mudança no sistema musculoesquelético, como mobilidade, força ou resistência.
Isso era de se esperar, pois não há soluções simples para problemas complexos. A dor nas costas é multifatorial e pesquisas demonstraram que fatores psicossociais como depressão, ansiedade, medo relacionado ao movimento, enfrentamento, satisfação no local de trabalho, etc., podem ser considerados fatores de risco. Todos influenciam o prognóstico.
Então, para resumir: 1) O TrA provavelmente não tem uma função de espartilho para estabilizar a coluna vertebral. 2) Não conseguimos avaliar com precisão a função TrA ou multifidi na prática. 3) O treinamento de força lenta para o TrA ou multifidi não se transfere para o tempo de início da contração desses músculos e as pesquisas também mostram que não é possível alterar o tempo de início. 4) Nem o momento do início, nem a força ou a resistência do TrA e do multifidi são relevantes para um resultado positivo. Se você é um seguidor assíduo, isso se parece muito com a quebra de mitos que fizemos sobre a discinesia escapular, certo? Por todos esses motivos, os mesmos pesquisadores que criaram o conceito, como Hodges, ou que desenvolveram pesquisas sobre esse conceito, como Peter O'Sullivan ou Chad Cook, seguiram em frente. Se eles abandonaram o conceito de estabilidade do núcleo - e lembre-se de que, para alguns, essa foi uma grande parte de sua carreira profissional - você também pode!
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Mas ainda não terminamos completamente e pedimos que você continue lendo um pouco mais. Apesar de todos os motivos que mencionamos, os exercícios de controle motor de baixa carga parecem ser eficazes para melhorar a dor lombar. Há inúmeras pesquisas que compararam os exercícios de estabilização do núcleo com exercícios gerais de fortalecimento para a região lombar. Alguns desses estudos de Smith et al. (2014), Saragiotto et al. (2016), Luomajoki et al. (2018), Wang (2012), Coulombe (2017), entre outros, mostram que os exercícios de estabilização de baixa carga podem ser um pouco melhores na redução da dor em curto prazo, mas todos eles mostram que o fortalecimento geral é igualmente eficaz em longo prazo.
Portanto, embora a estabilidade do núcleo não seja o Santo Graal, ela ainda é uma opção para a reabilitação. No entanto, isso não ocorre porque os músculos lombares profundos são treinados para corrigir uma coluna instável. Acreditamos que eles funcionam porque são úteis, especialmente no início de um programa de carga progressiva da coluna vertebral. Semelhante a outros programas de exercícios, o resultado positivo provavelmente é explicado por efeitos específicos, como o controle inibitório nocivo difuso, a liberação de substâncias químicas que reduzem a dor no cérebro, talvez apenas mais movimento em si, ou fatores psicossociais, como a diminuição do medo relacionado ao movimento, o aumento da confiança, etc., mas, na verdade, isso não é verdade: Na verdade, não sabemos!
Portanto, deixando de lado as manobras incômodas de puxada, não há problema em treinar suas inclinações pélvicas, insetos mortos, cães-pássaro, arco do garçom e assim por diante. Mas faça-os com a ideia de um programa de carga gradual e não com a ideia de ativar seletivamente os músculos profundos para estabilizar a coluna. Se o conceito de uma coluna instável for explicado a um paciente, ele pode causar muitos danos e criar preocupações desnecessárias e movimentos relacionados ao medo.
Ok, este foi um blog um pouco mais longo sobre o mito da estabilidade do núcleo. Mais conteúdo como esse sobre a coluna vertebral pode ser encontrado em nosso curso on-line "Fisioterapia da coluna vertebral". Muito obrigado pela leitura!
Kai
Referências
Vídeo de Jarod Hall sobre dor nas costas e estabilidade do núcleo: https://www.youtube.com/watch?v=LdukopYcBtk
