Introdução

Como nós, fisioterapeutas, frequentemente nos deparamos com pacientes com problemas musculoesqueléticos que exigem a cura e a adaptação dos tecidos, precisamos estar cientes dos processos de cura que ocorrem dentro do corpo e de como vários fatores influenciam esses processos. O tabagismo é um fator que diminui a perfusão sanguínea dos tecidos e a síntese de colágeno, o que pode alterar e prejudicar significativamente a cicatrização dos tecidos. A maioria das pessoas está ciente dos efeitos prejudiciais que o fumo pode exercer em seus corpos. As pessoas sabem que o fumo pode causar o desenvolvimento de cânceres, em parte devido ao aumento do conhecimento e das campanhas de saúde. No entanto, muitos pacientes não estão cientes dos efeitos negativos do fumo na cicatrização dos tecidos e de sua influência nos resultados da dor. Este estudo fornece informações sobre o tabagismo e o reparo do tendão supraespinhal.

Métodos

Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo para determinar o impacto do tabagismo e os resultados do reparo do tendão supraespinhal. O estudo utilizou a coleta de dados prospectivos em um departamento de ortopedia em Hong Kong. Os pacientes agendados para cirurgia artroscópica primária do manguito rotador após uma ruptura (reparável) do tendão supraespinhal foram incluídos quando a RM identificou um reparo intacto.

Suas avaliações de linha de base foram revisadas retrospectivamente, mas coletadas prospectivamente. As avaliações de linha de base duas semanas antes da cirurgia incluíram:

• Dados demográficos
• Histórico médico, incluindo status de tabagismo, presença ou ausência de diabetes mellitus, hiperlipidemia e obesidade
• Intensidade da dor medida por meio da escala visual analógica (VAS) de 0 a 10
• Avaliação funcional do escore da American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES)
• Exame físico do ombro

O tabagismo foi definido como qualquer tipo de inalação de fumaça de tabaco queimado e foi registrado independentemente da quantidade de tabaco consumida.

A cirurgia consistiu em um reparo artroscópico padrão do tendão supraespinhal e nos procedimentos concomitantes necessários, como reparo do tendão do bíceps ou acromioplastia.

Os pacientes seguiram um protocolo padrão de reabilitação fisioterápica no pós-operatório. Eles foram instruídos a usar uma cinta de abdução para imobilizar o ombro por 6 semanas. Na sétima semana após a cirurgia, foi iniciada a mobilização ativa assistida. Na 13ª semana de pós-operatório, foram iniciados os movimentos ativos livres. O alongamento passivo e o fortalecimento muscular foram realizados e continuaram até 9 a 12 meses após o procedimento cirúrgico.

As medidas de resultado primário foram o escore de dor pós-operatória obtido por meio da EVA, o status funcional do ombro medido com o escore ASES e a flexão ativa do ombro para frente. Esses resultados foram avaliados em 2 anos após a cirurgia. A diferença mínima clinicamente importante (MCID) do ASES foi relatada como sendo de 15,2 pontos com base no método de âncora e 26,3 pontos quando se considera a mudança mínima detectável (MDC).

Resultados

No total, foram analisados 100 pacientes com um acompanhamento mínimo de 2 anos. Nesse momento, eles também fizeram uma ressonância magnética de reavaliação em uma média de 18,5 meses (+/- 11 meses) após a operação. Foram identificados 22 fumantes e 78 não fumantes.

Ao analisar toda a coorte, verificou-se que, em treze pacientes, foi encontrada uma ruptura de espessura total do tendão supraespinhal reparado. De 22 fumantes, 5 fumantes tiveram uma nova ruptura (23%), enquanto 8 não fumantes de 78 tiveram uma nova ruptura (10%). Foram observadas melhoras significativas na dor e no status funcional em 2 anos após a cirurgia para toda a coorte.

Os aprimoramentos da ASES revelaram valores que excederam a MCID para ambos os grupos. No entanto, quando o MDC é considerado com base no estudo de Malavolta et al. 2022, apenas o grupo de não fumantes excedeu a diferença mínima clinicamente importante de 26,3 pontos. A amplitude de movimento ativa de flexão para frente não melhorou naqueles que tiveram uma ruptura de espessura total no acompanhamento de dois anos.

As análises univariadas encontraram várias associações potenciais entre as covariáveis e os resultados de 2 anos. Quando a análise de regressão linear foi executada, foram encontradas apenas as seguintes associações entre as covariáveis e os resultados de 2 anos:

• A análise de regressão de possíveis associações entre os resultados clínicos de 2 anos e as covariáveis revelou que o tabagismo foi o único preditor significativo de piores escores de dor em 2 anos. 
• O mesmo foi encontrado para os resultados funcionais: o tabagismo foi o único fator que previu significativamente piores resultados funcionais da ASES após 2 anos. 
• Com relação à amplitude de movimento de flexão para frente, a presença de uma nova ruptura do tendão do músculo supraespinhal foi o único indicador significativo de uma amplitude de movimento de flexão para frente pior em dois anos.

