Introdução

A osteoartrite (OA) do joelho é uma das principais causas de incapacidade. Uma injeção de glicocorticoide (GCI) é comumente usada como tratamento de primeira linha, mas há relatos conflitantes. As diretrizes de prática clínica geralmente diferem em suas recomendações para GCIs.

Os tratamentos de fisioterapia podem proporcionar alívio de curto e longo prazo dos sintomas comuns e das deficiências funcionais. Além disso, uma redução nos medicamentos para dor seria um subproduto interessante. É interessante notar que uma análise de um grande banco de dados revelou que a probabilidade de GCI é quatro vezes maior do que a de receber tratamento de fisioterapia antes da substituição total do joelho.

O estudo atual comparou a eficácia da GCI com a fisioterapia.

Métodos

Os pacientes incluídos eram beneficiários do Sistema de Saúde Militar e estavam na ativa ou aposentados, ou eram membros da família. Os critérios a serem atendidos foram os do American College of Rheumatology, juntamente com a evidência radiográfica de OA avaliada como Kellgren-Lawrence grau 1-4. Foram excluídos os pacientes que receberam tratamento com GCI ou fisioterapia para o joelho nos doze meses anteriores. Os pacientes foram designados em uma proporção de 1:1 para fisioterapia ou GCI. Antes da randomização, os pacientes receberam instrução, com base nas diretrizes atuais, abordando a relação entre OA, atividade física, nutrição e obesidade.

Os GCIs foram administrados por médicos especializados.

Os pacientes foram reavaliados após quatro e nove meses, incluindo a adequação de injeções adicionais (não mais do que três). O tratamento fisioterápico incluiu exercícios, mobilizações articulares, raciocínio clínico com relação a prioridades, dosagem e progressão. Uma sessão típica incluía técnicas manuais que precediam os exercícios. Os participantes foram submetidos a até oito sessões de tratamento durante as primeiras quatro a seis semanas e poderiam optar por uma ou três sessões adicionais aos quatro e nove meses, se acordado com o fisioterapeuta.

A principal medida de resultado foi o Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) em um ano. Os desfechos secundários foram a escala Global Rating of Change (GRC), o Timed Up and Go (TUG) e o Alternate Step Test (AST). O WOMAC MCID foi uma melhora de 12 a 16% em relação à linha de base.

Uma análise de potência a priori revelou que 138 indivíduos eram necessários para detectar efeitos de interação para tempo e grupo.

Resultados

O estudo incluiu 156 pacientes; a proporção entre homens e mulheres foi praticamente igual e o IMC médio foi de 31,5. Os pacientes do grupo GCI receberam uma média de 2,6 injeções. Os pacientes do grupo de fisioterapia receberam uma média de 11,8 sessões de tratamento. Nove por cento do grupo de fisioterapia também recebeu uma injeção. Por outro lado, 18% do grupo GCI também receberam tratamento de fisioterapia.

A pontuação média do WOMAC na linha de base foi de cerca de 93/240 para ambos os grupos. Depois de um ano, o grupo GCI caiu para 55,8/240 e o grupo de fisioterapia para 37,0 - quanto mais baixo, melhor.

A escala GRC indicou "bastante melhor" (+5) no grupo de fisioterapia e "moderadamente melhor" (+4) no grupo GCI. Além disso, os pacientes que receberam fisioterapia tiveram melhor desempenho no TUG e na AST.

Perguntas e reflexões

Uma grande "vitória" para a fisioterapia, ao que parece. Vamos entrar em detalhes. Em primeiro lugar, nem todos os pacientes tiveram uma melhora significativa. Cerca de 10% não apresentaram melhora clinicamente significativa no grupo de fisioterapia, em comparação com 25% no grupo de injeção.

Os que melhoraram, melhoraram drasticamente nas primeiras quatro semanas, em comparação com o acompanhamento. Isso pode ser explicado pelo contato do provedor com a reclamação, pelas sessões educacionais, pela regressão à média ou por uma combinação. O tempo de contato é uma das primeiras limitações do estudo. Os pacientes do grupo de fisioterapia tiveram um número notavelmente maior de consultas, o que poderia alterar os resultados.

Além disso, essa é uma comparação justa em relação aos prazos? Sem querer criticar completamente as injeções de glicocorticoides, se elas forem usadas, sabemos que não durarão mais do que algumas semanas. Muito menos meses(ref.).

Fale comigo sobre nerdices

Um aspecto digno de nota é o grande intervalo de confiança (IC), que sugere incerteza, em torno da diferença entre os grupos (18,8, IC 95% 5,0 - 32,6).

O grupo de fisioterapia recebeu uma série de modalidades diferentes, incluindo terapia manual, exercícios e educação. Em contrapartida, o American College of Rheumatology/Arthritis Foundation não recomenda a terapia manual. Além disso, as múltiplas intervenções dificultam a avaliação do "ingrediente funcional".
Pesquisas mostram que os benefícios da injeção são de curta duração. Pode-se dizer que um acompanhamento de doze meses não é razoável; no entanto, uma segunda e uma terceira injeção eram uma opção.

Uma limitação final deste estudo é que ele foi criado para ser um estudo multicêntrico. Nem tudo saiu conforme o planejado, pois um dos dois centros forneceu apenas quatro pacientes elegíveis.

A análise secundária mostrou efeitos superiores para a fisioterapia. No entanto, não é possível fazer afirmações definitivas, pois esse não era o objetivo do estudo, como os autores observaram corretamente. Os resultados secundários devem ser considerados com cautela, uma vez que os estudos não são alimentados para isso.

Este é um estudo de alta qualidade e muito necessário. Deveríamos ver mais publicações desse tipo, embora seja difícil replicar, pois a "fisioterapia multimodal baseada em diretrizes" depende da interpretação do terapeuta.

Mensagens para levar para casa

• O tratamento fisioterápico pode ser superior ao tratamento com injeção de glicocorticoide a curto, médio e longo prazo
• Estudos futuros devem garantir mais certeza com relação aos efeitos específicos, financeiros e preventivos da fisioterapia
• A fisioterapia é uma intervenção de primeira linha válida para a OA de joelho

Referência

Deyle, G. D., Allen, C. S., Allison, S. C., Gill, N. W., Hando, B. R., Petersen, E. J., ... & Rhon, D. I. (2020). Fisioterapia versus injeção de glicocorticoide para osteoartrite do joelho. New England Journal of Medicine, 382(15), 1420-1429.