Introdução

Jovens atletas de esportes aéreos correm o risco de desenvolver instabilidade no ombro devido a microtraumas repetitivos e movimentos extremos. Aqui, a cirurgia aberta de Latarjet se mostrou promissora no tratamento de jovens atletas com instabilidade recorrente. No entanto, os protocolos de reabilitação ainda não foram estabelecidos, o que resulta em diferentes maneiras de determinar os resultados bem-sucedidos e, consequentemente, também o momento certo para retornar aos esportes (RTS). Na maioria das vezes, a decisão de liberar um atleta para o RTS é tomada com base no cumprimento de prazos específicos. Mas Rogowski et al. em 2023 demonstraram que, no tempo médio de RTS - que é definido principalmente em 4 a 5 meses de pós-operatório -, a maioria dos pacientes com Latarjet tem alguma força residual ou déficits funcionais. Portanto, é necessário examinar melhor o momento certo para reintroduzir os esportes. O presente estudo examina os testes baseados em critérios e avalia seus resultados clínicos em um subconjunto de atletas. O objetivo principal deste estudo foi, portanto, examinar o teste RTS de instabilidade do ombro baseado em critérios após a cirurgia aberta de Latarjet e avaliar a capacidade dos atletas de voltar a jogar.

Métodos

Este foi um estudo retrospectivo de série de casos, que incluiu 10 jovens atletas competitivos após terem sido submetidos à cirurgia primária aberta de Latarjet para instabilidade anterior recorrente. Pelo menos uma das seguintes indicações deve estar presente:

1. Eles falharam no reparo artroscópico de Bankart com ou sem remplissage ou
2. Houve uma perda crítica do osso glenoidal superior a 20%

Instabilidade multidirecional, patologia concomitante do manguito rotador, distúrbios do tecido conectivo e epilepsia mal controlada foram critérios de exclusão.

Após a cirurgia, os atletas participaram de um protocolo padronizado de reabilitação pós-operatória, que consistia em três fases principais

1. A Fase 1, durante as semanas 0 a 8, envolveu a imobilização com sling por 4 semanas com o início de pêndulos e fisioterapia formal com amplitude de movimento passivo (PROM) em 2 semanas de pós-operatório. Durante as primeiras seis semanas, a rotação externa foi limitada a 30◦ na lateral.
2. A fase 2, da semana 8 à semana 12, consistiu no início da amplitude de movimento ativa (AROM), com foco na estabilização dinâmica e no controle neuromuscular.
3. A Fase 3 durou da 12ª à 24ª semana e concentrou-se na normalização da força e do controle neuromuscular por meio do fortalecimento progressivo via carga submáxima de tecido.

Quando eles concluíram essas fases de reabilitação, o cirurgião decidiu quando eles poderiam participar do teste RTS de instabilidade do ombro.

Os testes de RTS após a cirurgia aberta de Latarjet envolveram testes de força isométrica, testes de força isocinética, testes de resistência e testes funcionais.

O teste de força isométrica foi realizado para rotação externa e rotação interna usando um dinamômetro portátil a 0° e 90° de abdução do ombro. O teste de força isocinética do ER e IR foi avaliado com um dinamômetro isocinético Biodex.

A resistência do manguito rotador posterior foi avaliada usando uma técnica de repetição até a falha com 5% do peso corporal a 0◦ e 90◦ de abdução com a meta de 90% da extremidade não operada (medida em repetições)

O teste funcional consistiu no teste de estabilidade da extremidade superior da cadeia cinética fechada (CKCUEST) e no teste de arremesso de peso sentado unilateral (USS). O primeiro teste permite que o paciente toque a mão contralateral a partir de uma posição de prancha com 3 rodadas de 15 segundos ativos com intervalos de 45 segundos. Esse teste mede o número de repetições. A média de toques a cada 15 segundos foi calculada em três tentativas. O paciente passa no CKCUEST realizando em média ≥22 repetições em 3 tentativas do teste.

