Introdução

As rupturas grandes e maciças do tendão do manguito rotador representam um ônus substancial para o sistema de saúde, pois há um equívoco no nível da atenção primária de que a imagem por ressonância magnética (RM) é necessária para determinar qual caminho de atendimento deve ser seguido. Isso aumenta o tempo de espera dos pacientes e sobrecarrega os ambientes de atendimento secundário e terciário com pessoas que poderiam ter sido tratadas na atenção primária. Enquanto isso, como esses tempos de espera induzem a atrasos no tratamento, o risco de crônica aumenta. Como as rupturas grandes e maciças do Manguito Rotador afetam principalmente a população idosa, as limitações adquiridas na função e nas atividades da vida diária podem levar a morbidade e incapacidade substanciais. 

Como é sabido que a imagem tem correlação ruim com os sintomas do ombro, a dependência excessiva da RM incentiva intervenções cirúrgicas, que não superam significativamente as intervenções apenas com exercícios em todos os pacientes afetados. Alguns pacientes, no entanto, precisam ser atendidos por um cirurgião. Como ainda há muita incerteza diagnóstica, o que leva a um atendimento não otimizado, é preciso que surjam mais informações. Portanto, o estudo atual começou do zero para projetar uma via de tratamento, reunindo informações e experiências de clínicos, pacientes e pesquisadores, para obter um tratamento mais eficaz e eficiente. Isso resultou em um algoritmo de tratamento da ruptura do manguito rotador que informa e ajuda a orientar o atendimento.

Métodos

Este estudo utilizou o Experience-Based Co-Design (EBCD), que é uma metodologia participativa de métodos mistos que envolve pacientes com manguito rotador com rupturas grandes e massivas e clínicos como parceiros iguais. Essas rupturas do Manguito Rotador foram definidas como rupturas envolvendo ≥2 tendões e >3 cm de tamanho. Os estágios 1 a 4 foram concluídos ao longo de 18 meses.

Etapa 1: Preparar para o sucesso

Foi criado um comitê diretor, incluindo fisioterapeutas, cirurgiões ortopédicos, médicos e pesquisadores. Os resultados de uma meta-análise comparando cirurgia versus exercício para manguitos rotadores grandes e maciços, revisões de diretrizes clínicas e estudos qualitativos anteriores foram usados para elaborar a estrutura inicial. Esse trabalho de base forneceu a estrutura e a direção necessárias para começar a criar uma estrutura preliminar para o algoritmo de tratamento.

Etapa 2 - Reunir a experiência

Os pesquisadores criaram uma "estrutura de esqueleto" inicial usando:

• Grupos de foco de pacientes
• Entrevistas semiestruturadas com clínicos
• Mapeamento de evidências das melhores práticas das diretrizes de dor em MSK

Os pesquisadores criaram uma "estrutura de esqueleto" informada por vários estudos anteriores, incluindo pesquisa qualitativa focada no paciente e entrevistas clínicas examinando a prestação de cuidados com o ombro. Eles também incorporaram percepções do trabalho de mapeamento de conceitos sobre adesão e examinaram as recomendações das diretrizes clínicas para o manejo da dor musculoesquelética. Essa etapa envolveu a coleta e a síntese das experiências vividas e das perspectivas profissionais que moldariam o primeiro rascunho do caminho.

Etapa 3 - Entenda a experiência

Os pesquisadores convidaram uma amostra intencional de pacientes com manguito rotador grande a maciço e os clínicos que haviam participado anteriormente de entrevistas para participar de dois workshops separados. 

Workshop 1 - Pacientes (n=8)

O primeiro workshop foi realizado face a face com os pacientes e apresentou a estrutura inicial. Os pacientes foram solicitados a identificar o que havia ajudado ou dificultado seu tratamento em pontos-chave ao longo do caminho do tratamento. Os pacientes discutiram seus encontros com a avaliação, os exames de imagem, os processos de encaminhamento e a comunicação. Eles também contribuíram com ideias sobre a aparência, a sensação e o funcionamento do algoritmo e descreveram comportamentos e abordagens que os profissionais de saúde deveriam evitar. O feedback deles foi consolidado para garantir que suas experiências fossem integradas de forma significativa. O mais importante é que eles indicaram o que mais precisavam em termos de comunicação, educação, encaminhamentos e tomada de decisões.

