Retorno à corrida após a reconstrução do LCA

Dr. Bart Dingenen

Quando poderei voltar a correr? Você reconhece essa pergunta do seu paciente reconstruído com LCA em sua clínica? Qual é o seu grau de confiança para tomar uma decisão clínica informada para que seus atletas voltem a correr? Neste blog, apresentarei uma breve visão geral do porquê, do quê e de como voltar a correr após a reconstrução do LCA.

Por que é importante voltar a correr?

Atualmente, consideramos a reabilitação do LCA como um processo contínuo (Dingenen & Gokeler 2017). Começamos com o fim em mente. Cada exercício, série, repetição ou decisão que tomamos durante a reabilitação pode ser considerado como um pequeno passo na direção do objetivo final, o retorno ao desempenho. A mecânica de corrida adequada é a base para as competências de movimento multidirecional e de alta intensidade mais avançadas que precisam ser desenvolvidas ao longo da reabilitação. Ou como você espera criar mecanismos de aceleração, desaceleração, mudança de direção e agilidade em sua jornada rumo ao desempenho atlético?

Dessa forma, o retorno à corrida é um marco importante em todo o processo para o paciente e para o fisioterapeuta responsável pelo tratamento, não apenas do ponto de vista físico, mas também do ponto de vista psicológico. "Veja, eu posso correr de novo!" Após várias semanas de recuperação das consequências da lesão e da reconstrução, como dor, inchaço, limitações de amplitude de movimento, atrofia muscular e exercícios com foco nos padrões de movimento fundamentais, seu paciente normalmente está ansioso para voltar a correr, finalmente! Mas quando eles poderão voltar a correr? Para podermos responder a essa pergunta, devemos primeiro responder a outra pergunta: O que está funcionando?

O que está funcionando?

Ao fazer progressões baseadas em tarefas durante o processo de reabilitação, devemos entender os requisitos biomecânicos da corrida. Vamos voltar ao básico. Durante a corrida, ocorrem períodos alternados de aceleração e desaceleração, normalmente chamados de absorção e geração (Novacheck 1998). Em termos simples, você aterrissa alternadamente em um membro. Uau, sério? Sim! Dizer isso pode parecer lógico demais, mas, ainda assim, você não quer saber quantas vezes os pacientes tentam voltar a correr após a maravilhosa "reabilitação" de agachamentos com carga insuficiente em duas pernas. Ah, sim, em uma bola Bosu, quase esqueci de mencionar. Deveria ser surpreendente o fato de esses atletas voltarem a correr sem sucesso?

As forças de reação do solo durante cada uma dessas etapas equivalem a aproximadamente 2 a 3 vezes o peso corporal. Além dessas cargas de pico mais altas, seu atleta estará sujeito a taxas de carga e cargas cumulativas que, normalmente, estão muito além do que ele foi preparado. Mais uma vez, deveria ser surpreendente o fato de esses atletas voltarem a correr sem sucesso?

Os músculos que desenvolvem os maiores picos de carga durante a corrida normal são especialmente as panturrilhas e os quadríceps (Dorn 2012). Infelizmente, um déficit de força significativo normalmente está presente no momento de voltar a correr (e até mesmo voltar ao esporte mais tarde) nesses músculos, especialmente naqueles com reabilitação com carga insuficiente para esses grupos musculares específicos. "Mas meu treinamento é, pelo menos, funcional"... E o que dizer do treinamento de força isolado para preparar seu atleta para as demandas das tarefas que você deseja realizar? Os quadríceps e as panturrilhas devem ser as principais prioridades. Mais uma vez, deveria ser surpreendente o fato de esses atletas voltarem a correr sem sucesso?

Quais são os déficits ou problemas típicos durante a corrida após a reconstrução do LCA?

A cinemática e a cinética do joelho no plano sagital parecem ser mais afetadas durante a corrida após a reconstrução do LCA a curto (3 meses), médio e longo prazo (até pelo menos 5 anos após a reconstrução do LCA) (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Mais especificamente, os resultados combinados de uma revisão sistemática relataram fortes evidências para:

• Menor ângulo de pico de flexão do joelho
• Momento de extensão interna do joelho inferior
• Menor taxa de momento de extensão interna do joelho

no membro envolvido durante a fase de apoio da corrida após a reconstrução do LCA em comparação com os membros contralaterais e de controle (Pairot-de-Fontenay et al. 2019).

As assimetrias de força do quadríceps e dos isquiotibiais e a função do joelho, mas não as técnicas cirúrgicas, foram proporcionais à cinemática e à cinética do joelho durante a corrida após a reconstrução do LCA (Pairot-de-Fontenay et al. 2019). Embora uma relação de causa e efeito não possa ser extraída de estudos que analisam correlações, a função da força (excêntrica) do quadríceps e a taxa de desenvolvimento de força foram reconhecidas em relação às alterações biomecânicas mencionadas anteriormente (Spencer et al. 2020, Alzakerin et al. 2021). É interessante notar que o tempo após a reconstrução, por si só, parece não ser suficiente para restaurar a biomecânica do joelho durante a corrida. A repetição cíclica da corrida com essas alterações biomecânicas pode ser um dos fatores que levam a futuros sintomas e à osteoartrite do joelho.