No teste USS, o paciente ficava sentado com as costas apoiadas em uma parede ou em uma caixa. A partir dessa posição, o teste exigia o arremesso de uma medicine ball de 2,72 kg o mais longe possível. O objetivo era atingir 90% (se a lesão fosse no lado dominante) ou 80% (se a lesão fosse no lado não dominante) do arremesso do lado contralateral (medido em cm). A média da distância foi calculada em três tentativas com um período de descanso de 30 segundos entre as tentativas.

A partir daí, a decisão de liberar o atleta para a RTS foi tomada pelo cirurgião:

• Os pacientes que passaram em todas as seções do teste receberam autorização total para voltar a participar plenamente com a equipe técnica e os treinadores esportivos.
• Os pacientes que falharam em apenas uma seção receberam autorização com 4 a 6 semanas de atraso para retornar ao esporte após a reabilitação orientada por déficit com o fisioterapeuta.
• Os pacientes que falharam em várias seções do teste foram submetidos a uma reabilitação formal orientada pelo déficit por 4 a 6 semanas e repetiram o teste antes da liberação final.

Resultados

10 pacientes atenderam a todos os critérios de inclusão e foram submetidos ao teste RTS de instabilidade do ombro após a cirurgia aberta de Latarjet com um mínimo de 2 anos de acompanhamento. Sete dos participantes recrutados foram operados porque apresentavam perda óssea da glenoide ≥20%, enquanto os outros não haviam conseguido estabilização artroscópica prévia.

Em uma média de 5,3 ± 0,33 meses após a cirurgia, eles foram submetidos ao teste RTS. Três dos dez participantes passaram no teste sem falhar em nenhuma seção, enquanto um participante passou no teste, mas falhou em uma seção. Os outros 6 participantes falharam em duas ou mais seções do teste RTS após a cirurgia aberta de Latarjet e, como consequência, foram convidados novamente para a reabilitação fisioterápica baseada em déficit por pelo menos 4 a 6 semanas. Esses 6 participantes também tiveram que repetir o teste RTS antes da liberação total. Depois de uma média de 2,5 ± 1,9 meses após o teste inicial, quatro desses seis participantes foram testados novamente e passaram no teste RTS após a cirurgia aberta de Latarjet, enquanto dois pacientes não retornaram para repetir o teste.

No acompanhamento final, em uma média de 3,6 anos, nove dos dez participantes voltaram a jogar, enquanto um apresentava subluxações recorrentes. Os autores indicaram que o paciente com instabilidade recorrente era um jogador de futebol americano sem arremesso que falhou em três seções do teste RTS inicial (força isométrica, força isocinética, resistência), mas não retornou para repetir o teste. O paciente que não voltou a jogar era um zagueiro de futebol americano que também falhou em várias seções (força isocinética, força isométrica) do teste RTS inicial, mas acabou sendo aprovado na repetição do teste.

Perguntas e reflexões

Com base nos resultados do estudo atual, você pode concluir que uma decisão baseada no tempo para a liberação do atleta para o RTS está desatualizada. Se os autores tivessem se limitado aos critérios baseados no tempo, os atletas teriam retornado aos 4-5 meses, apesar de apenas 4 terem passado em todos os critérios de teste aos 5,3 meses.

A tabela abaixo mostra que, para a maioria dos indivíduos, o teste de força isocinética a 60° e 180° por segundo foi o mais desafiador para o grupo, com apenas 40% atingindo as metas de rotação externa e rotação interna em ambas as velocidades angulares.

Além disso, o teste de força isométrica mostrou que 70% atingiram a força de rotação interna necessária, mas apenas 50% atingiram suas metas de força de rotação externa. O teste funcional revelou que 9 dos 10 participantes foram aprovados em ambos os testes. Entre os 8 pacientes que passaram no teste RTS inicial ou repetido (pois 2 não retornaram para repetir o teste), o tempo médio para liberação total para retorno ao esporte foi de 6,4 ± 1,8 meses.

Esses resultados indicam que não podemos confiar apenas no teste funcional para basear nossa decisão de liberação para RTS, pois quase todos os participantes passaram nessa seção, apesar de terem déficits remanescentes importantes. Isso indica que um atleta pode parecer pronto, mas provavelmente pode compensar seus déficits. O estudo atual deixou claro que o teste RTS de instabilidade do ombro deve consistir em muito mais do que apenas medir a função do atleta.

