Forte, firme e reto: Recomendações de atividade física e exercícios para osteoporose

Introdução

As fraturas do quadril e da coluna vertebral são frequentemente observadas em adultos mais velhos. Especialmente em pessoas com osteoporose, as quedas podem ser um importante fator de contribuição. Algumas pessoas ficam com medo de cair e adotam comportamentos desadaptativos, pois acham que isso lhes dá mais estabilidade. Obviamente, a osteoporose deve ser prevenida para evitar o aumento do risco de fraturas em caso de queda. O exercício é o tratamento para melhorar a resistência dos ossos e pode ajudar a torná-los mais fortes, o que pode ajudar a reduzir o risco de queda. Mas será que é tarde demais quando a osteoporose já está evidente? Este blog se aprofunda na segurança dos exercícios em pessoas com osteoporose e dá uma olhada nas recomendações de exercícios para a osteoporose. Além disso, ele discute como se tornar mais forte, mais estável e ter uma postura mais reta. 

É seguro fazer exercícios com osteoporose?

Muitas vezes, as pessoas ficam com medo de se exercitar e, portanto, participam menos de esportes e atividades físicas. Além disso, os profissionais de saúde podem não ter certeza se é seguro prescrever exercícios e evitam dar recomendações sobre eles. Obviamente, isso não ajuda as pessoas que já têm um risco maior de quedas ou osteoporose. Então, o que se sabe na literatura?

Uma revisão sistemática de Kunutsor et al. (2018) investigaram os eventos adversos e as questões de segurança associadas ao exercício e à atividade física entre adultos com osteopenia e osteoporose. Dos 62 estudos, 11 relataram fraturas durante o período do estudo, mas essas fraturas raramente foram atribuídas às intervenções em si. O mais importante é que as pessoas envolvidas em atividades físicas e exercícios tiveram uma incidência geral de fraturas de 5,8%, mas as pessoas incluídas nos grupos de controle tiveram uma incidência de fraturas de 9,6%. Esse estudo não encontrou evidências de fraturas vertebrais sintomáticas associadas ao exercício de impacto ou ao fortalecimento muscular de intensidade moderada a alta. Essa descoberta foi apoiada pelo estudo LIFTMOR realizado por Watson e colegas em 2019, no qual exercícios de alta intensidade não causaram fraturas vertebrais em mulheres na pós-menopausa com massa óssea baixa a muito baixa. Da mesma forma, no estudo LIFTMOR-M de Harding et al. (2021), em que foram incluídos homens com osteopenia e osteoporose, os resultados preliminares apontam para uma melhora na cifose torácica e nenhum risco de fratura após a participação em treinamento de resistência e impacto de alta intensidade. No estudo de viabilidade B3E de Giangregorio et al. de 2018, doze meses de exercícios em casa para melhorar a força, o equilíbrio e a atividade física em mulheres idosas que já haviam sofrido uma fratura vertebral não encontraram diferenças em quedas e fraturas entre os grupos de controle e de exercícios. Portanto, os estudos que visam aumentar a densidade mineral óssea indicam que o exercício é seguro para ser realizado em pessoas que já têm densidade óssea diminuída (osteopenia) ou osteoporose. 

Entretanto, deve-se observar que nem todos os estudos relatam eventos adversos. Mas naqueles que o fazem, as evidências apontam para poucas evidências de danos, inclusive fraturas, ocorridos durante a participação em exercícios ou atividades físicas. 

Como posso me tornar mais forte?

A combinação de treinamento de impacto e de resistência progressiva é a que melhor promove a força óssea, conforme indicado em várias diretrizes. Mas quais são as recomendações de exercícios para a osteoporose? 

