Introdução

O reparo artroscópico do lábio foi considerado superior ao tratamento conservador em dois ECRs multicêntricos anteriores, mas esses estudos se concentraram em pacientes mais jovens. Para indivíduos mais velhos com lesões labrais acetabulares sintomáticas, não se sabe ao certo qual é a opção de tratamento preferida. Além disso, indivíduos mais velhos geralmente apresentam alguns sinais de osteoartrite do quadril, o que pode afetar negativamente os resultados após a artroscopia do quadril. Portanto, não está claro se os indivíduos mais velhos podem se beneficiar do reparo artroscópico do lábio. Este estudo se concentrou em pacientes com lesões labrais sintomáticas com mais de 40 anos.

Métodos

Foi realizado um ECR em um único centro, incluindo pacientes com rupturas labrais sintomáticas confirmadas por ressonância magnética. Antes da randomização, todos os participantes concluíram três meses de tratamento conservador, que consistiu em injeção de corticosteroide e pelo menos oito semanas de fisioterapia supervisionada com base no núcleo, incluindo um programa de exercícios em casa. Se nenhuma melhora fosse observada após esses três meses, os pacientes eram randomizados para esse estudo.

Todos os procedimentos artroscópicos foram padronizados e realizados por um único cirurgião. O protocolo pós-operatório foi desenvolvido em conjunto pelo cirurgião e pelos fisioterapeutas. O protocolo de fisioterapia para os participantes randomizados para receber cuidados conservadores consistiu em um programa de exercícios supervisionados de 24 semanas com o objetivo de normalizar a marcha e otimizar a amplitude de movimento, ao mesmo tempo em que integrava lentamente o treinamento de força.

Os resultados desse estudo foram o International Hip Outcome Tool (iHOT-33) e o Harris Hip Score modificado (mHHS) 12 meses após a randomização. Os resultados secundários foram o Hip Outcome Score Activity of Daily Living and Sport Subscale (HOS-ADL e HOS-SSS), o Nonarthritic Hip Score, o Lower Extremity Function Score e o escore de dor da escala visual analógica. Esses resultados foram coletados na linha de base e 3, 6 e 12 meses após a randomização.

Resultados

Noventa pacientes foram incluídos e 81 deles foram acompanhados por 12 meses. Suas idades variavam entre 40 e 67 anos. O grupo de artroscopia era composto por 42 participantes e 39 receberam apenas fisioterapia. Ocorreu um alto índice de cruzamento, com 28 pacientes mudando para a artroscopia, após uma média de 190 dias.

A análise de intenção de tratamento revelou que a artroscopia resultou em escores médios gerais iHOT-33 e mHHS significativamente mais altos durante o período de tratamento em comparação com a fisioterapia isolada. As análises de sensibilidade confirmaram os resultados da análise de intenção de tratamento.

Perguntas e reflexões

O cruzamento foi permitido somente se os pacientes tivessem completado pelo menos 14 semanas de fisioterapia e quando o fisioterapeuta responsável pelo tratamento determinasse que os pacientes haviam alcançado a melhora máxima possível somente com a fisioterapia. Permitir que os participantes façam o crossover pode ser uma opção para evitar que os pacientes abandonem o estudo. No entanto, isso pode colocar em risco as conclusões, invalidando o estudo. No entanto, os autores tentaram lidar com isso realizando várias análises de sensibilidade (análise como tratado, análise de falha de tratamento) junto com a análise de intenção de tratar. A análise conforme o tratamento implicou que os participantes foram analisados conforme foram tratados e que as pontuações dos indivíduos antes do cruzamento foram atribuídas ao grupo de fisioterapia e, após o cruzamento, as pontuações foram atribuídas ao grupo de cirurgia. A análise de falha do tratamento extrapolou os escores antes do cruzamento como escores de 12 meses.

Todos os participantes concluíram um programa conservador de 3 meses antes da randomização. Teria sido interessante saber se isso influenciou os resultados. Isso levou a uma ampliação do efeito da artroscopia e devemos aconselhar os pacientes a se inscreverem em um programa intensivo de fisioterapia pré-operatória?

Ao analisar os resultados mais detalhadamente, podemos ver que, embora o grupo da artroscopia tenha superado o grupo da fisioterapia, vários participantes que não fizeram a passagem e receberam fisioterapia também melhoraram consideravelmente. Isso, juntamente com o fato de que uma "falha" de pelo menos 3 meses de tratamento não operatório foi exigida antes da inclusão no estudo e da randomização, pode significar que alguns pacientes podem precisar passar mais tempo em fisioterapia do que os 3 meses exigidos aqui antes que se possa esperar melhorias. Infelizmente, esse estudo não teve poder suficiente para examinar os fatores preditivos de sucesso com o tratamento não cirúrgico, portanto, isso ainda não está claro.

Fale comigo sobre nerdices

O estudo foi muito bem planejado e levou em conta vários fatores que muitas vezes não são considerados nos ECRs, como o problema de lidar com os participantes que cruzam a linha, explicando claramente os desvios do protocolo. As decisões foram bem tomadas e seu impacto foi considerado adequadamente. Por exemplo, o resultado de 12 meses pode parecer muito curto. No entanto, os autores argumentaram, usando evidências, que esperavam um cruzamento de assuntos. Um ponto final longo pode ter resultado em um cruzamento alto, o que impõe o risco de encontrar erros do tipo dois. Eles escolheram um "desfecho primário longo o suficiente para ser clinicamente informativo, mas curto o suficiente para incentivar os pacientes a permanecerem em seu braço de tratamento designado... e proporcionar tempo para a reabilitação completa"

Os resultados mostraram que as melhorias pós-operatórias nos PROMs em pacientes com osteoartrite radiográfica limitada foram significativamente maiores em comparação com pacientes com graus de Tönnis mais altos (e, portanto, com mais sinais de osteoartrite radiográfica). Isso parece indicar que a intervenção cirúrgica precoce pode levar a melhores resultados em indivíduos com mais de 40 anos de idade. No entanto, esse não era o objetivo principal deste estudo, e o estudo não foi desenvolvido para explorar esse aspecto. Portanto, isso não pode ser presumido no presente estudo.

Mensagens para levar para casa

A artroscopia pode ser considerada uma opção de tratamento em pacientes com lesões labrais acetabulares sintomáticas com 40 anos ou mais. Mesmo em pessoas com sinais de osteoartrite, a cirurgia pode levar a bons resultados. Esse estudo utilizou fisioterapia pré-operatória antes de randomizar os pacientes, portanto, isso pode ter influenciado os resultados da artroscopia. Alguns pacientes "reprovados" em três meses de tratamento conservador, incluindo injeções de corticosteroides e fisioterapia, que foram randomizados para o grupo de fisioterapia, apresentaram melhoras notáveis, o que pode significar que três meses de tratamento conservador antes de avançar para a artroscopia podem ser muito curtos.

Referência

Martin, S. D., Abraham, P. F., Varady, N. H., Nazal, M. R., Conaway, W., Quinlan, N. J., & Alpaugh, K. (2021). Artroscopia do quadril versus fisioterapia para o tratamento de lesões labrais acetabulares sintomáticas em pacientes com mais de 40 anos: um estudo controlado e randomizado. The American Journal of Sports Medicine, 49(5), 1199-1208.