Introdução

Em cada paciente que encontrar, você tentará determinar a melhor abordagem para que ele melhore e, com sorte, logo. Alguns pacientes terão uma forte preferência de tratamento e, de modo geral, muitos deles preferem ou esperam uma abordagem passiva. Cabe a você definir as linhas de tratamento e basear suas escolhas no que aprendeu, no que o paciente prefere, nas evidências disponíveis e, possivelmente, às vezes, no seu melhor palpite disponível. Prever o sucesso de seu tratamento pode ser difícil porque muitas variáveis podem estar envolvidas. Algumas pessoas têm problemas de longa data, outras podem ter altos níveis de dor ou a dor pode se irradiar para outras regiões do corpo. Qual abordagem de tratamento você escolheria? A previsão do sucesso do tratamento da dor no pescoço é importante, pois nos dá as informações necessárias para adaptar nossas intervenções. Esse foi o objetivo deste estudo ao tentar prever quem se beneficiaria com a realização de exercícios aeróbicos além do fortalecimento do pescoço. Continue lendo para saber mais!

Métodos

A previsão do sucesso do tratamento da dor no pescoço pode ser importante para determinar qual abordagem de tratamento usar em um determinado paciente, pois há muitos tratamentos disponíveis para aliviar a dor no pescoço e suas consequências. Os dados dessa análise secundária vieram de um RCT de Daher et al. (2020), que revisamos recentemente.

Resumidamente, os participantes foram designados aleatoriamente para realizar exercícios de fortalecimento do pescoço (controle) ou para o grupo de intervenção que realizou a adição de exercícios aeróbicos ao fortalecimento do pescoço. Foi um estudo duplo-cego que incluiu pacientes com dor cervical inespecífica com duração de pelo menos quatro semanas, com e sem dor referida. Eles tinham pelo menos deficiências funcionais leves, representando uma pontuação mínima de 10/50 no questionário NDI (Neck Disability Index, Índice de Incapacidade do Pescoço). Além disso, a população era sedentária.

Os participantes de ambos os grupos concluíram 6 semanas de treinamento, com 2 sessões supervisionadas por semana. Para obter detalhes sobre os programas de exercícios, sugerimos que você dê uma olhada em nossa análise de pesquisa anterior. Nesse estudo, a combinação de treinamento aeróbico e de força fez com que 80% dos participantes tivessem um resultado bem-sucedido no tratamento.

Para desenvolver o modelo de previsão, as variáveis candidatas de previsão foram selecionadas a partir da experiência clínica, de revisões sistemáticas publicadas, de estudos prospectivos sobre fatores prognósticos para dor no pescoço e de variáveis que diferiram significativamente entre os grupos no estudo primário. O resultado primário foi o mesmo do estudo original: a Classificação Global de Mudança (GROC), em que o sucesso do tratamento foi definido como pessoas que relataram +5 ou mais após o estudo. Os resultados foram dicotomizados para determinar se o tratamento foi bem-sucedido ou não.

As possíveis variáveis preditoras candidatas foram então testadas quanto à sua relação com a presença ou ausência de sucesso do tratamento por meio de análises de regressão univariáveis. Quando houve uma relação, as variáveis preditoras significativas foram testadas por meio de uma análise de regressão multivariada regressiva. As variáveis que apresentaram significância nessa análise foram usadas para desenvolver uma regra de previsão clínica para prever o sucesso do tratamento em pacientes com dor no pescoço que participam de treinamento aeróbico combinado com fortalecimento. As sensibilidades e especificidades foram calculadas usando a curva ROC (Receiver Operating Characteristic) para obter os melhores valores de corte.

Resultados

Então, quando devemos prescrever exercícios aeróbicos combinados com exercícios específicos para o pescoço para obter sucesso no tratamento de pacientes com dor no pescoço?

