Introdução

Avaliar a eficácia clínica de uma abordagem terapêutica exige mais do que identificar apenas a melhora dos sintomas; também envolve compreender os mecanismos por trás dessas mudanças. Como já foi descrito nesta research review, os mecanismos da terapia manual já foram bem caracterizados. No contexto da dor cervical, os efeitos do tratamento podem surgir por meio de processos fisiológicos, psicológicos ou comportamentais. Os mecanismos do tratamento na dor cervical podem ser ainda mais diferenciados entre mecanismos específicos, que são próprios de uma intervenção em particular, e mecanismos compartilhados, que são comuns entre diferentes abordagens terapêuticas. A análise de mediação a seguir teve como objetivo explorar como exercícios terapêuticos e terapia manual podem influenciar os desfechos clínicos por meio desses mecanismos propostos.

Métodos

Desenho do estudo e contexto 

Este estudo é uma análise secundária de um ensaio clínico randomizado anterior que comparou terapia manual versus exercício em pessoas com dor crónica no pescoço. O ensaio original não encontrou diferenças nos desfechos (interferência da dor, intensidade da dor ou função física) entre os dois tratamentos às 4 semanas e aos 6 meses. Os participantes eram adultos com dor crónica no pescoço referida por eles (≥3/10 por pelo menos 3 meses). Foram excluídas pessoas com condições graves ou dor no pescoço relacionada a nervos.

Intervenção

Os participantes receberam 4 semanas de tratamento (5 sessões no total), seja terapia manual ou exercícios (fortalecimento/endurance). Os dois grupos receberam um tempo, apoio e exercícios para casa semelhantes. Os tratamentos foram aplicados por fisioterapeutas experientes e podiam ser adaptados ao paciente.

Efeitos de interesse

Este estudo teve como objetivo investigar 3 relações diferentes entre variáveis: 

• Efeito direto quando a variável X ou Y não medeia os desfechos. 
• O efeito indireto é transmitido pelo mediador; ou seja, X em Y atua por meio de M. 
• Efeito total, correspondente à combinação dos dois. 

X representa a variável independente e corresponde à intensidade da dor basal. A intensidade da dor foi escolhida porque é considerada um dos principais fatores que impulsionam a incapacidade na dor cervical crónica.

Y representa os resultados, ou seja, interferência da dor e função física, medidos pelas escalas PROMIS. A interferência da dor avalia em que medida a dor afeta o envolvimento nas atividades do dia a dia, bem como a participação cognitiva, emocional e social. O domínio de função física avalia a capacidade de uma pessoa de realizar uma variedade de atividades físicas.

M corresponde aos mediadores que podem explicar a melhora clínica. Esses mediadores incluíram mecanismos específicos de tratamento físico para dor no pescoço, como mobilidade dos tecidos, modulação da dor e resistência muscular, além de mecanismos psicológicos e relacionais partilhados, incluindo autoeficácia, medo, engajamento, enfrentamento (coping) e aliança terapêutica.

Os mecanismos partilhados foram avaliados usando o Inventário de Aliança de Trabalho (Working Alliance Inventory), itens selecionados do Optimal Screening for Prediction of Referral and Outcome-Yellow Flag (OSPRO-YF), a Escala de Autoeficácia Relacionada à Dor do UW (UW Pain-Related Self-Efficacy Scale) e a escala de Engajamento do Paciente avaliada pelo Clinico (Clinician-Rated Patient Engagement scale).

Análises estatísticas

Como ilustrado na Figura 1, a análise examinou:

• o efeito diretoda intensidade da dor nos desfechos (c’),
• o efeito da intensidade da dor no mediador (via a),
• o efeito do mediador nos desfechos (via b),
• e o efeito indireto (a × b), que representa a parte da relação explicada por meio do mediador.

Foram testadas quatro categorias de mediadores de forma separada: mobilidade, modulação da dor, fortalecimento/endurance e mecanismos psicológicos compartilhados. Essas análises foram conduzidas para ambos os desfechos no acompanhamento de curto prazo (4 semanas) e de longo prazo (6 meses), resultando em 16 modelos de mediação no total.

