Introdução

A epicondilalgia lateral é uma tendinopatia comum que afeta a origem do tendão extensor comum na parte lateral do cotovelo. A gestão atual, baseada em evidências, dá destaque à carga mecânica progressiva; o treino de resistência pesada e lenta (HSR) é amplamente recomendado por ter resultados favoráveis em várias tendinopatias. Ainda assim, a resposta ao HSR parece ser menos consistente em pessoas com epicondilalgia lateral. Como foi discutido em uma revisão da Physiotutors, a adesão aos programas de HSR pode ser um desafio nesse grupo, já que a carga pesada pode piorar a dor e reduzir a tolerância ao exercício.

Além da patologia do tendão, a epicondilalgia lateral está associada a alterações na propriocepção e no controlo motor, sugerindo que a reabilitação pode beneficiar-se ao abordar tanto o tendão quanto o sistema nervoso. O Treino Neuroplástico para Tendões combina carga progressiva no tendão com contrações com ritmo ditado externamente para promover adaptações neuroplásticas. O objectivo é melhorar a propriocepção, o controlo motor e a estabilidade articular, enquanto simultaneamente carrega o tendão afectado. Foram reportados resultados encorajadores para o treino neuroplástico do tendão na tendinopatia patelar e nos tendões do manguito rotador.

Dada a evidência limitada sobre treino de neuroplasticidade do tendão para epicondilalgia, este estudo teve como objetivo investigar os seus efeitos na dor, na força de preensão e na incapacidade em indivíduos com tendinopatia lateral do cotovelo.

Métodos

Este estudo é um ensaio clínico randomizado controlado por placebo duplo-cego e foi conduzido de acordo com as diretrizes CONSORT. 

O tamanho da amostra foi calculado para considerar o risco de desistência; o número final de pacientes foi 34. O método de amostragem utilizado foi amostragem não probabilística por conveniência. 

Os participantes foram recrutados por amostragem de conveniência. Os participantes elegíveis eram adultos com idades entre 25 e 45 anos, com epicondilalgia lateral diagnosticada clinicamente, definida por dor e sensibilidade na região do epicôndilo lateral e pelo menos dois testes clínicos positivos (Maudsley’s, Mill’s, ou Cozen’s test). Foram excluídos indivíduos com trauma recente no cotovelo ou cirurgia, ruptura do tendão, radiculopatia cervical, encarceramento do nervo radial, cirurgia importante em membro superior, tumores, síndrome compartimental, tratamento concomitante, histórico prévio de tratamento ou alta catastrofização da dor (PCS > 30). O ensaio foi duplo-cego: tanto os participantes quanto os avaliadores de desfechos ficaram cegos. 

Intervenção

Ambos os grupos receberam uma compressa quente (hot pack) de 10 minutos antes das sessões de exercício. O grupo experimental realizou treino de neuroplasticidade tendinosa para epicondilalgia, composto por exercícios de flexão e extensão isotónicas do punho em ritmo (paced), usando um halter. A velocidade do movimento foi sincronizada com uma aplicação de metrónomo audiovisual (20 batimentos/min, 3 segundos por batimento), permitindo fases concêntricas e excêntricas de 3 segundos. Os participantes completaram 4 séries de 8 repetições, com intervalos de descanso de 2 minutos. A carga do exercício foi aumentada progressivamente: começou em 1 lb (dor ≤5/10 durante o exercício), passou para 3 lb na segunda sessão e foi até 5 kg entre as semanas 2 e 4. O treino de neuroplasticidade tendinosa foi feito três vezes por semana durante 4 semanas.

O grupo de controlo ativo recebeu alongamento dos extensores do punho e liberação miofascial direcionada à região do epicôndilo lateral. A liberação miofascial foi aplicada durante 5 minutos, com duas repetições por sessão, enquanto o alongamento era feito com o cotovelo em extensão, o antebraço em pronação e o punho em flexão com desvio ulnar. As sessões também foram realizadas três vezes por semana durante 4 semanas.

Medidas de desfecho

Os desfechos foram avaliados no início e após 1, 2, 3 e 4 semanas. Os desfechos primários incluíam:

• Dor e incapacidade: Avaliação do cotovelo de tenista avaliada pelo paciente (PRTEE; escala de 0–100)
• Força de preensão: Dinamómetro manual
• Intensidade da dor: Escala Numérica de Intensidade da Dor (NPRS; escala de 0–10)

Análises estatísticas

Os dados foram analisados usando o SPSS v26. A comparabilidade inicial entre os grupos e as suposições estatísticas (normalidade, homogeneidade das variâncias/covariâncias e esfericidade) foram avaliadas. A ANOVA de modelo misto foi usada para avaliar diferenças entre os grupos ao longo dos cinco momentos de avaliação. A significância estatística foi definida em p < 0,05, com tamanhos de efeito η² calculados para estimar a magnitude dos efeitos do tratamento.