Um total de 139 participantes foi incluído no estudo. Eles sofreram, em média, 222 dias de dor inespecífica no pescoço. A pontuação média do NDI era de 16, a dor no pescoço tinha uma intensidade média de 6,7/10 na escala visual analógica (EVA) e quase 40% tinham dor no pescoço que se referia a uma região além do pescoço. Eles tinham ansiedade moderada a alta relacionada à dor, especialmente para atividade física e trabalho, conforme refletido nos escores bastante altos do FABQ:

• Pontuação FABQ de 33,5 (DP: 9,3); Pontuação máxima = 96
• Escore FABQ-Atividade Física de 12,7 (DP: 4,1); pontuação máxima = 24 e
• Pontuação do FABQ-Work de 20,8 (DP: 7.7). Pontuação máxima = 42

Após 6 semanas de exercícios aeróbicos combinados com fortalecimento, mais de 60% dos participantes relataram um GROC de +5 ou mais, refletindo um resultado bem-sucedido. Isso aumentou para 77% em 6 meses. 6 variáveis foram significativamente diferentes entre os participantes que tiveram um resultado bem-sucedido e os que não tiveram:

• Duração dos sintomas desde o início,
• Resultado do teste NFE,
• NDI,
• FABQ - Escore de atividade física,
• Pontuação VAS,
• Amplitude de movimento ativa para extensão do pescoçoAusência de dor referida

O ROC determinou os seguintes valores de corte:

• Duração dos sintomas desde o início ≤180 dias,
• Resultado do teste NFE ≥18 segundos,
• NDI ≤15,
• Escore FABQ-Atividade Física ≤12,
• Escore VAS ≤7,
• Amplitude de movimento ativa para extensão do pescoço ≥47 graus.

Eles apresentaram os valores mais ideais para sensibilidade e especificidade, conforme descrito abaixo.

Na análise de regressão final, as três variáveis preditoras candidatas a seguir permaneceram significativas:

• Duração dos sintomas ≤6 meses (180 dias),
• Resultado do teste NFE ≥18 segundos
• Ausência de dor referida

As três variáveis acima foram analisadas para identificar o resultado de interesse. A razão de probabilidade positiva foi de 2,30 (IC 95%, 1,40 a 3,77) se duas das três variáveis estivessem presentes. Isso significa que um paciente com 2 das 3 variáveis positivas tinha 2,3 vezes mais chances de obter sucesso no tratamento com exercícios aeróbicos adicionados ao fortalecimento do que um paciente sem essas variáveis presentes. A probabilidade de sucesso no pós-teste foi de 84,0%.

Se todas as três variáveis estivessem presentes, a razão de probabilidade positiva era um pouco menor: 1,87 (IC 95% = 1,37 a 2,57). Um paciente com todas as três variáveis tinha uma probabilidade 1,8 vez maior de obter sucesso ao adicionar exercícios aeróbicos ao programa de fortalecimento para dor no pescoço do que um paciente sem essas variáveis. A probabilidade de sucesso no pós-teste foi de 94,0%.

Perguntas e reflexões

• Esses resultados foram bastante estáveis, pois quase 90% dos que relataram inicialmente o sucesso do tratamento ainda estavam satisfeitos após 6 meses. Observe que, no período entre essas duas medições, os participantes foram apenas aconselhados a continuar se exercitando três vezes por semana por pelo menos 30 minutos (exercícios aeróbicos) e treinamento de força.
• Além disso, os resultados indicaram que, entre aqueles que não obtiveram um resultado bem-sucedido após 6 semanas, quase 60% o obtiveram em 6 meses. Isso fez com que quase 4/5 dos participantes obtivessem um resultado positivo após o fortalecimento com um programa de exercícios aeróbicos. O fato de 2 das 3 variáveis preditoras serem positivas na linha de base deu uma probabilidade de sucesso do tratamento de 87% em 6 meses após o fortalecimento com um programa de exercícios aeróbicos.
• A probabilidade pré-teste de sucesso do tratamento combinado de aeróbica e fortalecimento na dor cervical foi de 61,0% em curto prazo e 77,0% em longo prazo. A probabilidade pós-teste para pacientes com pelo menos duas das três variáveis preditoras foi de 84,0% em curto prazo e 87,0% em longo prazo, sugerindo que esses pacientes provavelmente se beneficiarão desse programa.

