Introdução

As entorses laterais do tornozelo são lesões comuns e ocorrem com mais frequência em indivíduos que praticam esportes ativos. A taxa de recorrência é alta, o que se acredita ser resultado da falta de critérios definidos de retorno aos esportes (RTS). Dessa forma, muitos indivíduos retornam cedo demais e podem sofrer outro episódio de instabilidade. Se acumulado com muita frequência, isso pode levar à instabilidade crônica do tornozelo. Portanto, este estudo queria desenvolver uma ferramenta para prever objetivamente a RTS após uma entorse lateral do tornozelo. Isso ajudaria na tomada de decisões para determinar quem está pronto para a RTS após uma entorse lateral aguda do tornozelo.

Métodos

Esse foi um estudo prospectivo que incluiu participantes que haviam sofrido uma entorse lateral aguda do tornozelo. Não importava se essa era a primeira ou uma entorse de tornozelo recorrente, mas eles só eram elegíveis se praticassem um esporte pelo menos uma vez por semana. Eles foram incluídos neste estudo em um mês após a ocorrência da entorse. Todos os participantes precisavam ter o desejo de voltar a participar de suas atividades esportivas habituais.

O tornozelo foi examinado clinicamente para confirmar que não havia lesão na sindesmose. Caso houvesse suspeita de lesão da sindesmose, o paciente era excluído. Assim, somente participantes com entorse lateral aguda de tornozelo foram incluídos. Todos eles receberam uma prescrição para reabilitação fisioterápica por 4 meses.

Para prever a RTS após uma entorse lateral do tornozelo, os autores desenvolveram o escore composto Ankle-Go com base nas evidências existentes. Eles consultaram a literatura para definir os principais déficits associados a uma entorse lateral do tornozelo ou instabilidade crônica do tornozelo e o risco de nova lesão. Foram selecionados quatro testes funcionais e dois resultados relatados pelo paciente.

• Teste de postura com uma perna só (SLS) em uma superfície firme
• Teste de equilíbrio de excursão em estrela modificado (mSEBT)
• Teste de salto lateral (SHT)
• Teste da figura de oito (F8T)
• Medida de habilidade do pé e tornozelo envolvendo 2 subescalas que avaliam atividades da vida diária (FAAM-adl) e esportes (FAAM-esporte)
• Reconstrução do ligamento do tornozelo - Retorno ao esporte após lesão (ALR-RSI): Isso mede a prontidão psicológica para a RTS em pacientes com lesão no tornozelo.

Dois e quatro meses após a inclusão, o teste Ankle-Go foi aplicado e os participantes foram questionados se haviam retornado ao esporte que praticavam antes da lesão. Eles foram comparados a 30 participantes de controle que também praticavam esportes regularmente e que não tinham histórico de lesões nos membros inferiores.

O objetivo principal deste estudo foi avaliar as propriedades psicométricas da pontuação Ankle-Go e sua capacidade preditiva de RTS no mesmo nível de jogo após uma entorse lateral aguda do tornozelo. Portanto, os autores avaliaram:

• Efeitos no piso ou no teto
• A consistência interna
• A validade da construção
• A confiabilidade do teste-reteste e a sensibilidade à mudança
• A validade discriminante
• A validade preditiva

Resultados

Sessenta e quatro participantes foram incluídos neste estudo. Os pacientes com entorse de tornozelo e os controles saudáveis tinham uma idade de base semelhante. Havia um número ligeiramente maior de homens em comparação com as mulheres no grupo de controle. Os pacientes com lesão no tornozelo eram mais ativos e praticavam mais horas de esportes intensos por semana.

Em 2 e 4 meses, os participantes com entorse de tornozelo e o grupo de controle foram submetidos ao teste Ankle-Go.

Metade dos participantes que sofreram entorse de tornozelo retornou ao nível de esporte anterior à lesão em 4 meses. A pontuação Ankle-Go medida em 2 meses teve um bom valor preditivo para prever a RTS após entorse lateral do tornozelo em 4 meses. A área sob a curva (AUC) foi de 0,77 (95% CI, 0,64-0,88). Os autores consideraram 8 pontos como o ponto de corte, pois corresponde a uma sensibilidade de 72% e uma especificidade de 66%.