Tendão supraespinhal intacto após o reparo

Ao analisar aqueles com um tendão supraespinhal intacto após o reparo, foram observadas melhorias significativas nas pontuações VAS e ASES, independentemente do status de tabagismo.

• No entanto, o grupo de não fumantes obteve diferenças significativas na flexão ativa para a frente de 115° a 161°, enquanto nenhuma diferença significativa foi observada na flexão ativa para a frente dos fumantes desde a linha de base até o acompanhamento de dois anos.
• 99% dos não fumantes alcançaram a diferença mínima clinicamente importante nos escores da EVA, enquanto apenas 82% dos fumantes o fizeram. Isso significa que os não fumantes tinham 14,6 vezes mais probabilidade do que os fumantes de atingir a MCID para a pontuação de dor VAS em 2 anos.
• 98% dos não fumantes atingiram a MCID para os escores ASES de 2 anos, em comparação com 71% dos fumantes. Isso significa que os não fumantes tinham 24 vezes mais probabilidade de atingir a MCID em 2 anos.
• 90% dos não fumantes alcançaram uma amplitude mínima de movimento ativo de flexão para frente do ombro de 150°, enquanto 71% dos fumantes conseguiram. Os não fumantes tiveram uma chance 3,8 maior de ter pelo menos 150° de amplitude de movimento de flexão para frente do ombro em 2 anos.

Comparação entre fumantes e não fumantes com reparo intacto:

Dezessete pares puderam ser combinados sem diferenças no tamanho da laceração, na retração da laceração e no status de compensação dos trabalhadores. No entanto, eles diferiram em termos de sexo e índice de massa corporal. Essa análise de subgrupo revelou que o escore de dor em 2 anos e o escore de função ASES foram significativamente melhores nos não fumantes. Noventa e quatro por cento dos não fumantes atingiram a MCID em 2 anos para a VAS, em comparação com 82% dos fumantes. A mesma porcentagem de não fumantes (94%) atingiu a MCID para a ASES em 2 anos, em comparação com 71% dos fumantes.

Retorno do manguito:

Treze pacientes tiveram uma ruptura de espessura total do músculo supraespinhal. De 22 fumantes, 5 fumantes tiveram uma nova ruptura (23%), enquanto 8 não fumantes de 78 tiveram uma nova ruptura (10%). Na linha de base, eles tinham escores de dor, escores ASES e amplitude de movimento de flexão ativa do ombro para frente comparáveis. Dois anos após a operação, o escore de dor nos fumantes era de 3, em comparação com 1,9 nos não fumantes. Os escores ASES de 2 anos em fumantes foram de 63,3 em comparação com 70,6 em não fumantes. A amplitude de movimento de flexão ativa do ombro em 2 anos nos fumantes foi de 110° e 129° nos não fumantes, respectivamente. Treze por cento dos não fumantes apresentaram pseudoparalisia persistente (definida como) em dois anos, em comparação com 40% dos fumantes. 38% dos não fumantes atingiram o MCID para a amplitude de movimento de flexão ativa para frente em 2 anos, em comparação com apenas 20% dos fumantes.

Perguntas e reflexões

O presente estudo analisou como o tabagismo e o reparo do tendão supraespinhal estão relacionados. Foi encontrada uma taxa de 13% de ruptura em pessoas submetidas à cirurgia para reparar o supraespinhal rompido em toda a coorte, mas parece que mais rupturas (23%) ocorreram em fumantes em comparação com participantes não fumantes (10%).

A análise de toda a coorte revelou melhorias significativas nos escores de dor e nos resultados funcionais em 2 anos. Uma melhora na amplitude de movimento de flexão para frente só foi observada em participantes sem retardo. A análise de regressão mostrou que o tabagismo foi associado à piora da dor e da função em 2 anos, e a presença de uma retardo foi associada à piora da amplitude de movimento de flexão para frente em 2 anos.

Quando o reparo estava intacto em 2 anos, parecia que os não fumantes tinham melhorado significativamente a amplitude de movimento de flexão para frente de 115° para 161°, enquanto que nos fumantes não foi observada nenhuma diferença. Mais não fumantes atingiram o MCID para dor, função e amplitude de movimento de flexão para frente em comparação com os fumantes. Isso significa que, mesmo que o reparo estivesse intacto, os fumantes tinham mais chances de ter resultados piores do que os não fumantes.

