Introdução

A elevação da perna esticada (SLR) é um teste frequentemente aplicado na prática clínica, mas suas propriedades diagnósticas deixam áreas para aprimoramento. O teste clássico de SLR tensiona o nervo ciático, mas os tecidos ao redor do curso do nervo ciático também ficam tensos. Portanto, uma SLR positiva significa mais do que apenas uma hérnia de disco lombar, como se pensava antes, e atualmente esse teste é usado como um teste para avaliar a mecanossensibilidade neural. Os autores descreveram duas manobras de diferenciação estrutural para a SLR estendida (ESLR) para distinguir problemas neurais de musculoesqueléticos e testaram sua confiabilidade interavaliadores para verificar se a rotação interna do quadril e a dorsiflexão do tornozelo produziriam respostas consistentes em pacientes com dor lombar, com e sem ciática.

Métodos

Quarenta indivíduos que se apresentaram ao centro de coluna institucional dos autores foram incluídos no estudo, vinte deles no grupo de ciática e a outra metade no grupo de controle. Todos eles foram examinados por um controlador do estudo com um exame clínico completo e um histórico completo do paciente. Os critérios para sintomas ciáticos foram definidos como dor unilateral na perna, pior do que a dor nas costas, o aparecimento de déficits neurológicos clínicos na força muscular e/ou sensação cutânea e reflexos) e sinais positivos de teste de tensão neural, incluindo elevação da perna reta (SLR) e SLR estendida (ESLR). Os indivíduos do grupo de controle apresentavam dor na região lombar, no trocanter maior e/ou no quadril, com ou sem tensão na parte posterior da coxa.

A ESLR foi executada como a SLR clássica, mas duas adaptações foram implementadas. Quando os sintomas do paciente foram provocados, foram realizadas duas manobras de diferenciação estrutural. Com a provocação de sintomas na região glútea ou nos isquiotibiais, a diferenciação foi a dorsiflexão passiva do tornozelo, enquanto a rotação interna do quadril foi usada caso a dor fosse provocada na panturrilha. Foi explicado que isso estressa mais o nervo sem mover os tecidos musculoesqueléticos adjacentes. Por exemplo, com o surgimento de dor na panturrilha, a rotação interna do quadril não aumenta a tensão nos músculos da panturrilha, o que pode atrapalhar a interpretação do resultado, pois pode aumentar o desconforto. Em vez disso, ele aumenta a tensão no nervo ciático e move o nervo sem mover os músculos da panturrilha.

A ESLR foi considerada positiva quando as duas manobras de diferenciação estrutural levaram a um aumento dos sintomas do indivíduo, e negativa quando a diferenciação não levou a nenhum aumento dos sintomas ou caso nenhum sintoma tenha surgido antes ou a 90° de flexão do quadril. Os resultados de interesse foram a concordância entre os avaliadores, a concordância geral entre a ESLR e a SLR tradicional. Os valores de Kappa foram usados para expressar esses resultados.

Resultados

Quarenta indivíduos foram incluídos no estudo com uma média de idade de 41 anos (variação: 22-64 anos). O ângulo médio de ESLR para o grupo ciático foi de 60 ± 19° (variação de 30° a 85°), enquanto o ângulo médio de ESLR do grupo de controle foi de 84° ± 8° (variação de 70° a 90°).

A concordância geral foi de 92,5%. Os examinadores 1 e 2 tiveram uma concordância quase perfeita com um kappa de 0,85. A concordância geral entre os diferentes examinadores e os controladores do estudo foi alta: 92,5%, 95% e 97,5%. A prevalência de sintomas ciáticos foi alta, com quase metade dos pacientes incluídos (48,75%) apresentando esses sinais e sintomas.

Perguntas e reflexões

Quando a ESLR foi comparada com a SLR tradicional, a concordância não foi perfeita: 0,50 (intervalo de 0,27 a 0,73). Todos os pacientes com uma ESLR positiva não foram considerados positivos com a execução da SLR clássica. Seis dos vinte indivíduos do grupo ciático tiveram SLRs negativas devido ao ângulo de flexão do quadril ter atingido mais de 70 graus, e quatro dos vinte foram negativas, pois os sintomas evocados com a SLR tradicional estavam limitados à região dos isquiotibiais e/ou glúteos. Isso pode significar que a ESLR pode ser mais valiosa, pois pode diferenciar melhor entre sintomas de origem neural e musculoesquelética, especialmente porque a concordância entre os examinadores foi bastante alta.

No entanto, os resultados devem ser interpretados com certa cautela, pois os indivíduos foram recrutados em uma clínica de coluna. Como você pode ver pela alta prevalência (quase 50%!), devemos presumir que esses resultados não são amplamente generalizáveis para a prática comum de fisioterapia, onde prevalências muito menores podem ser esperadas.

"A concordância moderada encontrada entre a ESLR e a SLR tradicionalmente realizada indica o potencial da ESLR na interpretação integrativa quanto à ambiguidade clara encontrada nos testes tradicionais de SLR, especialmente em situações em que a SLR tradicional está provocando sintomas acima de 70 graus e quando a reprodução dos sintomas não ocorre abaixo do joelho."

Fale comigo sobre nerdices

Nenhum padrão de referência foi usado, e isso pode ser considerado uma limitação. Em vez disso, foi realizada uma anamnese completa, juntamente com a avaliação dos sinais e sintomas clínicos. No entanto, o objetivo deste estudo não foi comparar a precisão do diagnóstico, mas sim refletir sobre a interpretação de diferentes examinadores e, portanto, a falta de um padrão de referência não representa um problema.

É importante ressaltar que o aparecimento de um teste positivo não pode indicar a origem exata dos sintomas, pois muitos mecanismos podem levar ao aumento da sensibilidade neural. No entanto, parece que a ESLR pode ser útil para diferenciar entre causas musculoesqueléticas e neurais de sintomas semelhantes aos da ciática. Essas diferenciações foram baseadas em estudos científicos que examinaram os efeitos dessas segmentações no movimento do nervo ciático.

Outro aspecto positivo do procedimento de diferenciação é que ele pode identificar sintomas neurais na parte superior da perna, enquanto a SLR clássica exige a reprodução dos sintomas abaixo do joelho para ser considerada positiva.

Uma limitação do presente estudo reside no fato de que a SLR tradicional foi realizada por um médico não cego. O recrutamento de indivíduos em um centro especializado em coluna vertebral influencia severamente a prevalência de ciática e, portanto, esses resultados não são diretamente generalizáveis para a prática comum de fisioterapia.

Mensagens para levar para casa

O presente estudo mostrou que a concordância interobservador da ESLR é alta. Embora não haja informações sobre a precisão do diagnóstico, a ESLR com suas duas manobras de diferenciação estrutural, conforme descrito neste estudo, pode ser útil para diferenciar entre sintomas de origem neural ou musculoesquelética ao avaliar um paciente com suspeita de ciática.

Referência

Pesonen, J., Shacklock, M., Suomalainen, J. S., Karttunen, L., Mäki, J., Airaksinen, O., & Rade, M. (2021). Ampliação do teste de elevação da perna reta para melhorar a avaliação clínica da ciática: validade e desempenho diagnóstico com referência à imagem de ressonância magnética. BMC Musculoskeletal Disorders, 22(1), 1-9.