Tratamento da Fasciopatia Plantar: Onda de choque, exercício ou aconselhamento?

Introdução

Há cerca de um ano, publicamos uma revisão de pesquisa com base no estudo de Riel et al. (2023) que estudou as opções para melhorar a dor em pessoas com fasciopatia plantar. Não houve melhora clínica que ultrapassasse a diferença clinicamente importante mínima em nenhum dos grupos, independentemente de terem recebido aconselhamento mais um copo para calcanhar sozinho (PA) ou aconselhamento mais um copo para calcanhar e exercícios para os membros inferiores (PAX) ou PAX mais injeção de corticosteroide (PAXI). Como esse estudo mostrou que nenhum tratamento era superior ao outro, o tratamento da fasciopatia plantar continua sendo difícil para o clínico. Como se trata de uma condição degenerativa musculoesquelética que afeta de 3,6% a 9,6% da população, muitos fisioterapeutas estão atendendo a esses pacientes, mas, infelizmente, continua sendo uma condição difícil de tratar. A ideia geral de que o fortalecimento pode ajudar a aliviar as queixas da fasciopatia plantar é transposta das evidências da tendinopatia patelar e de Aquiles, mas como a fáscia plantar não é considerada um tendão regular, pois não tem ligação muscular direta em linha, as evidências derivadas de outras partes do corpo não podem ser transferidas diretamente para cá. Considerando a terapia por ondas de choque, as evidências são inconsistentes e nem sempre metodologicamente rígidas. É por isso que os autores do estudo quiseram realizar essa pesquisa comparando todas as opções disponíveis no tratamento da fasciopatia plantar.

Métodos

Este estudo controlado e randomizado teve como objetivo investigar a eficácia da terapia por ondas de choque extracorpóreas radiais (rESWT), da rESWT simulada e de um programa de exercícios padronizado em combinação com aconselhamento e órteses personalizadas para os pés, em comparação com aconselhamento e órteses personalizadas para os pés isoladamente, para o tratamento da dor no calcanhar da fascite plantar.

Os pacientes elegíveis tinham entre 18 e 70 anos de idade e foram encaminhados por seu clínico geral devido à dor no calcanhar. A dor localizada e a sensibilidade à palpação da tuberosidade medial do calcâneo precisavam estar presentes por mais de três meses, com uma intensidade mínima de 3 pontos durante a atividade na semana anterior na escala de classificação numérica (NRS).

Os pacientes que atenderam aos critérios de inclusão exigidos foram convidados para um exame clínico e uma avaliação de linha de base antes de serem randomizados para um dos quatro grupos de tratamento. Nessa visita, o fisioterapeuta comunicou informações padronizadas sobre patogênese, etiologia e prognóstico, e os aconselhou a permanecer fisicamente ativos dentro da tolerância à dor e a usar calçados adequados com amortecimento. Também foi fornecido um folheto educativo com essas informações. Em seguida, todos os pacientes foram encaminhados a um protético/ortotista certificado, que realizou uma digitalização em 3D do pé para preparar as órteses personalizadas de um material semirrígido.

Em seguida, os participantes foram distribuídos aleatoriamente em um dos quatro grupos:

Aconselhamento e órteses personalizadas para os pés
As mesmas orientações e órteses mais a terapia por ondas de choque extracorpórea radial (rESWT)
O mesmo aconselhamento e órteses mais sham-rESWT
As mesmas orientações e órteses, além de um programa de exercícios de alta carga

Tratamento da Fasciopatia Plantar — De: Heide et al., Br J Sports Med. (2024)

No grupo que recebeu aconselhamento e órteses personalizadas, todos os participantes receberam aconselhamento padronizado sobre a manutenção da atividade física, calçados adequados e gerenciamento de carga. As órteses personalizadas foram fornecidas após uma digitalização 3D do pé e foram feitas de um material semirrígido. Esse é o grupo de controle que recebe o protocolo de tratamento usual.
O grupo rESWT recebeu três tratamentos semanais de rESWT.
O grupo Sham-rESWT recebeu três tratamentos semanais de um procedimento simulado idêntico em aplicação, mas sem efeito terapêutico
O grupo de exercícios executou um programa que consistia em elevações unilaterais do calcanhar realizadas em um degrau com uma toalha enrolada sob os dedos dos pés e agachamentos unilaterais das pernas. Os exercícios foram carregados progressivamente, começando com cargas de 12 repetições máximas (RM) e reduzindo para 6 RM ao longo de 12 semanas, com três séries por exercício. Esse programa foi realizado três vezes por semana durante 12 semanas, com oito das sessões supervisionadas por um fisioterapeuta.

O resultado primário A medida de dor neste estudo foi a dor no calcanhar durante a atividade na semana anterior, avaliada usando a NRS em 6 meses. A diferença mínima clinicamente importante é de 2 pontos. Outros resultados secundários foram avaliados na linha de base, 3 meses, 6 meses e 12 meses.

