Introdução

As condições de dor musculoesquelética já foram amplamente estudadas; no entanto, nenhum tratamento específico tem demonstrado consistentemente uma eficácia superior à de todos os outros. Além disso, os resultados do tratamento parecem ser influenciados em grande parte por fatores contextuais e inespecíficos. Como destacado em uma research review anterior da Physiotutors, as melhorias na dor cervical são mediadas principalmente por esses efeitos não específicos.

Embora a pesquisa seja feita a nível populacional e traga uma força estatística importante, ela pode não capturar totalmente a variabilidade das respostas de cada paciente a intervenções específicas. Dito isso, este editorial explora a aplicação clínica de uma abordagem de Hipótese Centrada na Pessoa (PCH, Person-Centred Hypothesis). Nela, usam-se o fenótipo da dor, os fatores contextuais e o reconhecimento de padrões para orientar a escolha do tratamento.

Os autores defendem um enquadramento pluralista que promove uma mudança para uma assistência clínica mais centrada no paciente.

Métodos

Este artigo é um editorial publicado em Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. Como é um editorial, ele reflete principalmente a perspectiva de especialistas e, por isso, deve ser interpretado no contexto de opiniões de especialistas — e não como evidência empírica de alto nível.

Resultados

As estratégias clínicas actuais para condições musculoesqueléticas, como terapia manual, terapia do exercício, cirurgia ou abordagens psicológicas, em geral têm efeitos moderados e semelhantes. Embora ainda existam debates no campo da fisioterapia sobre as melhores opções de tratamento — nenhum dos quais foi demonstrado como superior — este editorial promove uma nova abordagem filosófica para o cuidado: pluralismo terapêutico. 

Pluralismo terapêutico 

Como mencionado pelos autores do editorial, “pluralismo terapêutico reconhece que existem muitos caminhos válidos para a recuperação”. Em outras palavras, desde que estejam baseados em mecanismos biológicos plausíveis, sejam baseados em evidências e sejam seguros, várias opções razoáveis de tratamento podem levar à recuperação. A intervenção deve ser individualizada de acordo com os objectivos, valores e preferências do paciente, o contexto clínico e a experiência, bem como o julgamento do clínico. 

O pluralismo também se aplica aos próprios clínicos. Alguns podem desenvolver experiência dentro de uma área específica de atuação (por exemplo, terapia manual ou terapia do exercício), enquanto outros podem adotar uma abordagem mais ampla e mais integrativa. As duas abordagens podem ser consideradas válidas, desde que continuem baseadas em evidências, centradas no paciente, e que a justificativa e as limitações sejam claras e transparentes

Eficácia equivalente, mecanismos semelhantes 

No nível do grupo, quando ensaios clínicos mostram resultados comparáveis entre diferentes abordagens de tratamento, isso sugere que essas intervenções podem ter mecanismos subjacentes em comum. No caso da terapia manual e da terapia por exercícios, os resultados provavelmente são influenciados por uma combinação de processos biológicos, psicológicos e sociais, com uma parcela considerável dos efeitos do tratamento mediada por mecanismos inespecíficos.

No entanto, avaliar a eficácia do tratamento no nível do grupo pode mascarar diferenças importantes nas respostas individuais. Enquanto alguns pacientes podem ter melhorias consideráveis com a terapia de exercícios, outros podem obter mais benefício com abordagens alternativas. Essa variabilidade na resposta ao tratamento pode ajudar a explicar por que, com frequência, a pesquisa mostra diferenças limitadas entre intervenções quando se comparam os resultados médios entre grupos.

A partir desta observação, a compreensão abrangente do paciente é um ponto crucial ao definir um plano de tratamento. Os autores defendem análises de moderação em um contexto de pesquisa em que um moderador é uma característica que altera o quão bem um tratamento funciona. Isso ajuda a identificar para quem um tratamento é mais adequado. Além disso, a pesquisa também deve considerar a heterogeneidade do paciente. Para o mesmo diagnóstico, os pacientes podem apresentar mecanismos de dor muito diferentes, perfis psicológicos, expectativas… A Hipótese Centrada na Pessoa, que integra fenotipagem da dor, fatores contextuais e reconhecimento de padrões, pode ajudar os clínicos a organizar todas as informações relevantes do paciente em uma hipótese clínica coerente. Isso pode ter um grande valor ao desenhar um plano de intervenção. 