Quase 20% dos participantes lesionados no tornozelo não retornaram ao nível esportivo anterior à lesão em quatro meses. A pontuação Ankle-Go em dois meses teve uma boa capacidade preditiva para prever a ausência de RTS após entorse lateral do tornozelo em quatro meses. A AUC também foi de 0,77 (IC 95%, 0,65-0,89). Sete pontos foram considerados a pontuação de corte, pois corresponderam a uma sensibilidade de 67% e a uma especificidade de 92%.

Perguntas e reflexões

Há uma alta taxa de recorrência de entorses de tornozelo. Um estudo realizado por Medina McKeon constatou que aproximadamente 90% dos atletas que sofreram uma primeira ou recorrente entorse de tornozelo voltaram a participar em uma semana. Provavelmente, esse é um dos motivos da alta taxa de recorrência, pois sabemos que são necessárias de 6 a 12 semanas para que os ligamentos se curem.

Somente os participantes que desejavam retornar às suas atividades esportivas foram incluídos no estudo. Nesse estudo prospectivo, acho que isso levou a uma excelente taxa de conclusão, pois todos os participantes estavam 100% em conformidade. Parece que essa população estava extremamente motivada a participar novamente de suas atividades esportivas habituais depois de sofrer uma entorse lateral do tornozelo. Portanto, você provavelmente poderia usá-lo melhor com participantes que o consultam com o mesmo desejo.

As sessões de fisioterapia não foram descritas neste estudo. Não havia um protocolo "padronizado", o que é bom, pois isso levou a um plano de reabilitação caso a caso com sessões individualizadas. Mas, ao mesmo tempo, não sabemos que tipo de fisioterapia foi administrada. A mesma observação pode ser feita em relação à gravidade da entorse lateral do tornozelo. Não sabemos qual foi o grau de entorse do tornozelo nem quais ligamentos exatos foram afetados. A única coisa que sabemos aqui é que alguém com uma lesão na sindesmose foi excluído da participação no estudo.

Os participantes que retornaram ao esporte no mesmo nível pré-lesão ou superior aos 4 meses tiveram pontuações significativamente mais baixas do que as do grupo de controle, o que significa que eles podem não ter se recuperado totalmente naquele momento. O item que leva a essa diferença é o ALR-RSI, que mede a prontidão psicológica. Essa pontuação foi nitidamente menor do que nos controles (80,9% vs. 96,1%). Portanto, parece muito importante avaliar a prontidão psicológica para a RTS durante a reabilitação de pacientes com entorse lateral de tornozelo.

A pontuação composta do teste Star Excursion Balance modificado e a pontuação no questionário FAAM-esporte também foram menores naqueles que sofreram RTS após entorse lateral do tornozelo em comparação com controles saudáveis. Isso significa que há dificuldades contínuas quando os atletas retornam ao nível de esporte anterior à lesão. Nesse sentido, pode ser necessária uma longa avaliação de acompanhamento fisioterápico após quatro meses.

Fale comigo sobre nerdices

O principal objetivo deste estudo foi examinar as propriedades psicométricas da pontuação do Ankle-Go, o que resultou em:

• Uma boa consistência interna do Ankle-Go
• Uma excelente confiabilidade de teste-reteste
• Um erro padrão de 0,41 pontos e um MDC de 1,2 pontos
• Sem efeitos no piso ou no teto

Os autores indicam que o teste tem um bom valor preditivo para a previsão de RTS de 4 meses após entorse lateral do tornozelo e sem RTS. No entanto, o índice de Youden, que é o indicador do desempenho (quanto maior, melhor) da previsão do Ankle-Go em um determinado ponto de corte, foi baixo.

• Com 0,38 para 8 pontos sendo preditivo para RTS em 4 meses e 0,44 para não prever RTS em 4 meses com uma pontuação de 7, o índice de Youden estava mais próximo do valor nulo, o que significa que estava mais próximo de não ter valor preditivo.
• Esse índice de Youden varia de 0 a 1 e, claramente, uma pontuação abaixo de 0,5 indica uma falta geral do teste para discriminar entre os que fazem RTS e os que não fazem.
• Dessa forma, o ponto de corte para ter um índice de Youden aceitável é 50% ou 0,5.