Resultados

34 participantes cumpriram os critérios de elegibilidade e foram incluídos. Os dois grupos eram comparáveis na linha de base em termos de características demográficas e clínicas.

Após 4 semanas, ambos os grupos apresentaram melhorias significativas na dor, incapacidade e força de preensão (p < 0,001). No entanto, o grupo de treino de neuroplasticidade do tendão demonstrou reduções maiores na dor e na incapacidade. A força de preensão não apresentou diferenças significativas entre os grupos; os dois grupos tiveram resultados semelhantes na semana quatro, mas o grupo de intervenção apresentou uma melhoria mais consistente na força de preensão ao longo de todo o experimento. 

Uma ANOVA de medidas repetidas revelou uma interação significativa tempo × grupo para os desfechos de dor, incapacidade e força (p < 0.001), indicando que as mudanças ao longo do tempo foram diferentes entre os grupos. Embora a força de preensão tenha melhorado em ambos os grupos, o grupo controle começou com uma força basal ligeiramente maior, o que levou a nenhuma diferença significativa entre os grupos na avaliação final. As melhorias na força de preensão do grupo controle também foram menos consistentes, com alguns intervalos sem mudança significativa.

No geral, o treino de neuroplasticidade tendinosa para epicondilalgia gerou melhorias clínicas maiores na dor, na incapacidade e na evolução da força de preensão em comparação com alongamento convencional e liberação miofascial.

Perguntas e reflexões

Embora os resultados deste estudo pareçam promissores, algumas limitações metodológicas exigem cautela na hora de interpretar os resultados.

Primeiro, o desenho do estudo levanta dúvidas sobre a adequação da intervenção de controlo. Os participantes do grupo de controlo receberam apenas alongamento dos extensores do punho e terapia de liberação miofascial, enquanto o grupo de intervenção realizou treino de neuroplasticidade tendinosa. Para isolar a contribuição específica do componente de neuroplasticidade, a intervenção deveria, idealmente, ter sido comparada com um programa de carga idêntico, feito num ritmo escolhido pelo próprio participante, sem marcações externas através de um metrónomo. Essa comparação permitiria aos autores verificar se quaisquer melhorias adicionais na dor e na incapacidade podiam ser atribuídas ao componente de neuroplasticidade — e não ao exercício em si.

Além disso, os autores concluem que “o treino de neuroplasticidade no tendão tem efeitos significativos na redução da dor e no aumento do controle cortical dos grupos musculares durante a reabilitação de indivíduos com dor tendinosa e tendinose.” Essa conclusão parece extrapolar o que as evidências disponíveis permitem, uma vez que a excitabilidade corticospinal ou outras medidas da função cortical não foram avaliadas diretamente. Dessa forma, qualquer mecanismo neurofisiológico proposto continua sendo especulativo.

Uma explicação alternativa para as melhorias clínicas observadas pode ser o aumento da força muscular. No entanto, uma correlação formal entre os ganhos de força de preensão e a redução da dor ou da incapacidade não foi testada neste estudo, então esta hipótese não pode ser avaliada diretamente. Ainda assim, a divergência observada entre as trajetórias de força e de dor/incapacidade — especialmente no grupo controle, em que a força de preensão estabilizou entre as semanas 3 e 4 enquanto a dor continuou a diminuir de forma significativa — sugere que os ganhos de força, por si só, provavelmente não explicam totalmente as melhorias clínicas observadas. Essa aparente dissociação deve ser interpretada com cautela, porém, porque se baseia em tendências ao nível dos grupos, e não em um teste estatístico formal de associação. Assim, o estudo fornece apenas evidências limitadas sobre os mecanismos pelos quais o treino de neuroplasticidade do tendão para epicondilalgia pode influenciar os desfechos clínicos, e as adaptações neuroplásticas propostas continuam amplamente hipotéticas.

A lógica que sustenta esses mecanismos propostos fica ainda mais enfraquecida pelo uso questionável das evidências citadas. Por exemplo, os autores afirmam que “Foi demonstrado que um treino excêntrico com movimentos semelhantes, externamente sincronizados e realizados com habilidade, não só reduz a dor no tendão como também modula o controlo excitatório e inibitório do músculo e diminui a tensão/estresse no tendão”, citando duas referências. Embora a primeira citação investigue a excitabilidade corticospinal em indivíduos com dor no ombro, o segundo estudo não avalia a excitabilidade corticospinal, adaptações neuroplásticas nem mecanismos neurológicos na epicondilalgia lateral. Assim, a evidência citada não sustenta totalmente a afirmação feita, o que reduz a confiança na justificativa mecanística apresentada.

