Introdução

Os pacientes com whiplash geralmente relatam dores de cabeça além das queixas de dor no pescoço. Até dois terços das pessoas que sofreram whiplash relatam a presença de dores de cabeça. Acredita-se que a cefaleia aguda tenha origem no evento de chicotada quando ela surge dentro de 7 dias após o evento, ou quando uma cefaleia conhecida antes do evento de chicotada é agravada como resultado do evento de chicotada. Acredita-se que as dores de cabeça associadas à chicotada se originem de uma disfunção no pescoço. Dessa forma, a dor de cabeça é uma dor referida que se espalha pela cabeça. Os testes de provocação em outras formas de cefaleia demonstraram confiabilidade suficiente. No entanto, a provocação de dores de cabeça associadas a chicotadas não foi investigada até o momento.

Métodos

No presente estudo, foi utilizado um projeto de caso-controle. Os participantes com um distúrbio de grau II associado a chicotadas foram recrutados em uma clínica particular. A gradação foi definida de acordo com a Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders. Os pacientes elegíveis tinham entre 18 e 65 anos de idade e foram recrutados de 7 a 30 dias após o evento de chicotada. Quando uma condição de cefaleia anterior era conhecida, os participantes só podiam ser incluídos no estudo se a cefaleia piorasse desde o evento de chicotada.

O diagnóstico de cefaleia associada ao efeito chicote ou de um distúrbio associado ao efeito chicote sem cefaleia foi feito por um médico. Um avaliador cego realizou os seguintes testes:

• Movimentos intervertebrais acessórios passivos (PAIVMs): sobre C1-C4
• Teste de flexão-rotação
• Palpação muscular
• Teste neurodinâmico do membro superior 1 combinado com flexão craniocervical

Para avaliar a confiabilidade intraexaminador desses testes, todos eles foram avaliados duas vezes com um período de descanso de 10 minutos entre eles. Um teste positivo de provocação de cefaleia foi considerado quando ambas as repetições do mesmo teste foram positivas. Os testes foram realizados na ordem especificada acima.

Resultados

Um total de 47 participantes foi incluído no estudo. Vinte e oito deles tinham dores de cabeça associadas a chicotadas. Dezenove controles que sofreram chicotada, mas não relataram dores de cabeça, foram incluídos na análise. No início do estudo, os dois grupos eram comparáveis.

A única diferença, não relatada na tabela, foi que o grupo de pessoas com chicotada e dor de cabeça consistia em cinco participantes que sofriam de dores de cabeça antes da ocorrência da chicotada (enxaqueca e dor de cabeça do tipo tensional). Embora nenhum dos controles sofresse de dores de cabeça anteriores.

A confiabilidade intraexaminador foi classificada como excelente para um grande número de testes:

• PA de C3, o lado mais dolorido de C0-C1, e C2-C3, o lado menos dolorido de C1-C2
• O teste de flexão-rotação
• Palpação muscular do esternocleidomastóideo, trapézio, masseter e temporal

A maior concordância foi encontrada para o lado mais restrito do Teste de Flexão-Rotação.

Quando os controles que sofreram chicotada sem cefaleia foram comparados com aqueles com chicotada e cefaleia, foram encontradas diferenças significativas na avaliação de C2, nos lados mais doloridos de C0-1, C1-2 e C2-C3, no teste de flexão-rotação e nos músculos trapézio, masseter e temporal. Quando esses resultados foram testados em uma análise de regressão univariada, a probabilidade de provocar cefaleia associada ao efeito chicote aumentou com a realização de testes de provocação em C0-C1, C1-C2 e com a realização do teste de flexão-rotação e palpação do trapézio.

A análise de regressão final revelou que a provocação da cefaleia durante a avaliação de C2 e C1-C2 no lado mais doloroso demonstrou a maior associação com a cefaleia associada ao efeito chicote. A análise de regressão explicou 59,7% da variação na presença/ausência de dores de cabeça em pacientes com distúrbios agudos associados a chicotadas.