Não está claro se cada tipo de exercício aeróbico adicionado ao fortalecimento produziria esses resultados. Nesse estudo específico, o único exercício aeróbico foi o ciclismo (supervisionado). No programa de exercícios em casa, os participantes podiam escolher entre andar de bicicleta ou caminhar. Noventa por cento deles receberam prescrição para caminhar no programa de exercícios em casa. A adesão não foi mencionada, e isso implica que, devido à falta de um grupo de controle verdadeiro e à ausência de informações sobre a adesão, não podemos afirmar o que causou a evolução positiva nessa população. Pode ter sido a história natural, a atenção que alguém recebeu, o fato de que a combinação de aeróbica e fortalecimento levou a sessões de fisioterapia mais longas e, portanto, a melhores resultados, etc. O acréscimo do programa aeróbico em si poderia ter melhorado o condicionamento físico geral de alguém, o que pode ser responsável por um melhor alívio da dor... Veja, ainda restam muitas perguntas, mas é por isso que amamos a ciência!

Os resultados deste estudo constituem um primeiro passo essencial na direção de um atendimento mais direcionado. Medicina de precisão em vez de uma abordagem única para todos. Para continuar...

Fale comigo sobre nerdices

• Os resultados indicaram um bom ajuste do modelo, revelado pelo teste de Hosmer-Lemeshow, e apresentaram uma relação moderada, refletida pelo R2 de Nagelkerke de 0,40.
• O motivo pelo qual, das 7 variáveis preditoras candidatas, apenas 3 foram mantidas no modelo pode ser a multicolinearidade entre as variáveis. Por exemplo, o NDI inclui perguntas sobre dor, mas elas também estão presentes quando se considera o FABQ e, da mesma forma, os escores de dor são refletidos no VAS. Dessa forma, essas variáveis estão relacionadas umas às outras. A análise remove as variáveis que estão muito fortemente correlacionadas para evitar a redução da potência.
• É importante observar que este estudo foi a primeira etapa na derivação de uma regra de previsão clínica. As etapas a seguir devem ser a validação em uma amostra diferente para verificar se os resultados são reproduzíveis. Em seguida, uma análise de impacto para determinar se esse modelo de previsão melhora os resultados dos pacientes e, por fim, a implementação na prática real.

Mensagens para levar para casa

O estudo atual teve como objetivo identificar subgrupos de pacientes com maior probabilidade de se beneficiarem da combinação de exercícios aeróbicos e de fortalecimento para dor no pescoço. Dessa forma, ele tentou determinar a quem você deve prescrever exercícios aeróbicos para obter sucesso no tratamento da dor no pescoço, combinados com exercícios de fortalecimento.

Ao determinar 1) a duração dos sintomas, 2) o desempenho no teste de resistência dos flexores do pescoço e 3) a ausência de dor referida, este estudo fornece uma ferramenta fácil para determinar quais pacientes com dor cervical inespecífica poderiam se beneficiar do exercício aeróbico adicionado ao treinamento de força.

Referência

Daher A, Carel RS, Dar G. Neck Pain Clinical Prediction Rule to Prescribe Combined Aerobic and Neck-Specific Exercises (Regra de previsão clínica de dor no pescoço para prescrever exercícios aeróbicos combinados e específicos para o pescoço): Análise secundária de um estudo randomizado e controlado. Fisioterapia. 2022 Feb 1;102(2):pzab269. doi: 10.1093/ptj/pzab269. PMID: 34935979.

Referência adicional

Daher A, Carel RS, Tzipi K, Esther H, Dar G. The effectiveness of an aerobic exercise training on patients with neck pain during a short- and long-term follow-up: a prospective double-blind randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2020 May;34(5):617-629. doi: 10.1177/0269215520912000. Epub 2020 Mar 17. PMID: 32183555.