Dor no calcanhar em repouso na semana anterior (NRSr),
Pontuação do RAND-12 Health Status Inventory (RAND-12), que avalia a qualidade de vida relacionada à saúde. Consiste em 12 perguntas e gera duas pontuações: a pontuação do Resumo do Componente Mental (MCS12) e a pontuação do Resumo do Componente Físico (PCS12). As pontuações variam de 0 a 100, sendo que as pontuações mais altas indicam melhor saúde
Pontuação do Foot Function Index Revised Short Form (FFI-RS), que é uma medida de resultado relatada pelo paciente, específica da região, que consiste em 34 perguntas com cinco subescalas: dor, rigidez, dificuldade, limitações de atividade e questões sociais. A pontuação total varia de 0 a 100, sendo que pontuações mais baixas indicam melhor saúde dos pés.
Escala de Impressão Global de Mudança do Paciente (PGIC), na qual os pacientes responderam a uma pergunta: Em comparação com o início do estudo, como está seu estado geral de saúde hoje? As respostas possíveis variavam de 1 a 7, sendo que 1 era "muito melhor", 4 era "nenhuma mudança" e 7 era "muito pior".

Resultados

Duzentos participantes foram distribuídos de forma aleatória e igualitária em um dos quatro grupos de tratamento. Com exceção do status de fumante, da presença de dor bilateral, da duração dos sintomas e do uso de analgésicos diários, os grupos pareciam iguais.

Resultado primário: Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos na redução da dor entre os grupos de intervenção e o grupo de controle no acompanhamento de 6 meses. Melhorias significativas que excederam o limite predefinido de relevância clínica foram observadas em todos os grupos. Isso significa que adicionar esses tratamentos a aconselhamentos e órteses personalizadas para os pés não traz nenhum benefício adicional.

Para os resultados secundários, da mesma forma, não foram observadas diferenças significativas entre os grupos nos resultados secundários, incluindo dor no calcanhar em repouso (NRSr), Foot Function Index Revised Short Form (FFI-RS), pontuações do RAND-12 Health Status Inventory e Patient Global Impression of Change (PGIC). As alterações médias dentro do grupo nas medidas de resultados secundários, desde a linha de base até o acompanhamento de 6 meses, mostraram uma melhora estatisticamente significativa em todos os grupos de intervenção, exceto para a pontuação MCS12 derivada do RAND-12 no grupo sham-rESWT.

Perguntas e reflexões

Esse estudo demonstrou que, atualmente, não existe uma única maneira de tratar a fasciopatia plantar. Todas as intervenções melhoraram as queixas, mas não mais do que a intervenção de comparação, que foi o aconselhamento mais órteses personalizadas para os pés. Parece que quando você educa seu paciente com fasciopatia plantar corretamente e fornece órteses para os pés, nenhum tratamento adicional seria necessário. Isso pode ser frustrante para alguns, pois queremos ajudar essas pessoas. No entanto, com base nos resultados deste estudo, não há benefício com outros tratamentos e, portanto, não há evidências para apoiar o uso deles.

Os resultados deste estudo seguem os resultados do estudo de Riel et al. (2023), que analisamos há cerca de um ano. É possível que, em estudos futuros, sejam encontrados melhores resultados, especialmente porque sabemos que a fáscia plantar não pode ser comparada diretamente a outros tendões nos quais são usados tratamentos com exercícios.

A análise por protocolo não revelou diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. Foi registrada alta adesão nos grupos ESWT e sham ESWT, mas não foram fornecidos detalhes. No grupo de exercícios, esse índice foi um pouco menor (74%). Isso poderia ter feito alguma diferença? Entretanto, não é de surpreender que as pessoas que precisam participar de apenas 3 tratamentos, em comparação com as que precisam participar de 36 sessões, tenham maior adesão.

Fale comigo sobre nerdices

Embora o estudo tenha sido realizado em um ambiente de atendimento especializado com fisioterapeutas experientes, os resultados sugerem que adicionar rESWT, sham-rESWT ou um programa de exercícios padronizado ao aconselhamento e às órteses personalizadas não traz benefícios adicionais. Isso significa que os prestadores de cuidados primários talvez não precisem priorizar essas intervenções em vez de aconselhamento básico e órteses ao tratar a fasciopatia plantar.

O projeto rigoroso do estudo, incluindo cegamento e randomização, fortalece suas descobertas. No entanto, a alta taxa de adesão no grupo de exercícios e a possível influência de tratamentos anteriores e as crenças dos pacientes sobre o recebimento de rESWT real destacam a complexidade do gerenciamento da fasciopatia plantar.

O estudo contribui para a compreensão do tratamento da fasciopatia plantar, enfatizando o benefício adicional limitado da rESWT e dos programas de exercícios estruturados em relação ao tratamento padrão com aconselhamento e órteses personalizadas. As pesquisas futuras devem explorar a otimização do conteúdo e da orientação, a eficácia de diferentes tipos de órteses e o curso natural da condição com abordagens do tipo "esperar para ver".

Mensagens para levar para casa

Para o tratamento da fasciopatia plantar, a rESWT, a sham-rESWT ou um programa de exercícios padronizado em combinação com aconselhamento e órteses personalizadas para os pés não melhoram significativamente a dor no calcanhar em comparação com o aconselhamento e as órteses personalizadas para os pés isoladamente. Esses achados apóiam o foco em aconselhamento padronizado e órteses como a principal abordagem de tratamento na prática clínica.