Raciocínio Clínico: Dominado pelo Clínico vs. Multi-Modelo

Os autores comparam duas abordagens para prestar cuidados musculoesqueléticos na prática clínica. O(a) clínico(a) orientado(a) principalmente por um quadro de referência atua sobretudo dentro de uma abordagem específica de reabilitação, como terapia por exercícios, terapia manual ou cuidados informados pela psicologia. Este modelo pode ser extremamente valioso quando apoiado por uma forte experiência clínica, comunicação transparente e uma seleção adequada de pacientes.

Por outro lado, uma abordagem clínica com vários frameworks reconhece que apresentações complexas do paciente não podem ser totalmente compreendidas por uma única perspectiva. Esses frameworks integram características do paciente, preferências e fatores contextuais para orientar a escolha de diferentes estratégias de tratamento. Os autores propõem a Cognitive Functional Therapy como um exemplo: a educação, a exposição ao movimento e o toque terapêutico são combinados como abordagens complementares, ajustadas ao paciente individual.

Os autores não favorecem uma abordagem em detrimento da outra. Eles defendem uma abordagem clínica não rígida, evitando a adesão dogmática a um único enquadramento. Este editorial argumenta que o pluralismo terapêutico se ajusta a ambas as abordagens, mas exige transparência do terapeuta sobre a sua orientação clínica, os objectivos do paciente e intervenções orientadas pela preferência. 

Pluralismo na prática

Na prática, pluralismo terapêutico assenta em três princípios. Em primeiro lugar, os clínicos naturalmente adotam diferentes orientações clínicas, seja especializando-se em uma estrutura específica ou usando uma abordagem mais ampla e integrativa. Nenhuma é, por si só, superior, desde que permaneçam baseadas em evidências. Em segundo lugar, os clínicos devem ser transparentes quanto à sua abordagem, permitindo que os pacientes tomem decisões informadas e, ao mesmo tempo, reduzindo a pressão para oferecer um único “tratamento correto”. Por fim, quando existem várias opções baseadas em evidências, os objetivos, os valores e as preferências do paciente devem orientar a escolha do tratamento.

Pluralismo terapêutico não significa que todos os tratamentos sejam igualmente aceitáveis. Ele permite a escolha entre várias intervenções seguras, plausíveis e baseadas em evidências — excluindo práticas ineficazes, prejudiciais ou já refutadas. Dentro desses limites baseados em evidências, a experiência clínica e as preferências do paciente podem orientar a decisão final do tratamento. Os autores defendem um “ecossistema diverso de intervenções”. Esse paradigma torna em grande parte irrelevante o debate antigo entre terapia manual e terapia por exercício, já que ambas são consideradas opções válidas e baseadas em evidências. 

Perguntas e reflexões

Um desafio fundamental na pesquisa é que, muitas vezes, ela tenta identificar verdades generalizáveis ao unificar e simplificar os temas em estudo. Embora essa abordagem traga rigor metodológico, ela também pode reduzir a complexidade e a individualidade dos pacientes.

A pesquisa é, em grande parte, conduzida com base num paradigma de diagnóstico estrutural. No entanto, diagnósticos exclusivamente anatomopatológicos podem não fornecer uma classificação suficientemente precisa para orientar intervenções de fisioterapia individualizadas. Conforme indicam as evidências atuais, os clínicos devem integrar múltiplos fatores biológicos, psicológicos e sociais para desenvolver uma compreensão mais abrangente de cada paciente. Isso levanta uma pergunta importante: os atuais modelos de pesquisa conseguem, de facto, captar essa complexidade individual?

Por definição, a pesquisa muitas vezes exige grupos de participantes homogéneos para identificar os efeitos médios do tratamento. Ainda assim, dentro de uma mesma categoria diagnóstica, os pacientes podem apresentar perfis biológicos e psicossociais distintos — e, portanto, podem responder de formas diferentes à mesma intervenção. Se a pesquisa com frequência mostra resultados comparáveis entre tratamentos, isso poderia refletir, em parte, limitações na classificação dos pacientes e no pareamento tratamento–paciente? Como os autores destacam — e considerando o papel dos efeitos inespecíficos nos resultados terapêuticos — alguns pacientes podem responder especialmente bem à terapia manual, enquanto outros podem se beneficiar mais de abordagens baseadas em exercícios. Podemos levantar a hipótese de que os desfechos podem surgir da interação entre o paciente certo, o clínico certo e o contexto clínico adequado, em um determinado momento. Capturar essas interações complexas e dinâmicas continua sendo um grande desafio para as metodologias de pesquisa atuais.