As análises usaram métodos de bootstrapping com 5.000 reamostragens para melhorar a robustez das estimativas. Um efeito indireto foi considerado estatisticamente significativo quando o intervalo de confiança não incluía zero. O grupo de tratamento foi incluído como variável de controle em todas as análises. A qualidade geral do ajuste do modelo e a variância explicada também foram calculadas usando valores de R².

Resultados

Os participantes tinham uma idade média de 38,3 anos e eram predominantemente do sexo feminino (72,4%). Em média, relataram dor crónica no pescoço com duração aproximada de 76 meses, com intensidade moderada da dor basal (4,5/10). Os participantes também apresentaram uma interferência da dor acima da média e um comprometimento moderado na função física com base nas pontuações do PROMIS.

Mobilidade dos tecidos 

As mudanças na mobilidade cervical não mediaram significativamente os desfechos clínicos. Os valores de R², que variaram de 0,02 a 0,08, indicam que os modelos explicaram apenas uma pequena parcela (2%–8%) da variabilidade nos desfechos dos pacientes. Isso sugere que as melhorias apenas na amplitude de movimento não explicaram a relação entre a dor basal e a função ou a interferência da dor em fases mais tardias.

Modulação da dor 

As análises de mediação que avaliaram modulação da dor e fortalecimento/endurance mostraram resultados semelhantes. Em ambos os modelos, o efeito direto respondeu pela maior parte do efeito total, enquanto os mediadores propostos não foram estatisticamente significativos. Para a modulação da dor, os valores de R² variaram de 0,04 a 0,08, indicando que os modelos explicaram apenas uma parcela muito pequena da variabilidade dos desfechos.

Resistência 

Para fortalecimento e resistência, os valores de R² ficaram numa faixa semelhante, de 0,02 a 0,08, com valores de p não significativos — o que sugere que esses modelos explicaram apenas uma pequena parte da variabilidade nos resultados.

Mecanismos partilhados

As análises de mediação que examinam mecanismos psicológicos compartilhados (autoeficácia, aliança de trabalho, envolvimento, evitação do medo e coping) mostraram resultados ligeiramente mais fortes do que os modelos de mecanismos físicos, com valores de R² variando de 0,05 a 0,12. Dois modelos atingiram significância estatística para os desfechos de função física em 4 semanas e em 6 meses. De forma mais específica, a redução da evitação do medo e a melhoria das estratégias de coping estiveram associadas a melhor função física em 4 semanas. No entanto, para os desfechos de interferência da dor, as melhoras foram explicadas principalmente por efeitos diretos, e não pelos mediadores psicológicos propostos.

Perguntas e reflexões

As intervenções e a classificação dos participantes usadas neste estudo permaneceram relativamente genéricas. Os participantes foram, de forma geral, categorizados como indivíduos com dor crónica no pescoço referida por eles mesmos, sem mais subdivisões com base na apresentação clínica, no comportamento dos sintomas ou em mecanismos subjacentes prováveis. Essa estratégia ampla de inclusão pode ter reduzido a capacidade de identificar mecanismos de tratamento nas relações entre intervenções e resultados na dor no pescoço.

Esse problema também pode ter sido reforçado pelas medidas de desfecho selecionadas. Embora as ferramentas do PROMIS ofereçam avaliações gerais de saúde robustas e facilitem comparações entre condições, elas podem não ser suficientemente sensíveis para detectar mudanças específicas da condição em dor cervical crónica. Assim, melhorias clínicas discretas ou efeitos mecanísticos podem não ter sido capturados de forma adequada, o que pode ter contribuído para a ausência de resultados significativos de mediação.

Outra possibilidade é que o próprio modelo de mediação não tenha conseguido captar os mecanismos reais por trás da melhoria clínica. Em outras palavras, o arcabouço estatístico talvez não tenha sido suficientemente sensível para identificar as interações complexas e multidimensionais envolvidas na reabilitação da dor crónica. Por isso, os autores defendem ferramentas de pesquisa mais refinadas, capazes de caracterizar melhor os mecanismos da dor, melhorar a validade das medições e otimizar o timing das avaliações.