Perguntas e reflexões

Algumas perguntas permanecem após a leitura deste artigo. Por exemplo, o diagnóstico de um distúrbio associado a chicotadas foi feito por um médico, que então encaminhou o participante a um avaliador para realizar testes de provocação. Não sabemos em que o médico se baseou para diagnosticar o efeito chicote. Foi baseado na história? Ou também foi realizado um exame? No caso do último, pode ser que o participante já estivesse experimentando uma resposta dolorosa, que pode ter sido ampliada no segundo exame. Também não temos ideia do tempo entre o diagnóstico do médico e o exame do avaliador. Um aspecto positivo, entretanto, foi o fato de o avaliador não ter conhecimento da presença ou ausência de cefaleia em cada sujeito. A ocultação foi garantida solicitando-se aos participantes que não revelassem se sofriam de dores de cabeça. Não foi relatado se o avaliador foi efetivamente mantido cego.

As pessoas que apresentavam dores de cabeça anteriores só podiam ser incluídas quando apresentavam um aumento na intensidade da dor de cabeça após o evento de chicotada. Isso pode ser devido a uma disfunção mecânica da coluna cervical superior ou à sensibilização do núcleo trigeminocervical. Para mim, a conclusão mais importante desse estudo é a necessidade de dessensibilizar o pescoço depois que alguém sofre uma chicotada. Felizmente, há muitas opções disponíveis para obter a dessensibilização em pacientes com whiplash, seja verbalmente (educação e informação), manualmente (terapia manual), por meio de exercícios ou usando abordagens combinadas.

Fale comigo sobre nerdices

Os participantes que sofreram chicotada foram recrutados dentro de 7 a 30 dias após o evento de chicotada. Esse é um período de tempo grande, que não foi controlado. Teria sido interessante verificar se havia uma diferença na resposta aos testes físicos e na duração do evento de chicotada.

Além da PA sobre o processo espinhoso C2 e a articulação facetária C1-C2, outros testes, como PA sobre C0-C3, palpação dos músculos masseter, temporal e trapézio, e os testes de flexão-rotação podem estar associados à provocação de cefaleias associadas ao efeito chicote. O último foi o único teste que apresentou diferença significativa entre pessoas com e sem dores de cabeça associadas a chicotadas. No entanto, ele também provocou dores de cabeça em mais de 30% das pessoas que não apresentavam dores de cabeça associadas a chicotadas. Isso reduz a importância do teste para prever dores de cabeça nessa população com lesão por chicote.

Outro aspecto relevante a ser observado é que a provocação da cefaleia foi definida como um resultado binário: presente ou ausente. Portanto, isso exigiu que os participantes relatassem a provocação da cefaleia tanto no primeiro quanto no segundo exame para poder calcular a confiabilidade intraexaminador. Isso significaria que alguns participantes que não relataram dor de cabeça na repetição do exame poderiam ter sido excluídos da análise. Isso levaria automaticamente a um aumento da confiabilidade intraexaminador, pois somente aqueles com a mesma resposta aos testes de provocação seriam incluídos no cálculo da confiabilidade intraexaminador, que, portanto, poderia ter sido superestimada. Além disso, a ordem dos testes de provocação não foi aleatória, o que possivelmente levou a um aumento da sensibilidade durante o exame. Isso pode ter feito com que os últimos testes em ordem fossem possivelmente positivos com mais frequência.

O teste de Hosmer e Lemeshow não foi significativo, o que significa que o modelo teve um bom ajuste. Mas o modelo explicou apenas 59,7% da variação da presença ou ausência de dor de cabeça em participantes que tiveram um evento recente de chicotada. Isso pressupõe que há muito mais em jogo do que uma simples disfunção mecânica ou sensibilização do núcleo trigeminocervical. Fatores do modelo biopsicossocial, ouvi dizer que sim.

Mensagens para levar para casa

Este estudo mostrou que as dores de cabeça atribuíveis a um evento de chicotada podem ser provocadas por meio de testes manuais. As pessoas que relataram ter dores de cabeça desde que se envolveram em um evento de chicotada, mais comumente relataram provocação de dor de cabeça durante o teste manual. Os testes com a maior associação foram o PA no processo espinhoso de C2 e na articulação facetária de C1-C2. No entanto, as pessoas que não relataram dores de cabeça após um evento de chicotada também relataram provocação de dor de cabeça nesses testes. Portanto, ainda não está claro se a provocação da cefaleia resulta de uma disfunção mecânica ou da sensibilização do núcleo trigeminocervical.

Referência

Anarte-Lazo, E., Rodriguez-Blanco, C., Bernal-Utrera, C., & Falla, D. (2023). Produção de dor de cabeça durante o exame físico em pacientes com e sem dor de cabeça atribuída a uma lesão por efeito chicote: Um estudo de caso-controle. Ciência e prática musculoesquelética, 102779.