Pesquisa
Exercício
4 de novembro de 2024
Exercícios de estabilização do tronco após esternotomia
Introdução
Embora a cirurgia de válvula cardíaca seja necessária para aumentar a expectativa de vida das pessoas afetadas por doença cardíaca valvular, cerca de 1 em cada 4 pode precisar de readmissão hospitalar em 30 dias. Uma causa frequente de readmissão hospitalar é a instabilidade esternal e a não união do esterno bissectado, por meio do procedimento de esternotomia mediana. A demora ou a não cicatrização da ferida também aumenta o risco de infecção. Durante as duas primeiras semanas pós-operatórias, é normal que o esterno bissectado apresente movimentos não fisiológicos. No entanto, isso deve ser seguido por uma cicatrização na qual o esterno se torna uma unidade estável novamente. O presente estudo queria explorar a eficácia do recrutamento de músculos que ajudam a estabilizar o esterno dividido para minimizar o movimento excessivo das duas metades e descobrir se os exercícios de estabilização do tronco após a esternotomia poderiam melhorar a estabilidade do esterno
Métodos
O presente trabalho utilizou um projeto de estudo controlado e randomizado para estudar a eficácia dos exercícios de estabilização do tronco após a esternotomia. Mulheres com idade entre 40 e 50 anos, submetidas à cirurgia de válvula cardíaca por esternotomia mediana, foram recrutadas uma semana após a cirurgia. Os critérios de exclusão incluíram histórico de cirurgia torácica anterior, condições médicas significativas, como diabetes ou hipertensão não controlada, e condições que poderiam afetar a fisioterapia.
Eles foram designados para o grupo experimental, que recebeu exercícios de estabilização do tronco além da reabilitação cardíaca padrão, ou para o grupo de controle, que participou apenas da reabilitação cardíaca.
- Grupo de controle: Esse grupo participou do programa de reabilitação cardíaca sem exercícios adicionais de estabilização do tronco. Isso envolveu mobilização progressiva, educação sobre o controle da doença e exercícios de intensidade moderada, como esteira e ergômetro de braço/perna. A intensidade do exercício foi de 75 a 80% da frequência cardíaca máxima, que foi calculada pela fórmula 220-idade. No caso de os participantes tomarem betabloqueadores, a meta de frequência cardíaca era 20 bpm acima da frequência cardíaca de repouso.
- Grupo experimental: Junto com o programa padrão de reabilitação cardíaca descrito acima, os participantes realizaram exercícios de estabilização do tronco visando os músculos abdominais e da parede torácica anterior. Esses exercícios foram projetados para minimizar o movimento indesejado do esterno bissectado. Os exercícios foram realizados três vezes por semana durante quatro semanas. Cada exercício foi repetido de 5 a 10 vezes por sessão de exercícios. Os exercícios visavam estabilizar o esterno durante os movimentos do tronco nos planos sagital e horizontal. Veja a prescrição de exercícios abaixo.
O resultado primário foi a separação do esterno medida por ultrassom. A distância entre as duas metades do esterno foi quantificada e o ponto de maior separação foi marcado. Como resultado secundário, foi usada a Escala de Instabilidade do Esterno, que avalia a integridade do esterno de grau 0 (esterno clinicamente estável) a grau 3 (movimento ou separação substancial). As medições foram obtidas na linha de base (7º dia pós-operatório) e na semana 4.
Resultados
Foram incluídas 36 mulheres que apresentaram instabilidade esternal aguda confirmada por ultrassom. As características de linha de base mostraram dois grupos comparáveis. Eles tinham uma separação esternal basal de 0,23 cm
O resultado primário da separação esternal na semana 4 foi de 0,13 cm no grupo experimental e 0,22 no grupo de controle. Isso produziu uma diferença entre os grupos de -0,09 cm (IC 95% 0,07 a 0,11) em favor do grupo de intervenção que realizou exercícios de estabilização do tronco após a esternotomia.
Os resultados secundários mostraram que o grupo experimental tinha duas vezes mais chances de melhorar em pelo menos um grau na Escala de Instabilidade do Esterno (RR 2,00, IC 95% 1,07 a 3,75). O grupo experimental tinha quase três vezes mais chances de obter um esterno clinicamente estável (grau 0) em quatro semanas (RR 2,75, IC 95% 1,07 a 7,04).
Perguntas e reflexões
A estabilidade do esterno pode durar até duas semanas no pós-operatório e a cicatrização do esterno leva de 2 a 3 meses. No entanto, neste estudo, os participantes já haviam sido recrutados no sétimo dia após a cirurgia. Esse é um período de tempo excelente, pois podemos esperar que as pessoas de ambos os grupos possam ser comparadas em uma base igual de separação esternal.
Quais músculos precisamos recrutar para obter uma ação de contenção no esterno?
Os músculos que têm uma ação de contenção na direção transversal: M. Transversus Abdominis, M. Transversus Thoracis, M. Obliquus Internus Abdominis. A contração dos músculos abdominais pode ser sentida e controlada. A contração do músculo M. Transversus Thoracis não pode, mas é ativa durante a expiração forçada. Portanto, a inclusão de exercícios respiratórios para drenagem pulmonar, contenção do esterno e recuperação da caixa torácica aberta pode parecer apropriada, mas não foi estudada no ECR atual.