Finalmente, os mediadores propostos e suas medidas de proxy associadas podem não refletir com precisão os mecanismos biológicos ou psicológicos do tratamento na recuperação de dor no pescoço . Por exemplo, usar a mobilidade cervical como proxy para a função tecidual pode simplificar demais os processos fisiológicos envolvidos. As melhorias podem, na verdade, estar relacionadas a fatores como tolerância tecidual, resiliência, adaptação sensório-motora ou mudanças neurofisiológicas mais amplas. Além disso, a incapacidade de identificar mediadores específicos ou compartilhados significativos pode indicar que alguns mecanismos relevantes ainda não são compreendidos de forma suficiente. Evidências emergentes sobre vias nociceptivas novas e o envolvimento do sistema imunológico na dor crónica destacam ainda mais a complexidade desses processos.

Fale comigo sobre nerdices

Uma limitação metodológica importante está relacionada às premissas estatísticas que sustentam as análises de mediação. Os modelos de mediação exigem variabilidade suficiente dentro das variáveis do mediador para identificar efeitos indiretos. Neste estudo, vários mediadores apresentaram distribuições restritas, com participantes apresentando escores relativamente homogéneos para mobilidade, sensibilidade à dor, resistência, aliança terapêutica e envolvimento. Essa variância restrita reduz bastante o poder estatístico e limita a capacidade do modelo de detectar as vias de mediação.

Este problema foi ainda mais agravado por efeitos de teto, especialmente nas medidas de aliança terapêutica e de envolvimento do paciente, em que muitos participantes tinham pontuações basais elevadas. Quando as pontuações se concentram perto do limite superior de uma escala, a capacidade de observar uma melhora ou uma variabilidade significativa fica limitada, o que reduz os possíveis efeitos indiretos.

A heterogeneidade da população do estudo provavelmente ainda diluiu a especificidade mecanística. A dor cervical crónica foi definida operacionalmente principalmente pelo tempo de sintomas (>3 meses), sem uma caracterização fenotípica mais detalhada. Essa definição engloba apresentações clínicas muito heterogéneas, com mecanismos potencialmente distintos — nociceptivos, neuropáticos, inflamatórios, psicossociais e de controle sensório-motor. Análises estratificadas ou divisão por subgrupos com base no perfil dos sintomas, características psicossociais ou classificações mecanísticas da dor poderiam ter melhorado a sensibilidade dos modelos de mediação e reforçado a interpretação causal.

Mensagens para levar para casa

• Melhoras na dor crónica no pescoço dificilmente vão depender apenas da mobilidade, da força ou da modulação da dor. A recuperação provavelmente envolve a interação de mecanismos físicos, psicológicos e comportamentais — e talvez outros mecanismos ainda desconhecidos. 
• A terapia manual e o exercício produziram resultados semelhantes, sugerindo que intervenções diferentes podem agir por meio de mecanismos comuns de tratamento na dor cervical, e não por efeitos biomecânicos distintos.
• A evitação do medo e as estratégias de enfrentamento só mostraram associações significativas com a função física após 4 semanas. 
• Não pareceu haver mediação significativa dos resultados relacionados à dor por melhorias na mobilidade do tecido, modulação da dor e resistência muscular em pessoas com dor cervical crónica. 
• A dor crónica no pescoço é altamente heterogénea. As classificações amplas baseadas apenas na duração dos sintomas podem deixar passar subgrupos mecanicistas importantes.
• Estudos mecanicistas devem ser interpretados com cautela, pois as ferramentas de pesquisa atuais ainda podem não captar adequadamente a complexidade dos processos de dor e recuperação.

Referência

Cook, C. E., O’Halloran, B., Clewley, D., Keefe, F., Green, C., & McDevitt, A. (2026). Mecanismos específicos e compartilhados que mediam a intensidade da dor e os desfechos funcionais na dor crónica no pescoço. Pain Management, 1–10.