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Hurley et al., em 2019, encontraram uma ampla gama de critérios de retorno ao jogo. A liberação baseada no tempo foi a mais usada para determinar a prontidão para a RTS em dois terços das pesquisas, seguida por imagens de TC (25% dos estudos) e exame físico (11,1%).

• O momento mais frequentemente escolhido para a liberação para a RTS (35,4% dos estudos) entre os estudos de liberação baseados no tempo para o retorno ao jogo foi de três meses, enquanto a média de retorno ao jogo ocorreu 5,8 meses após a cirurgia.
• Os resultados deste estudo atual, no entanto, mostram que a liberação baseada no tempo, variando de 3 a 6 meses de pós-operatório, pode não ser a melhor opção, pois a maioria dos pacientes continua a demonstrar algum nível de força, resistência ou déficit funcional durante esse período.

Com isso em mente, este estudo fornece uma visão interessante sobre os requisitos para o retorno dos atletas ao esporte; no entanto, o objetivo principal do estudo não era determinar o momento certo para o RTS. Em vez disso, ele analisou retrospectivamente a influência da aprovação dos critérios do RTS.

Eles descobriram que aqueles que passaram no teste RTS após a cirurgia aberta de Latarjet tiveram sucesso no retorno aos esportes. Eles não relataram episódios recorrentes de instabilidade do ombro no acompanhamento de 3,6 anos. Dessa forma, podemos usar esse protocolo de teste para examinar atletas submetidos a essa cirurgia no ombro e confiar nos resultados objetivos para determinar quando liberá-lo para a RTS. Entretanto, devemos ter em mente que o escopo deste estudo não era definir prospectivamente quem estava pronto para a participação esportiva, e o pequeno número de participantes nos impede de tirar conclusões definitivas. No entanto, os resultados deste estudo podem orientá-lo a fazer recomendações individualizadas de RTS e evitar tomar decisões baseadas no tempo. Em especial, devido à falta de literatura sobre esse tópico, este estudo constitui um ponto de partida para esse subconjunto de pacientes.

Dois atletas não retornaram para o segundo teste de RTS depois de serem reprovados no primeiro teste. Não sabemos os motivos pelos quais os atletas não retornaram para o segundo teste de RTS. Foi por causa do ombro deles ou não teve nada a ver com isso? Isso não foi especificado pelos autores.

Idealmente, os resultados deste estudo devem ser comparados aos resultados da RTS após a liberação baseada em tempo para a RTS. Brzoska et al. em 2023 observaram que, quando a prontidão para a RTS foi determinada com base na união radiográfica do procedimento Latarjet, 8,7% dos participantes apresentaram instabilidade recorrente. Neste estudo, apenas 1% de instabilidade recorrente foi relatada, fazendo com que a liberação do atleta com base em critérios para a RTS pareça favorável.

Mensagens para levar para casa

O uso de um protocolo de teste como o utilizado neste estudo leva a excelentes resultados em relação à RTS segura após a cirurgia aberta de Latarjet. Isso mostrou que, entre os que passaram no teste inicial, a RTS era possível e segura, pois esses atletas não relataram instabilidade repetida no ombro em um acompanhamento médio de 3,6 anos. Aqueles que não passaram no teste inicial foram submetidos à fisioterapia orientada por déficit por mais 4 a 6 semanas. Após repetidos testes, eles foram liberados para o RTS. Apenas um participante apresentou instabilidade recorrente no ombro, mas esse atleta nunca retornou para repetir o teste depois de falhar no teste inicial. Os insights que esse estudo nos fornece podem orientá-lo na prescrição de tratamento físico e na liberação personalizada da RTS com base nos achados do exame.

Referência

Reddy RP, Como M, Charles S, Herman ZJ, Nazzal EM, Como CJ, Singh-Varma A, Fails A, Popchak A, Lin A. Criteria-based return to sport testing after open Latarjet reveals residual deficits and can be utilized for sports clearance with excellent outcomes at mean 3.6 year follow-up: Uma pequena série de casos de atletas competitivos. Phys Ther Sport. 2024 Jan;65:23-29. doi: 10.1016/j.ptsp.2023.11.002. Epub 2023 Nov 19. PMID: 37995416.