Os participantes com ruptura do supraespinhal em 2 anos relataram mais dor, pior função e amplitude de movimento de flexão para frente quando eram fumantes em comparação com os participantes não fumantes. Embora isso tenha sido analisado apenas em uma minoria (13 repetições) e nenhuma conclusão concreta possa ser tirada dessa análise exploratória, isso revela uma associação potencial relevante a ser considerada sobre o tabagismo e o reparo do tendão supraespinhal.

Pode ser relevante compartilhar essas informações para informar completamente as pessoas submetidas ou que passaram por esse tipo de cirurgia recentemente e que se apresentam à fisioterapia. Esse impacto do tabagismo e do risco de ruptura do reparo do tendão supraespinhal é importante para adicionar ao seu prognóstico, mas também pode ser relevante para ajudar alguém a parar de fumar.

Não podemos tomar nenhuma decisão sobre a cessação do tabagismo em nome do paciente, é claro. Mas acho que compartilhar essas informações quando o paciente está aberto a pensar sobre o impacto do tabagismo pode ser uma parte importante da nossa orientação. Especialmente considerando a quantidade de tempo que podemos gastar em uma consulta. Pignataro et al. 2012 publicou um artigo sobre o papel dos fisioterapeutas na cessação do tabagismo. Eles indicam que "Os inúmeros efeitos do tabagismo sobre as deficiências cardiopulmonares, vasculares, musculoesqueléticas, neuromusculares e tegumentares indicam claramente uma obrigação essencial dos fisioterapeutas e assistentes de fisioterapeuta de desempenhar um papel mais importante na cessação do tabagismo para melhorar os resultados do tratamento e avançar na prevenção."

Especialmente quando se sabe que até 60% dos fumantes atuais gostariam de parar de fumar, mas são impedidos pelo vício, dar a alguém a orientação correta pode ser um pequeno empurrão para que os dados comecem a rolar. Talvez não sejamos treinados para orientar a cessação do tabagismo, mas podemos pelo menos informar e encaminhar caso o paciente esteja aberto a mudanças de comportamento.

Fale comigo sobre nerdices

Este estudo esclarece as associações entre o tabagismo e o reparo do tendão supraespinhal e o risco de ruptura, mas também o risco de resultados potencialmente piores em fumantes, mesmo com reparos intactos. Uma observação relevante a acrescentar é que algumas das análises de subgrupo foram realizadas em subgrupos relativamente pequenos de pacientes. Isso pode ter levado à redução da potência e pode ter afetado as conclusões. No entanto, este estudo nos fornece informações importantes sobre a relação entre o tabagismo e os resultados do reparo do tendão supraespinhal.

Uma limitação está nas diferenças observadas entre fumantes e não fumantes em relação a idade, sexo, índice de massa corporal e envolvimento em questões de indenização de trabalhadores na linha de base. Isso pode colocar em risco as conclusões e deve levar a análises em populações mais equilibradas. Infelizmente, os autores não realizaram análises adicionais de subgrupos para verificar o impacto dessa desigualdade na linha de base.

Felizmente, apenas 22 fumantes foram incluídos no estudo, mas isso também pode ser uma possível limitação. Como as análises sobre o tabagismo e seus efeitos só puderam ser realizadas em 1 de cada 5 pessoas dessa amostra, isso pode ter criado uma amostra com poder insuficiente do ponto de vista metodológico. Mas é claro que, do ponto de vista da saúde, só podemos ficar felizes por termos "apenas" 20% de participantes fumantes, pois menos seria sempre melhor!

No entanto, ao executar uma análise de subgrupo de pares correspondentes, os autores tentaram superar esse problema de grupos desequilibrados. No entanto, isso nos dá insights interessantes, mas devemos estar cientes do poder reduzido que isso gera nas análises.

Mensagens para levar para casa

Este estudo encontrou associações negativas entre o tabagismo e os resultados do reparo do tendão supraespinhal. Destacar o impacto negativo do tabagismo sobre as taxas de reestruturas, bem como a piora da função, da dor e da amplitude de movimento após 2 anos, deve aumentar a conscientização sobre os efeitos prejudiciais do tabagismo sobre a cicatrização do tecido, mesmo após o reparo cirúrgico. Os fumantes com reparo intacto tiveram piores resultados funcionais e de dor em comparação com os não fumantes, enfatizando que, mesmo quando o reparo cirúrgico foi bem-sucedido, foram observados resultados mais negativos.

Referência

Yau WP. Os fumantes atingiram a diferença mínima clinicamente importante para as pontuações da Visual Analog Scale e da American Shoulder and Elbow Surgeons em uma taxa menor do que os não fumantes, mesmo quando os tendões supraespinhais reparados estavam intactos na ressonância magnética pós-operatória. Arthrosc Sports Med Rehabil. 2024 Feb 13;6(2):100877. doi: 10.1016/j.asmr.2023.100877. PMID: 38379600; PMCID: PMC10877171.