Embora a excitabilidade corticospinal alterada tenha sido relatada em outras tendinopatias — especialmente na tendinopatia do Aquiles — ainda não está claro se ocorrem alterações neurofisiológicas semelhantes em pessoas com epicondilalgia lateral. Por isso, são necessários estudos mecanísticos adicionais, que avaliem diretamente a excitabilidade cortical, antes de concluir que o treino de neuroplasticidade do tendão produz seus efeitos por meio de adaptações neuroplásticas. Dadas as limitações metodológicas e as inconsistências na interpretação da literatura, os mecanismos propostos devem ser considerados com cautela.

Fale comigo sobre nerdices

Vamos aprofundar a análise estatística dos resultados interpretando ainda mais as Tabelas 3 e 4. Primeiro, os valores de η² dão uma ideia do tamanho do efeito do fator tempo, reunindo os dados dos grupos de intervenção e controlo. Esses valores mostram um tamanho do efeito muito grande para o dinamómetro, NPRS e PRTEE (.733, .900 e .805, respetivamente). No entanto, esse tamanho do efeito agregado não distingue entre os grupos de intervenção e controlo; ele apenas mostra que, no geral, os doentes melhoraram significativamente ao longo do estudo. Sozinha, essa variável indica que ambos os grupos melhoraram ao longo do tempo, mas não mostra como as trajetórias de melhoria de cada grupo diferiram entre si.

As análises post hoc na Tabela 4 fornecem mais esclarecimentos sobre essas trajetórias diferentes. Por exemplo, em relação à dor, a Tabela 4 mostra que, no intervalo entre a linha de base e a 4.ª semana (BL-W4), o grupo experimental apresentou uma redução da dor numericamente maior do que o grupo controle (5.12 vs. 3.29). Isso é compatível com a interação significativa Grupo × Tempo reportada na Tabela 3 e sugere que, embora ambos os grupos tenham melhorado de forma significativa, o grupo da intervenção teve uma redução maior da dor. Deve-se notar, porém, que a Tabela 4 apresenta comparações intragrupo ao longo do tempo, e não um teste estatístico direto entre os grupos na BL-W4; a magnitude da diferença entre grupos na melhora é melhor sustentada pelo efeito de interação significativo na Tabela 3 do que apenas por essa comparação. Esse padrão é consistente com um benefício específico do tratamento do treino de neuroplasticidade do tendão, embora o mecanismo preciso por trás desse efeito adicional não possa ser determinado apenas com base nessas análises.

Considerando as limitações do estudo — especialmente se o grupo controlo não tivesse um programa de fortalecimento equivalente — esta cointervenção não emparelhada limita a nossa capacidade de isolar um mecanismo específico de treino de neuroplasticidade tendinosa. Por isso, os mecanismos subjacentes à maior melhoria do grupo de intervenção continuam pouco claros. Isso é diferente de eficácia, no entanto: interações significativas de Grupo × Tempo e ganhos pós-hoc maiores em dor, incapacidade e força sugerem que o treino de neuroplasticidade tendinosa foi superior ao controlo neste ensaio. O que ainda não se sabe é o porquê — seriam necessárias análises de mediação e estudos com conceção de controlo emparelhado para esclarecer o mecanismo.

Mensagens para levar para casa

• Treino de neuroplasticidade tendínea para epicondilalgia pode ser uma terapia de exercícios promissora para a epicondilalgia lateral. Em comparação com alongamento e liberação miofascial, um programa de carga externo e progressivo, com duração de 4 semanas, resultou em maiores reduções de dor e incapacidade, mantendo melhorias semelhantes na força de preensão.
• O estudo apoia a eficácia clínica de treino de neuroplasticidade tendínea para epicondilalgia, mas não o mecanismo neuroplástico proposto. Embora os autores atribuam os benefícios a adaptações corticais, não foram recolhidas medidas de excitabilidade corticospinal nem outros desfechos neurofisiológicos. Por isso, as afirmações sobre neuroplasticidade continuam especulativas.
• A escolha do comparador limita a interpretação dos resultados. Como o grupo controle não fez um programa de fortalecimento pareado, não é possível determinar se os benefícios observados se deveram ao componente de treino do ritmo externo da neuroplasticidade do tendão ou apenas ao aumento progressivo da carga sobre o tendão.
• Os clínicos devem se concentrar na intervenção, e não na explicação proposta. Este ensaio sugere que o carregamento com ritmo externo é uma opção viável de terapia por exercício para a epicondilalgia lateral, mas são necessários estudos mecanísticos mais fortes que comparem o treino de neuroplasticidade do tendão com uma carga idêntica, realizada em um ritmo definido pelo próprio paciente, antes de atribuir seus efeitos a adaptações de neuroplasticidade.

Referência

Khan, H., Razzaq, A., Afridi, A. et al. Reparação inovadora com neuroplasticidade: papel do treino de Tendão com Neuroplastic Training na redução da dor e no aumento da força em epicondilite lateral: um ensaio clínico randomizado. BMC Musculoskelet Disord 26, 949 (2025).