Quais exercícios foram realizados?
- Contração abdominal supina: O paciente se deita de costas com uma toalha enrolada sob as escápulas para minimizar a dor e aumentar o conforto. Eles contraem os músculos abdominais (concentrando-se no abdome transverso), seguram por 6 a 10 segundos e depois relaxam. Isso é repetido de 5 a 10 vezes.
- Contração abdominal sentada: A mesma contração abdominal da posição supina, mas realizada na posição sentada.
- Contração abdominal em pé: Esse exercício é o mesmo que o anterior, mas feito em pé.
- Sentado com resistência de membros superiores (pesos de 0,5 kg): Enquanto está sentado, o paciente contrai os músculos abdominais e levanta os dois braços, cada um segurando 0,5 kg, até a altura dos ombros e, em seguida, abaixa-os novamente.
- Em pé com resistência dos membros superiores: O mesmo que o anterior, mas feito em pé.
- Sentado Elevação bilateral do braço: O paciente levanta os dois braços sem pesos adicionais até a altura dos ombros, mantendo a contração do núcleo, e depois relaxa.
- Elevação bilateral do braço em pé: O mesmo que o anterior, mas realizado em pé.
- Elevação unilateral do braço sentado: O paciente levanta o braço direito até a altura do ombro, depois relaxa e repete com o braço esquerdo. Isso é feito com a contração dos músculos abdominais.
- Elevação unilateral do braço em pé: O mesmo que o exercício anterior, mas realizado em pé.
- Elevação unilateral do braço sentado com resistência: O paciente levanta o braço direito, com peso de 0,5 kg, até o nível do ombro e, em seguida, repete o exercício com o braço esquerdo.
- Elevação unilateral do braço em pé com resistência: Este exercício é o mesmo que o anterior, mas é realizado em pé
Este link mostra um vídeo de um procedimento de esternotomia mediana. Aviso: não é para espectadores sensíveis.
Fale comigo sobre nerdices
Apenas mulheres foram incluídas neste estudo, o que limita a generalização dos resultados do estudo. Os autores não forneceram uma justificativa clara para essa decisão.
Para calcular o número de participantes necessários, os autores usaram dados piloto. Além disso, informações de outros estudos foram integradas ao projeto. Por exemplo, um estudo realizado por El-Ansary et al. (2007) constataram que o grau de separação do esterno não estava associado ao tipo de movimento do membro superior realizado. Por outro lado, foi encontrada mais dor esternal com a realização de movimentos unilaterais dos membros, tanto sem carga quanto com carga. Portanto, o estudo atual minimizou os movimentos unilaterais na prescrição de exercícios
Os exercícios de estabilização do tronco pós-esternotomia do grupo de intervenção foram melhores em termos de melhora da separação esternal. Essa diferença na separação do esterno foi estatisticamente significativa, mas também o intervalo de confiança foi muito estreito e, portanto, preciso. No entanto, a melhora foi muito pequena: 1 milímetro. No entanto, como apenas 2,3 milímetros de separação foram encontrados na linha de base, essa melhoria de 1 milímetro representa uma melhoria de aproximadamente 43%, em comparação com uma melhoria de apenas 0,1 milímetro no grupo de controle (melhoria de 5%).
Embora as melhorias tenham sido pequenas, a relevância clínica da otimização da cicatrização do esterno é importante. El-Ansary et al. (2007) descobriram que as pessoas submetidas à cirurgia cardíaca e com instabilidade esternal crônica ainda apresentavam graus maiores de movimento e separação esternal complicados quando medidos meses a anos após a cirurgia cardíaca.
Os resultados secundários apoiaram a análise primária, mas tiveram um intervalo de confiança muito maior. Portanto, foi encontrada muito mais incerteza no resultado da Escala de Instabilidade do Esterno. Alguns participantes tiveram uma melhora significativa, enquanto outros tiveram uma melhora muito pequena. No entanto, a Escala de Instabilidade do Esterno é uma medida subjetiva porque é avaliada durante o exame físico, no qual o grau de movimento do esterno é avaliado. No entanto, isso requer conhecimento especializado e os movimentos muito pequenos a serem avaliados estão altamente sujeitos a erros e a tendências do pesquisador. Isso pode explicar parcialmente por que esses resultados tiveram um intervalo de confiança muito maior. El-Ansary et al (2000) relataram uma confiabilidade perfeita entre avaliadores (99%) e entre avaliadores (98%) após um treinamento e um procedimento de exame padronizado. No entanto, a natureza subjetiva deste estudo e a palpação de movimentos tão pequenos podem exigir validação adicional.
Mensagens para levar para casa
Os exercícios de estabilização do tronco pós-esternotomia podem ser introduzidos com segurança nos programas de reabilitação fisioterápica após a cirurgia de válvula cardíaca. Os exercícios são simples, exigem o mínimo de equipamento e podem ser incorporados ao tratamento padrão para melhorar a recuperação do paciente e evitar complicações, como a separação prolongada do esterno.
Referência
Saiba mais
Reabilitação cardíaca: Reabilitação na síndrome coronariana aguda
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