O ideal é que seja supervisionado, pois isso ajuda na boa execução (usando a melhor técnica) e minimiza o risco de lesões. Uma boa técnica pode ser aprendida com o uso de cargas menores, mas, quando o indivíduo for capaz, as cargas devem ser aumentadas progressivamente até 80-85% do máximo de uma repetição (1RM). A maneira mais conveniente pode ser fazer exercícios de 8-12 RM, pois é mais fácil de executar e prescrever em casa. Além disso, as recomendações apontam para o direcionamento dos exercícios de fortalecimento para os principais grupos musculares dos braços, pernas, peito, ombros e costas. A declaração de posição da Exercise and Sports Science Australia (ESSA) sobre exercícios para a prevenção e o tratamento da osteoporose recomenda a realização de lunges com pesos, abdução e adução do quadril, extensão e flexão do joelho, flexão plantar-dorsal, extensão das costas, exercício de peito invertido e exercícios abdominais, evitando a flexão da coluna vertebral. O ideal é que sejam realizados dois ou três dias por semana. 

Certo, mas nem todo mundo pode ir à academia ou está motivado para fazer exercícios de resistência em casa. Skelton et al. (2018) mostraram evidências preocupantes de que 69% dos homens e 76% das mulheres não estão cumprindo as diretrizes de força e equilíbrio (de 2 ou mais sessões/semana). Como as idades de 40 a 50 anos são especialmente importantes para manter a força e reduzir o ciclo descendente, e as idades acima de 65 anos são especialmente importantes para preservar o equilíbrio e a força e manter a independência, outros tipos de exercícios e atividades físicas podem ser realizados. Portanto, é melhor incentivar outros tipos de atividade física de acordo com as preferências do indivíduo. Fazer um pouco é sempre melhor do que não fazer nada, conforme descrevemos anteriormente em outra postagem do blog.

Em resumo, atividades de impacto ou de sustentação de peso, como dança, Pilates, ioga, corrida, aeróbica, jogos com bola, etc., podem ser recomendadas, especialmente porque não exigem equipamentos especializados e podem ser mais agradáveis para a maioria das pessoas. O ideal é realizar atividades de impacto de 4 a 7 dias por semana, e cada sessão deve incluir pelo menos 50 saltos, em 3 a 5 séries de 10 a 20 repetições, com 1 a 2 minutos de descanso entre elas. A carga recomendada é alta para quem não tem osteoporose: mais de 4 vezes o peso corporal. As pessoas com risco moderado de osteoporose podem consumir de 2 a 4 vezes o peso corporal. 

Como sabemos qual é o impacto de uma atividade? O estudo de Martelli et al. em 2020 pode nos ajudar. Este estudo investigou as forças induzidas na articulação do quadril durante diferentes atividades. Como você pode ver, a abdução do quadril a 80% da contração voluntária máxima e a caminhada proporcionam cerca de 4 vezes a força de contato do quadril com o peso corporal. Correr em baixas velocidades (5-6 km/h) produz cerca de 5 vezes a força de contato do peso corporal. A aterrissagem de um salto e a corrida a cerca de 7-9 km/h proporcionam cerca de 6 vezes o peso corporal da força de impacto no quadril. O lúpulo para distância cria as maiores forças de contato, com cerca de 8 vezes o peso corporal.

As recomendações de exercícios para osteoporose apontam ainda para a implementação de atividades de impacto, como saltos, pulos, saltitos, corridas e impacto durante atividades de dança com cerca de 50 impactos moderados (com pausas para descanso) na maioria dos dias. Recomenda-se um pouco mais de prudência em pessoas que já tenham sofrido fraturas vertebrais ou múltiplas fraturas de baixo trauma (portanto, em geral, pessoas com fragilidade óssea geral e maior risco de fraturas). Aqui, as recomendações apontam para o aumento do impacto para impactos de intensidade moderada, levando em consideração o número de fraturas vertebrais e sintomas, a coocorrência de outras condições médicas, o condicionamento físico e as experiências anteriores com atividades de impacto. 

A figura a seguir apresenta bem o impacto das ações de diferentes músculos no quadril. 

Como posso me tornar mais estável?