Enquanto isso, a prática clínica deve continuar a ser orientada por uma abordagem científica. Uma das contribuições fundamentais da investigação para a área da saúde é fornecer uma base rigorosa para a tomada de decisão clínica. Na prática, isso passa por usar avaliações válidas, definir linhas de base significativas e formular hipóteses clínicas multidimensionais que vão além de incapacidades estruturais isoladas. Os planos de tratamento devem ser desenvolvidos em conjunto com base na experiência clínica, nas preferências do paciente e nos objetivos individuais, com os resultados a serem reavaliados continuamente. De forma importante, este enquadramento deve reconhecer a contribuição dos efeitos inespecíficos como mecanismos legítimos que influenciam os resultados terapêuticos, em vez de os considerar secundários ou irrelevantes.

Fale comigo sobre nerdices

Nesse contexto, ainda fica uma pergunta importante: como a pesquisa pode captar melhor a variabilidade entre pacientes e melhorar o encaixe entre pacientes individuais e intervenções?

Uma abordagem promissora é o uso mais frequente de análises de moderadores e meta-análises de dados individuais dos participantes. Em vez de perguntar se um tratamento funciona, esses métodos investigam para quem e em quais circunstâncias o tratamento é mais eficaz. Identificar moderadores como características dos sintomas, fatores psicológicos ou padrões de apresentação clínica pode melhorar a estratificação dos pacientes e a escolha do tratamento.

Outra linha de pesquisa importante é a fenotipagem. Em vez de classificar os pacientes apenas com base em rótulos diagnósticos ou em achados anatómicos, a fenotipagem busca descrever os indivíduos com base em características biológicas, psicológicas e contextuais relevantes. Essa abordagem multidimensional pode permitir que os pesquisadores identifiquem subgrupos clinicamente significativos que compartilham mecanismos ou respostas ao tratamento semelhantes.

Por fim, metodologias emergentes como ensaios adaptativos e abordagens de medicina de precisão podem ajudar a reduzir a distância entre a pesquisa e o cuidado individualizado. Os ensaios adaptativos permitem que os pesquisadores ajustem partes do estudo com base nos dados que vão se acumulando, enquanto a medicina de precisão busca adaptar as intervenções às características individuais de cada paciente. Embora essas abordagens continuem difíceis de implementar em condições complexas como a dor musculoesquelética, elas abrem caminhos promissores para ir além do modelo único para todos.

Mensagens para levar para casa

• Este artigo é um editorial que reflete a opinião de especialistas, e não uma diretriz clínica nem uma revisão sistemática. Ele traz uma perspectiva importante para questionar as suposições atuais e abrir novos caminhos para pensar a prática da fisioterapia.
• Pluralismo terapêutico reconhece que múltiplas intervenções baseadas em evidências podem levar à recuperação — em vez de assumir que uma única abordagem é universalmente superior.
• O objetivo não é escolher entre filosofias de tratamento em competição, mas identificar a abordagem mais adequada com base nas características do paciente, no contexto clínico, na experiência do profissional e nas preferências do paciente.
• A pesquisa atual muitas vezes se concentra nos efeitos médios do tratamento, o que pode deixar passar diferenças relevantes nas respostas individuais de cada pessoa ao tratamento. Pesquisas futuras devem melhorar a estratificação dos pacientes e o pareamento do tratamento.
• A prática baseada em evidências não significa aplicar os resultados da pesquisa de forma rígida; exige combinar evidência científica, raciocínio clínico e valores do paciente na tomada de decisão compartilhada.
• Efeitos não específicos e factores contextuais não são mecanismos secundários — são contribuições importantes para os resultados terapêuticos que devem ser reconhecidas na prática clínica.
• O futuro da pesquisa em fisioterapia pode depender de uma melhor caracterização dos fenótipos, de análises de moderação e de abordagens personalizadas para entender com mais clareza quais tratamentos funcionam melhor para cada tipo de paciente.

Referência

Powell JK, McDevitt A, Cook C. Muitas Vias para a Recuperação: O argumento a favor do pluralismo terapêutico. J Orthop Sports Phys Ther. 2026 jun;56(6):331-333. doi: 10.2519/jospt.2026.13992. PMID: 42224024.