Introdução

A força muscular do quadril geralmente é reduzida em pessoas com impacto femoroacetabular, o que torna o exercício uma opção de tratamento adequada. Entretanto, muitos se submetem à cirurgia antes de participar de um programa de exercícios. A atual diretriz de consenso internacional recomenda que o tratamento de primeira linha seja baseado em exercícios e que dure pelo menos 3 meses. No entanto, até o momento, não foi estabelecido um tratamento com exercícios baseado em evidências para o impacto femoroacetabular. É por isso que o estudo atual queria examinar a viabilidade de três meses de treinamento de força para o impacto femoroacetabular

Métodos

Este estudo de viabilidade teve como objetivo avaliar a segurança e a viabilidade de um programa de treinamento de força de 12 semanas em pessoas com impacto femoroacetabular. Os participantes entre 18 e 50 anos que foram diagnosticados com síndrome do impacto femoroacetabular, de acordo com o acordo de Warwick, eram elegíveis.

Os critérios de diagnóstico de acordo com Warwick incluem uma tríade de sintomas, sinais clínicos e achados de imagem que devem estar presentes para diagnosticar a síndrome FAI:

• Os sintomas incluem dor relacionada ao movimento ou à posição no quadril ou na virilha. A dor também pode ser sentida nas costas, nádegas ou coxas. Além da dor, os pacientes também podem descrever estalos, travamento, bloqueio, rigidez, restrição da amplitude de movimento ou cedência.
• Os sinais clínicos podem incluir: testes de impacto no quadril que reproduzem a dor típica do paciente. O teste mais comumente usado é o de rotação interna de adução e flexão (FADIR), mas ele é sensível, mas não específico. Geralmente, há uma amplitude limitada de movimento do quadril, normalmente com restrição da rotação interna em flexão.
• O diagnóstico por imagem de uma radiografia anteroposterior da pelve e de uma vista lateral do colo do fêmur pode revelar morfologias de came ou pinça
  • Morfologia CAM: Ângulo alfa ≥ 55° na radiografia anteroposterior
  • Morfologia da pinça: ângulo da borda central lateral > 39° na radiografia anteroposterior
• Sintomas de função reduzida e dor no quadril que prejudicam a qualidade de vida relacionada ao quadril

A intervenção consistiu em um programa de fortalecimento de 12 semanas, composto por 7 sessões supervisionadas e 29 sessões domiciliares. Os exercícios foram baseados em evidências anteriores de Kemp et al. (2018) e os autores também acrescentaram exercícios com base em sua experiência clínica. Os exercícios incluíam:

• Extensão do quadril
• Adução do quadril
• Abdução do quadril
• Flexão do quadril
• Agachamento

Esses exercícios progrediram e se tornaram gradualmente mais difíceis ao longo do programa.

Os pacientes foram instruídos sobre a fisiopatologia do impacto femoroacetabular e informados sobre as posições provocadoras do quadril, como flexão profunda do quadril e rotação interna. Eles foram orientados a tentar evitar essas posições.

A viabilidade do estudo foi medida como o número de sessões de treinamento de força concluídas, conforme relatado no diário de treinamento do paciente. A partir dessas informações, foi calculada a adesão ao programa, que era o resultado de interesse. A alta adesão ao programa foi definida quando mais de 75% das sessões planejadas foram concluídas.

Os resultados secundários incluíram o Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS), o International Hip Outcome Tool (iHOT-33) e a Hip Sports Activity Scale (HSAS). Também foi preenchido um questionário para medir as expectativas e a satisfação dos participantes com relação à intervenção. A força muscular foi avaliada com um dinamômetro portátil fixo. A estabilidade e o equilíbrio foram medidos com o teste Y-Balance. Um resultado de desempenho incluiu o salto com uma perna só para a distância. Uma alteração de ≥15 cm foi considerada clinicamente significativa para os dois últimos (MCID).

Resultados

Quinze pacientes foram incluídos no estudo, onze deles do sexo feminino. Sua idade média era de 38 anos.

Todos os quinze concluíram o programa de treinamento de força. Os participantes concluíram 69% das sessões de treinamento de força. Não foram relatados eventos adversos. A dor não aumentou após as sessões de treinamento de força. Durante as semanas do programa de treinamento de força, a dor pré-treinamento diminuiu em uma média de 10 pontos das duas primeiras para as duas últimas semanas.

Com exceção de um participante, todos progrediram para níveis mais exigentes de exercício.

Não foram observadas alterações nos resultados secundários relatados pelos pacientes. Foi observada uma pequena alteração no teste Y-Balance, mas abaixo do limite de diferença clinicamente relevante. O salto com uma perna só para distância melhorou além do limite da MCID. As medidas de força indicaram alterações médias acima do limite da diferença mínima clinicamente importante de 0,15 Nm/kg, mas o limite inferior do intervalo de confiança estava abaixo do limite.

