Introdução

Em 2020, a American Physical Therapy Association publicou uma declaração de posição em que o papel do Fisioterapeuta na triagem de distúrbios do sono foi reconhecido. Embora saibamos que a má qualidade do sono pode predispor alguém a ter dor musculoesquelética — e vice-versa —, não temos muitas ferramentas na nossa caixa de recursos para lidar com essa relação bidirecional. Por isso, os autores atuais escreveram uma análise clínica para ajudar profissionais de fisioterapia a avaliar e abordar a disfunção do sono de forma pragmática. Na Parte 1, explicamos como fazer a triagem da disfunção do sono em condições musculoesqueléticas.

Métodos

O estudo que analisamos hoje é uma análise clínica. Dito isto, você precisa ter em mente que isso não reflete estudos experimentais — como aqueles que usamos para revisar. 

Assim, não há análise estatística, nenhum participante foi incluído e nenhuma intervenção foi aplicada. Em vez disso, os autores usaram uma abordagem pragmática para nos ajudar a rastrear e abordar disfunções do sono na prática clínica. Para isso, a literatura existente foi alinhada com diretrizes clínicas e estruturas anteriores.

Resultados

Os autores apresentam um modelo de triagem do sono em etapas. 

Na etapa 1, os autores descrevem um rastreio geral do sono com base em 3 perguntas. 

• Quantas horas de sono você costuma dormir?
• Você se sente bem descansado(a) durante as horas em que está acordado(a)?
• Você diria que a sua qualidade geral do sono é: muito boa, razoavelmente boa, razoavelmente ruim ou muito ruim?

Ter informações sobre a quantidade e a qualidade do sono antes de começar a avaliação subjetiva pode ajudar a fazer perguntas mais direcionadas. Se a pessoa relata que dormiu menos de 7 horas, não se sente bem descansada, ou classifica o sono como “regular” ou “muito ruim”, o clínico deve perguntar se a condição de dor musculoesquelética da pessoa está a afetar o sono na etapa 2. 

O passo 2 traz uma diferenciação importante: a disfunção do sono está a causar a dor musculoesquelética, ou a dor está a levar a um sono pior? Embora possa parecer pouco relevante considerar essa diferença à primeira vista, faz mais sentido agir quando é identificado um problema subjacente do sono que pode estar a alimentar a dor. 

• O sono fica perturbado por causa da dor?
• Ou será que os problemas de sono já existiam antes de a dor começar?

Entendendo isso, fica mais fácil perceber se precisaremos avançar para tratar a dor musculoesquelética ou, em vez disso, a própria disfunção do sono.

No Passo 3, recomenda-se fazer a triagem para as “três principais” condições do sono. As “três principais” desordens do sono incluem insónia, apneia do sono e síndrome das pernas inquietas. 

Você precisa responder a quatro perguntas:

1. Você tem dificuldade para adormecer, voltar a dormir ou acordar cedo demais pelo menos 3 noites por semana durante os últimos 3 meses?
2. A falta de sono que você tem à noite atrapalha o seu funcionamento no dia a dia?
3. Você ronca alto ou com frequência, ou alguém já reparou que você para de respirar durante o sono?
4. Quando você tenta relaxar à noite ou dormir, você alguma vez sente sensações desagradáveis e inquietas nas pernas — que melhoram ao caminhar ou se mexer?

Quando as primeiras 2 perguntas forem respondidas com “sim”, recomenda-se que o paciente preencha o Índice de Gravidade da Insónia. Uma pontuação de 15 ou superior indica insónia clínica e justifica encaminhamento.

Quando as perguntas 1 a 3 são respondidas com “sim”, o questionário STOP-BANG pode ser usado para rastrear a apneia obstrutiva do sono. Ele significa:

• Snoring
• C cansaço durante o dia
• Aapneia observada
• Pressão alta
• Bíndice de massa corporal > 35
• Aidade > 50 anos
• NCircunferência do pescoço (> 40 cm) 
• Gênero (masculino)

Cada “Sim” vale 1 ponto. Um score de 3 ou menos pode ajudar a descartar a presença de apneia obstrutiva do sono, com uma sensibilidade de 77%, conforme destacado pelos autores. Se houver suspeita, é indicado encaminhar para uma avaliação adicional.

Quando a pergunta 4 é respondida de forma positiva, os autores defendem a administração do Restless Leg Syndrome Diagnostic Index (RLS-DI). O RLS-DI é composto por 10 itens, e as pontuações variam de −22, que representa ausência de pernas inquietas, até 20, que representa pernas inquietas definitivas. Uma pontuação >11 é indicativa de síndrome das pernas inquietas. Em seguida, precisaríamos determinar se a condição musculoesquelética está contribuindo para as pernas inquietas, por exemplo, a dor neuropática. Encaminhamento a um médico para diagnóstico é apropriado.

Perguntas e reflexões

Um aspeto importante ao aplicar esta abordagem pragmática na prática é a relação entre o doente e o terapeuta, pois as disfunções do sono podem exigir que sejam feitas algumas mudanças comportamentais. Na Parte 2, vamos focar em como abordar as disfunções do sono na gestão da dor musculoesquelética. 