O escore Ankle-Go foi desenvolvido de acordo com as evidências disponíveis sobre sua capacidade de detectar diferenças entre pacientes com entorses de tornozelo. Os itens de pontuação receberam um peso específico, com base no nível de evidência que existia em um determinado item. Portanto, o mSEBT recebeu um número maior de pontos. Isso também significa que a pontuação do Ankle-Go ainda pode mudar, pois a evidência dos outros itens pode mudar no futuro.

Uma limitação deste estudo é que a gravidade das lesões ligamentares não foi considerada. No entanto, essas informações nem sempre são acessíveis ao médico. Não conhecemos as características exatas das lesões da amostra estudada e os resultados podem mudar quando outra população é estudada. Possivelmente, essa ferramenta pode ser usada em um espectro diferente de lesões, mas isso ainda é incerto até o momento.

O retorno ao nível de esporte anterior à lesão foi previsto; no entanto, o estudo não avaliou parâmetros sobre o desempenho do atleta. Qual foi o desempenho do atleta sob fadiga, por exemplo? Assim, a pontuação do Ankle-Go pode ser útil para tomar decisões baseadas em evidências sobre a RTS, mas possivelmente não está avaliando os critérios de retorno ao desempenho.

O escopo deste estudo foi fornecer uma ferramenta baseada em evidências para prever a RTS após a entorse lateral do tornozelo. Os autores indicaram que isso era necessário, pois há muitas recorrências de entorses laterais do tornozelo e muitos desenvolvem instabilidade crônica do tornozelo. Eles afirmaram que não havia critérios validados para RTS disponíveis. A única evidência aqui existe nos critérios do PAASS, que foram derivados do consenso do International Ankle Consortium. Publicamos um blog anteriormente, descrevendo essa declaração de consenso. Leia aqui.

Nessa primeira etapa, ficou claro que a ferramenta tinha boas propriedades psicométricas. O uso dessa ferramenta deve ser examinado mais detalhadamente para determinar sua capacidade preditiva, pois isso exige um estudo de validação em uma amostra diferente. Quando os resultados são reproduzíveis, o ideal é que isso seja seguido por uma análise de impacto para determinar se esse modelo de previsão melhora os resultados dos pacientes e, então, pode finalmente ser implementado na prática real.

Mensagens para levar para casa

Quando alguém realiza a bateria de testes Ankle-Go 2 meses após ter sofrido uma torção no tornozelo, uma pontuação de 8 tem uma especificidade de 0,66 para RTS em 4 meses. Clinicamente, isso significa que os pacientes que não atingirem uma pontuação de 8 pontos em 2 meses provavelmente não voltarão ao nível de esporte anterior à lesão em 4 meses. Quando os pacientes atingem uma pontuação de 7 ou menos em dois meses, a probabilidade de RTS após entorse lateral do tornozelo em 4 meses é baixa. Você pode usar essa meta de pontuação para ajustar o processo de reabilitação. Quando o paciente obtiver uma pontuação abaixo de 7 em dois meses, a reabilitação deve ser adaptada para abordar as dificuldades funcionais específicas que levam à pontuação mais baixa no Ankle-Go. Isso pode orientar ainda mais seu processo de tomada de decisão na liberação de atletas para a RTS. É importante ressaltar que o estudo atual não testou o retorno ao desempenho. Você pode usar a ferramenta Ankle-Go em anklego.com

Referência

Picot B, Lopes R, Rauline G, Fourchet F, Hardy A. Development and Validation of the Ankle-GO Score for Discriminating and Predicting Return-to-Sport Outcomes After Lateral Ankle Sprain (Desenvolvimento e validação da pontuação Ankle-GO para discriminar e prever resultados de retorno ao esporte após entorse lateral do tornozelo). Saúde esportiva. 2024 Jan-Fev;16(1):47-57. doi: 10.1177/19417381231183647. Epub 2023 Jul 11. PMID: 37434508; PMCID: PMC10732116.