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Como você pode avaliar seu paciente?

Sim, eu sei, essa é a pergunta em que você estava interessado. Infelizmente, a literatura disponível atualmente é muito limitada para orientar nossas decisões clínicas. A maioria dos estudos é dominada por opiniões pessoais.

Em uma análise de escopo realizada por Rambaud et al. (2018), incluindo 201 estudos de 1981 a 2016, o tempo foi o critério mais frequentemente relatado para o retorno à corrida. Foi registrada uma média de 12 semanas pós-operatórias. No entanto, não ficou claro quantos pacientes tiveram exacerbação dos sintomas, sofreram novas lesões ou apresentaram biomecânica alterada em curto ou longo prazo. Menos de 1 em cada 5 estudos relatou critérios clínicos, de força ou baseados no desempenho (que quase sempre foram selecionados pelos autores).

Mais recentemente, Pairot de Fontenay et al. (2021) avaliaram o valor preditivo de possíveis preditores de sucesso em curto prazo em 35 participantes com uma reconstrução de LCA com um autoenxerto de isquiotibiais. O retorno à corrida foi considerado bem-sucedido quando os participantes concluíram um programa de retorno à corrida que consistia em 10 sessões de corrida em 14 dias em velocidade autosselecionada sem nenhuma exacerbação dos sintomas.

Os possíveis preditores incluem:

• O formulário subjetivo do International Knee Document Committee (IKDC) para joelhos;
• Questionário ACL Return to Sport after Injury (ACL-RSI);
• Força de quadríceps e isquiotibiais, avaliada isometricamente com um dinamômetro portátil estabilizado por cinto, sentado em uma mesa em 90° de flexão de quadril e joelho;
• Teste de resistência step-down;
• O Star Excursion Balance Test modificado

Os resultados deste estudo mostraram que o escore do IKDC foi o único indicador significativo de sucesso em curto prazo. Os pacientes que obtiveram pontuação >64/100 no IKDC tiveram três vezes mais chances de tolerar a reintrodução da corrida sem reações adversas. Uma pontuação mais alta pode refletir uma maior capacidade global (uma combinação de fatores psicológicos, físicos e sociais) para o paciente tolerar a carga. As limitações deste estudo são o tamanho relativamente limitado da amostra, a avaliação de curto prazo apenas dos sintomas e a velocidade auto-selecionada dos participantes.

Da mesma forma, Iwame et al. (2021) avaliaram 83 pacientes reconstruídos com LCA e descobriram que a força do quadríceps (avaliada com avaliação de força isocinética) dividida pelo peso corporal estava independentemente associada ao retorno à corrida 3 meses após a cirurgia. A pontuação de corte aqui foi de 1,45 Nm/kg. Quando estava lendo esse estudo, tive duas preocupações:

1/ Sua definição de jogging bem-sucedido: Os participantes foram instruídos a começar a correr e ganhar velocidade o mais rápido possível, sem qualquer dor ou sensação de ansiedade. Aqueles que correram com uma velocidade média >9km/h foram considerados bem-sucedidos. Aqueles com velocidade média <9km/h não tiveram sucesso. Novamente, as informações sobre biomecânica não estavam disponíveis neste estudo.

2/ Considerando que os atletas podem atingir cerca de 3 Nm/kg de força do quadríceps (geralmente usado como valor "normal"), 1,45 Nm/kg é muito baixo para voltar a correr (<50%). Menor do que a prescrição clínica geral de cerca de 70% do índice de simetria do membro (LSI). No entanto, a interpretação desses valores nesse grupo de estudo é difícil, pois o nível esportivo do grupo de pacientes não foi claramente definido. Atualmente, não sabemos o quanto é suficiente, mas 1,45 Nm/kg parece ser um valor bastante baixo para que os atletas voltem a correr.

É bem aceito que os déficits de força do quadríceps persistem por mais tempo em atletas com tipos de enxerto que afetam diretamente o mecanismo extensor, em comparação com, por exemplo, enxertos de isquiotibiais e aloenxertos (Brinlee et al. 2022). Portanto, o retorno à corrida pode ser mais demorado para os atletas com enxertos de tendão ósseo-patelar (BPTB) e de quadríceps. Da mesma forma, outras lesões associadas e/ou procedimentos cirúrgicos (por exemplo, menisco ou cartilagem) atrasarão ainda mais o retorno à corrida. A maioria desses pacientes com lesões associadas dificilmente consegue andar normalmente em 4 a 6 semanas. Como você espera que eles possam funcionar adequadamente algumas semanas depois?

Em resumo, a pesquisa atual nos deixa, como clínicos, com um certo grau de incerteza. Alguns estudos avaliaram a relação com o "sucesso" do retorno à corrida, mas a definição de um retorno bem-sucedido à corrida é discutível. Considerando as evidências que indicam déficits biomecânicos durante a corrida, a adição de uma avaliação biomecânica parece ser a próxima etapa lógica. Na seção a seguir, é apresentada uma breve visão geral de exemplos de critérios de retorno à corrida propostos na literatura para ajudá-lo na tomada de decisões clínicas na prática diária. Estudos futuros devem definir se podemos ou devemos usar outros critérios.