É claro que queremos evitar quedas em pessoas com osteoporose e queremos garantir que elas possam participar de suas atividades diárias sem ter um risco maior de quedas. Sabemos, por meio de uma grande revisão da Cochrane, que o treinamento direcionado de força e equilíbrio pode evitar quedas. A análise apontou um índice de 0,77, o que significa que o exercício foi capaz de reduzir o índice de quedas em 23%. Da mesma forma, os exercícios podem reduzir em 15% o número de pessoas que sofrem uma queda. Mas como chegaremos lá? 

As recomendações de exercícios para osteoporose apontam para um treinamento individualizado e supervisionado, altamente desafiador e realizado durante 3 horas por semana, por pelo menos 4 meses. Após esses quatro meses, ele deve permitir que o indivíduo participe de atividades mais desafiadoras de sustentação de peso, como caminhada rápida (vamos nos aprofundar um pouco mais nesse post do blog). Isso é muito treinamento, certo? Aqueles que não puderem participar de tais programas de treinamento são aconselhados a realizar outras atividades, como Tai Chi, dança, ioga e pilates, pelo menos duas vezes por semana, de acordo com as diretrizes de atividade física.

Há algo a dizer sobre o fortalecimento dos músculos das costas. Vamos nos aprofundar nisso na seção a seguir. No entanto, outra descoberta interessante é que o aumento da cifose pode influenciar negativamente o risco de queda de uma pessoa. O motivo é que o centro de massa está mais na frente dos pés do que em alguém que está mais ereto. Portanto, para se tornar mais estável, deve-se direcionar o treinamento de força para os extensores das costas e tentar modificar as posturas cifóticas. 

Como posso ficar mais ereto?

Alguém com uma postura cifótica aumentada (com ou sem osteoporose) pode vir à sua consulta com o objetivo de ficar mais ereto. Ele não ajuda apenas a reduzir o risco de quedas e fraturas. Também pode ser útil para reduzir a dor e o risco de fraturas vertebrais. Foi demonstrado anteriormente que os exercícios melhoram a postura por meio do fortalecimento dos extensores das costas. Acredita-se também que a força do extensor das costas cause melhorias no equilíbrio em pé. 

Então, como melhorar a postura de alguém? Podemos dar uma olhada no estudo LIFTMOR, que levou a uma melhora na cifose torácica, além de outras conquistas importantes. Aqui, mulheres na pós-menopausa com baixa massa óssea (pontuação T < -1,0, examinadas quanto a condições e medicamentos que influenciam a função óssea e física) foram recrutadas e randomizadas para 8 meses de treinamento de resistência e impacto de alta intensidade supervisionado, duas vezes por semana, com duração de 30 minutos (5 séries de 5 repetições, >85% de 1 repetição máxima) ou um programa de exercícios de baixa intensidade em casa, que serviu como tratamento de controle. O treinamento de resistência e impacto de alta intensidade foi superior à intervenção de controle para aumentar a altura dos participantes em 0,2 cm (+/-0,5 cm). O estudo realizado por Katzman em 2007 levou a uma melhora de 5 a 6° na cifose. É importante ressaltar que a densidade mineral óssea na coluna lombar e no colo do fêmur e a espessura cortical do colo do fêmur aumentaram e causaram efeitos superiores em todas as medidas de desempenho funcional no estudo LIFTMOR. Que tipo de treinamento eles fizeram, estou ouvindo você pensar. 

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No estudo LIFTMOR, surpreendentemente, eles realizaram apenas 4 exercícios. Três exercícios de resistência: levantamento terra, supino e agachamento de costas em 5 séries de 5 repetições, a 80-85% de sua 1RM. Eles complementaram esses exercícios com "jumping chin ups with drop landing". Aqui, os participantes se seguram em uma barra suspensa e são instruídos a pular o mais alto possível e, ao mesmo tempo, se levantar o mais alto possível. No pico desse salto, os participantes foram solicitados a soltar a barra para aterrissar de pé "o mais pesadamente possível". Antes que o estudo avançasse para esses exercícios, o primeiro mês garantiu que os participantes aprendessem uma boa técnica e fossem capazes de realizar exercícios com peso corporal e variantes de baixa carga desses exercícios. Mas o mais importante é que o estudo afirmou que todos os participantes conseguiram fazer esses exercícios em dois meses. O mais importante é que houve apenas um evento adverso registrado: pequenos espasmos lombares que levaram à perda de 2 das 70 sessões de exercícios.