Perguntas e reflexões

A taxa de conclusão do estudo foi alta. Todos os participantes concluíram o estudo e 96% das sessões de treinamento de força foram concluídas. Os participantes foram positivos em relação ao programa de treinamento de força. Apesar de o estudo ter encontrado diferenças significativas que excederam as diferenças minimamente importantes do ponto de vista clínico para a força do quadril e o salto com uma perna só para o treinamento à distância, não foram relatadas diferenças significativas nos resultados relatados pelos pacientes. Além disso, 6 dos 15 participantes (40%) foram submetidos a cirurgia no final do treinamento por causa do impacto femoroacetabular. O estudo mencionou que, após a conclusão do programa de treinamento de 12 semanas, o cirurgião recrutador foi contatado para planejar a futura estratégia de tratamento.

Se os participantes não melhorassem após três meses, a cirurgia era uma opção. No entanto, acho que três meses é muito pouco. A síndrome do impacto femoroacetabular se desenvolve gradualmente a partir do início da adolescência devido ao impacto mecânico no quadril. A otimização da musculatura e do desempenho do quadril pode proporcionar um melhor alívio dos sintomas a longo prazo.

Aposto que, se o recrutador desse estudo não tivesse sido um cirurgião, o fluxo de participantes para a cirurgia teria sido menor ou, pelo menos, não teria chegado aos 3 meses. A síndrome do impacto femoroacetabular é uma condição caracterizada pelo desenvolvimento gradual e pela progressão do impacto mecânico na articulação do quadril, que geralmente começa no início da adolescência e piora com o passar dos anos. Apesar do início lento, geralmente espera-se que um programa de exercícios possa aliviar significativamente os sintomas. No entanto, dada a natureza crônica do impacto femoroacetabular e os efeitos de longo prazo na função do quadril, uma intervenção breve de apenas três meses pode não proporcionar benefícios substanciais. É essencial reconhecer a discrepância entre a progressão gradual do impacto femoroacetabular e a expectativa de melhora rápida com um programa de exercícios relativamente curto. Dessa forma, eu aconselharia alguém a participar e experimentar o treinamento de força funcional por pelo menos 6 a 12 meses antes de considerar a cirurgia. Em vez de consultar alguém de duas a três vezes por semana em uma clínica de fisioterapia, eu investiria em um programa sólido de exercícios com acompanhamento mensal para progredir gradualmente nos exercícios. Se, após esse longo período, não forem observadas melhoras subjetivas, só então eu consideraria a cirurgia.

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A comparação entre os participantes que foram operados e os que não foram revelou que aqueles que foram operados tiveram resultados piores relatados pelos pacientes antes e depois do programa de treinamento.

O pequeno tamanho da amostra e o fato de que o estudo pretendia examinar a viabilidade do programa de treinamento de força para o impacto femoroacetabular devem ser considerados ao interpretar os resultados. Parece que um programa de treinamento de força é seguro e viável. Houve adesão suficiente, o que é positivo, já que apenas 7 sessões das 36 sessões no total foram supervisionadas.

As expectativas do paciente também podem ser um fator a ser considerado. Sabendo que esses participantes foram recrutados em uma clínica ortopédica especializada e que um cirurgião decidiu sobre o planejamento de tratamento adicional após 3 meses, é de se esperar que esses pacientes estejam inclinados à cirurgia desde o início do estudo. Por exemplo, suponha que eles esperem que a cirurgia ajude a aliviar os sintomas e consultem um cirurgião, mas que primeiro eles sejam orientados a tentar uma terapia conservadora por três meses. Nesse caso, eles podem esperar que esses três meses preencham o período de espera para a cirurgia.

Os componentes do programa de treinamento de força devem ser mais bem estudados, pois apenas 5 exercícios foram incluídos no estudo. Embora tenham progredido, eles se concentraram principalmente no quadril. Seria interessante verificar se os exercícios direcionados ao núcleo, ao joelho e aos movimentos funcionais ou específicos do esporte aumentariam ainda mais os resultados relatados pelo paciente.

Apesar da ausência de alterações nos resultados relatados pelos pacientes, a força do quadril aumentou significativamente, além do limite para melhorias clinicamente relevantes. Se for realizado um estudo de duração mais longa e com mais de cinco exercícios para o quadril, poderemos considerar a relevância do fortalecimento para o impacto femoroacetabular. O artigo de Wall et al. (2016) pode ser um ponto de partida para você.

Mensagens para levar para casa

Este estudo examinou a viabilidade de um programa de fortalecimento para a síndrome do impacto femoroacetabular e revelou que ele era seguro e viável. Os resultados secundários revelaram que a força foi significativamente aumentada para um nível clinicamente relevante. A dor não aumentou devido ao fortalecimento e diminuiu com o tempo. Um número relevante de participantes passou para a cirurgia após o término do fortalecimento de 12 semanas, mas as decisões metodológicas tomadas pelos autores podem explicar parcialmente esse fato. Seria necessário estudar mais a eficácia desse programa de fortalecimento como uma medida de resultado primário e incluir mais de 5 exercícios focados no quadril.

Referência

Kierkegaard-Brøchner et al., Safety and feasibility of a physiotherapist-led strength-training program in patients with femoroacetabular impingement syndrome (Segurança e viabilidade de um programa de treinamento de força conduzido por fisioterapeuta em pacientes com síndrome do impacto femoroacetabular). JOSPT Open (2024)