1. Critérios clínicos

• Dor < 2/10 NPRS
• Sem efusão ou vestígios
• Flexão do joelho 95% LSI
• Extensão total do joelho (Rambaud et al. 2018)

Observação: Voltar a correr com um joelho insatisfeito não é uma boa ideia. Certifique-se de que o joelho tenha se acalmado antes de iniciar atividades com cargas maiores.

2. Critérios de força muscular

• Avaliação da força isolada do quadríceps: LSI > 70%
• Quadríceps/peso corporal > 1,45Nm/kg. Conforme observado, esse valor provavelmente é muito baixo para atletas. Levando em conta o cálculo de 70%, isso poderia ser em torno de 2,1 Nm/kg, mas atualmente não sabemos quanto é suficiente.
• Leg press com uma perna > 1,25x o peso corporal (Buckthorpe et al. 2020)
• Levantamento de panturrilha sentado > 1,5x o peso corporal (O'Neill et al. 2019)
• Resistência de elevação do calcanhar > 25 repetições; 

Observações:

• Pode-se argumentar que uma quantidade adequada de força reativa também é necessária para correr com eficiência, mas isso ainda não foi estudado até o momento em relação a pacientes reconstruídos com LCA e ao retorno à corrida.
• O grau de rigor para atingir os critérios também pode depender do nível individual do esporte e da velocidade de retorno à corrida.

3. Critérios baseados no desempenho funcional

• Desempenho qualitativo durante o agachamento com uma perna só, aterrissagem com uma perna só e padrão de marcha.
• Baseado na quantidade: ser capaz de aterrissar repetidamente em uma perna para avaliar a capacidade de aterrissagem com uma perna só: Quantos? 30? (Herrington et al. 2013)

4. Medidas de resultados relatados pelo paciente (PROMS)

IKDC > 64 (Pairot de Fontenay et al. 2021).

5. Tempo após a reconstrução do LCA

Conforme indicado anteriormente, não sabemos se 12 semanas são suficientes, mas se aplicarmos mais rigorosamente os critérios baseados em força, a maioria dos atletas será, por definição, mais lenta em seu retorno à corrida. Pessoalmente, gosto mais dessa abordagem, em que levamos mais tempo para continuar o treinamento de força antes de progredir para atividades mais dinâmicas, como a corrida, no processo de reabilitação do LCA. Ao mesmo tempo, a articulação do joelho terá mais tempo para se recuperar do ponto de vista biológico.

6. Critérios de carga de treinamento

Certifique-se de incluir um período de preparação progressiva para a corrida antes de começar a correr. As variações de salto podem oferecer um bom estímulo de carga para preparar a corrida com magnitude progressiva de carga, taxa de carga e carga cumulativa (McDonnell et al. 2019). Ao voltar a correr, também usamos um programa de início progressivo de corrida. Ao voltar a correr, também é essencial avaliar a biomecânica da corrida (características espaço-temporais, cinemática e cinética). Não entre em pânico se a primeira execução não for perfeita. Eles também precisam se acostumar a correr.

Para concluir, podemos dizer que o retorno é uma etapa importante da reabilitação do LCA. Não tenha pressa, não tenha pressa, treine duro, de forma consistente e inteligente antes de avançar para atividades mais dinâmicas. Ao orientar sua prescrição de treinamento com testes regulares, o risco de contratempos provavelmente será menor.

Esperamos que esta visão geral possa ajudar a orientar a decisão de voltar a correr em sua clínica!

Tudo de bom,

Bart

Referências

Alzakerin HM, Halkiadakis Y, Morgan KD. Med Sci Sports Exerc. 2021. As métricas de força e taxa fornecem critérios de retorno ao esporte após a reconstrução do LCA.

Brinlee AW, Dickenson SB, Hunter-Giordano A, Snyder-Mackler L. Sports Health. 2021. Reabilitação da reconstrução do LCA: Dados clínicos, cicatrização biológica e marcos baseados em critérios para informar uma diretriz de retorno ao esporte.

Buckthorpe M, Della Villa F. Sports Med. 2020 50(4):657-678. Otimização do processo de treinamento e teste de "estágio intermediário" após a reconstrução do LCA.

Dingenen B, Gokeler A. Sports Med. 2017 Aug;47(8):1487-1500. Otimização do paradigma de retorno ao esporte após a reconstrução do ligamento cruzado anterior: Um passo crítico para trás para avançar.

Dorn TW, Schache AG, Pandy MG. J Exp Biol. 2012 Jun 1;215(Pt 11):1944-56. Mudança de estratégia muscular na corrida humana: dependência da velocidade de corrida no desempenho muscular do quadril e do tornozelo.

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Herrington L, Myer G, Horsley I. Phys Ther Sport. 2013 Nov;14(4):188-98.  Protocolo de reabilitação baseado em tarefas para atletas de elite após a reconstrução do ligamento cruzado anterior: um comentário clínico.

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