No estudo de Katzman, eles realizaram exercícios de resistência progressiva de alta intensidade e alongamento. Os exercícios incluíam extensão torácica, flexão do ombro e alongamento da extensão do quadril, extensão do tronco e fortalecimento do músculo escapular, estabilização do abdome transverso e treinamento de alinhamento postural. Para o fortalecimento da extensão da coluna vertebral, os participantes realizaram a extensão do tronco em decúbito ventral até a posição neutra contra a gravidade, começando sem pesos e progredindo por meio de uma série de três posturas em decúbito ventral antes de adicionar halteres de mão. Os exercícios de fortalecimento da rotação e extensão da coluna vertebral foram realizados de lado com resistência e de quadril com pesos.

Como posso me exercitar com segurança?

Para aumentar a segurança do programa de treinamento, algumas precauções podem ser tomadas. Antes de mais nada, as recomendações de exercícios devem ser adaptadas ao indivíduo, levando em conta outras comorbidades. O ideal é que as sessões sejam supervisionadas por um profissional de saúde para garantir a técnica e os avanços adequados. Como em qualquer programa de exercícios, é necessário um aumento gradual, mas progressivo. Porém, quanto mais alta a dose e mais longa a duração da intervenção, maior a mudança observada, especialmente em pessoas com mais de 70 anos de idade. Com base nos testes e estudos que discutimos aqui, algumas outras precauções podem ser tomadas. No estudo LIFTMOR-M, que foi baseado no mesmo estudo que discutimos acima, mas conduzido em homens de meia-idade e mais velhos com baixa densidade mineral óssea, o programa de treinamento de impacto e resistência progressiva de alta intensidade foi comparado com o treinamento de compressão axial isométrica baseado em máquina. Na pequena amostra de 40 participantes, não houve fraturas vertebrais incidentes nem progressão de fraturas vertebrais prevalentes no treinamento de alta intensidade durante os 8 meses. No entanto, ocorreram 5 fraturas incidentes de vértebras torácicas e uma fratura em cunha progrediu no grupo de compressão axial isométrica. Portanto, talvez seja seguro evitar a compressão axial nesse grupo de pessoas até que haja mais evidências disponíveis. Além disso, a revisão sistemática de Sherrington et al., em 2017, constatou um aumento do risco de fratura em pessoas com risco de queda quando elas participavam de um programa de caminhada rápida. Portanto, eles aconselham os participantes a se fortalecerem e a realizarem exercícios de equilíbrio antes de iniciar um programa de caminhada rápida. Dois estudos realizados por Sinaki relataram a ocorrência de fraturas devido a algumas posturas de ioga e, portanto, recomendam evitar posições extremas, sustentadas ou repetidas de alcance final ou exercícios de flexão com carga.

Mensagens para levar para casa

Portanto, para concluir, todas as pessoas com osteoporose podem se beneficiar da atividade física, pois os benefícios em geral superam os riscos. O ideal é que seja prescrito um programa que combine exercícios de resistência e atividades de impacto. Recomenda-se que a ênfase do treinamento de exercícios seja colocada em "ser capaz de continuar" as atividades e os exercícios, em vez de proibi-los. Com exceção de efeitos adversos menores, como dor muscular transitória e desconforto nas articulações, a prática de exercícios é segura e eficaz. Com os exercícios, o objetivo é evitar a ocorrência prematura do limiar da deficiência, como pode ser visualizado na imagem de Skelton acima. Mas o mais importante é permitir que as pessoas se envolvam em atividades de que gostem! 

Espero que você tenha gostado deste blog! - Ellen

Referências

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