Diários de sono podem ser um complemento útil para objetivar as perturbações do sono, e os autores recomendam usá-los por uma semana ou duas. Mas é preciso dizer: esses diários são subjetivos e ficam sujeitos a viés de memória e a variações na precisão. Além disso, a adesão quando os diários precisam ser preenchidos por um período mais longo muitas vezes não é a ideal. Ao administrar um diário de sono, pode ser usado o Consensus Sleep Diary; é uma ferramenta gratuita, desenvolvida por especialistas, e comprovadamente válida e confiável.

Dispositivos vestíveis disponíveis comercialmente também podem ser usados para obter informações sobre os padrões de sono de pacientes com dor musculoesquelética e problemas de sono. Sendo práticos e mais acessíveis do que a polissonografia — considerada o padrão-ouro —, quase todo mundo consegue acompanhar o sono noturno. Ainda assim, é preciso reconhecer que nem todo dispositivo vestível foi validado em comparação com o padrão-ouro e, por isso, devemos manter cautela. Além disso, a precisão para detectar diferentes estágios do sono varia bastante entre os dispositivos. Assim, o uso de dispositivos vestíveis para acompanhar o sono pode dar uma indicação dos padrões de sono, mas é recomendado utilizá-los em conjunto com outros métodos de avaliação, como diários de sono. 

Se você identificar uma disfunção do sono relacionada ao início da dor musculoesquelética em um paciente, pode usar o framework proposto para encaminhar para uma investigação mais aprofundada do padrão de sono. Nós, como fisioterapeutas, não somos responsáveis por diagnosticar disfunções do sono, mas podemos ajudar a fazer uma triagem para elas. Além dos questionários específicos de triagem do sono, pode começar uma avaliação do sono mais geral. Os autores recomendam o uso do Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) e do questionário PROMIS de perturbação do sono com 4 ou 8 itens. Com os respectivos tempos para aplicar esses questionários, reportados como inferiores a 5 minutos, o PROMIS parece valer a pena para ser incluído na prática, para ter uma ideia geral do sono do seu paciente. 

Fale comigo sobre nerdices

Claro — esta abordagem pragmática tem algumas limitações. A mais óbvia é o risco de introduzir viés, já que não foi realizado um processo de revisão sistemática. Então não sabemos como os estudos foram incluídos ou excluídos. É como olhar pela perspectiva dos autores e, de forma inerente, isso vai influenciar a abordagem pragmática tal como foi apresentada. Eles lidam com muita gente com distúrbios do sono ou não? Estão em um cuidado especializado, com acesso a ferramentas e medições especializadas? 

A parte boa é que a análise clínica focou numa abordagem pragmática para nos ajudar na prática clínica. Isso não muda o nosso âmbito de atuação para nos tornarmos especialistas em sono; foi criado para ajudar a rastrear distúrbios do sono relacionados à dor musculoesquelética e agir, se necessário, fazendo encaminhamento.

Como isto é um comentário clínico, o nível de evidência é, por natureza, mais baixo do que o de ensaios clínicos randomizados ou revisões sistemáticas. A metodologia não inclui uma estratégia de busca sistemática, critérios de inclusão predefinidos ou uma avaliação do risco de viés, o que aumenta a possibilidade de viés de seleção. Em outras palavras, os autores podem ter incluído, de forma preferencial, estudos que apoiam o enquadramento proposto, sem demonstrar de maneira transparente como a evidência foi selecionada ou ponderada.

Uma vantagem desta abordagem é a sua elevada capacidade de generalização para a prática clínica. Os autores traduzem com sucesso evidências complexas e multidisciplinares—abrangendo a medicina do sono, a psicologia e a ciência da dor—num quadro pragmático, passo a passo, que pode ser implementado de forma direta na prática da fisioterapia. Em resumo, este artigo apresenta um quadro clinicamente valioso, assente em teoria, mas as suas conclusões devem ser interpretadas com cautela devido à falta de validação empírica direta, à ausência de uma metodologia sistemática e à dependência de evidência secundária.

Mensagens para levar para casa

O sono não é apenas um sintoma; ele impulsiona a dor e a recuperação ativamente. Quando os pacientes relatam alterações do sono, em vez de só documentar isso, devemos ir além e fazer um rastreio de possíveis causas subjacentes das condições de dor musculoesquelética. A estrutura atual nos ajuda a identificar se há disfunção do sono e, se houver, em que grau. A própria estrutura é proposta como ferramenta de triagem, e não como ferramenta diagnóstica. Se a disfunção do sono for identificada e considerada como um fator que contribui para o desenvolvimento ou para a persistência da condição de dor musculoesquelética, devemos encaminhar o paciente para avaliação adicional com especialistas em sono.

Referência

Shepherd, M. H., Neilson, B. D., & Siengsukon, C. F. (2026). A dor do sono ruim: Guia do clínico para avaliar e abordar a disfunção do sono em pessoas com condições de dor musculoesquelética. JOSPT Open, 4(1), 12-22.