Workshop 2 - Clínicos (n=8)

O segundo workshop reuniu clínicos (cirurgiões, médicos e fisioterapeutas) que revisaram a mesma estrutura. Eles avaliaram os pontos fortes e fracos de seus serviços atuais, identificaram lacunas no conhecimento ou no fluxo de trabalho, sugeriram melhorias na estrutura e no conteúdo do caminho e refinaram as metas e os princípios-chave. 

Cirurgiões, médicos e fisioterapeutas juntos:

• Identificou o que funciona na prática atual
• Lacunas destacadas na adequação, triagem e consistência
• Refinamento da estrutura e dos pontos de decisão essenciais
• Solicitou esclarecimentos sobre quando a RM é ou não necessária 

As informações de ambos os workshops foram combinadas e integradas em uma versão quase final.

Etapa 4 - Aprimorar a experiência

Um terceiro workshop misturou pacientes e clínicos para finalizar o algoritmo de tratamento. Três novos pacientes foram adicionados para garantir a saturação de informações. O grupo:

• Votação do layout final e da usabilidade
• Ênfase ajustada em determinados momentos
• Adicionados materiais suplementares (vídeos com links QR, listas de verificação)

Resultados

Nos dois primeiros workshops, cinco componentes de intervenção foram identificados como cruciais para a avaliação e o tratamento dessas rupturas extensas do manguito rotador. A partir de suas discussões, os pesquisadores destilaram cinco "componentes de intervenção" principais. Essencialmente, essas são as cinco grandes áreas que devem ser abordadas em qualquer via de tratamento eficaz.

Esses cinco componentes (mostrados na Tabela 3 do estudo) incluem coisas como:

• Como deve ser conduzida a primeira avaliação clínica
• Como as informações e a educação devem ser fornecidas
• Como os encaminhamentos devem ser tratados
• O que a intervenção (tratamento) deve incluir
• Como a via de cuidados deve ser estruturada e comunicada

Três "motivadores" foram identificados como influências essenciais sobre esses cinco componentes. Um "direcionador" significa uma força ou tema subjacente que molda todo o resto.

Esses motivadores são:

1. Confiança: Os pacientes precisam se sentir confiantes no plano, e os clínicos precisam de confiança em suas tomadas de decisão.
2. Educação: Todos concordaram que são necessárias informações claras, confiáveis e consistentes para melhorar a compreensão e as expectativas. A necessidade de um recurso "único" foi expressa por clínicos e pacientes
3. O plano: Cada paciente precisa de um plano individualizado e bem comunicado usando a tomada de decisão compartilhada.

Esses três impulsionadores atuam como pilares fundamentais que apóiam os cinco componentes da intervenção e orientam as prioridades e os resultados que o grupo identificou.

Dessa forma, os cinco componentes descrevem o que precisam acontecer em uma boa via de atendimento. Os três fatores explicam o que deve estar presente para que esses componentes funcionem de forma eficaz. Essas informações foram usadas para criar 10 pontos de ação clínica para apoiar a avaliação e o gerenciamento cirúrgico e não cirúrgico.

Principais pontos de ação clínica

Tanto os grupos de clínicos quanto os de pacientes destacaram a necessidade de:

• Mensagens consistentes ("os clínicos precisam falar em uma só voz")
• Avaliação de primeiro ponto simples e eficiente em termos de tempo
• Educação clara que estabelece expectativas realistas
• Um estudo mínimo de 12 semanas de tratamento não cirúrgico para pacientes elegíveis
• Melhores critérios de triagem para encaminhamento e geração de imagens
• Tomada de decisão compartilhada e planejamento individualizado
• Opções simples de exercícios associadas à resposta à dor
• Um "Plano B" para todos os pacientes, cirúrgicos ou não cirúrgicos
• Uma lista de verificação para clínicos com apelo à ação
• Dois caminhos separados, mas conectados (cirúrgico e não cirúrgico)

O caminho do manguito CALMeR

Por fim, o resultado final foi construído. O acrônimo CALMeR Cuff significa Comprehensive Approach for Large to Massive Manguito Rotador Tears (Abordagem Abrangente para Manguitos Rotadores Grandes e Massivos).

O algoritmo de tratamento da ruptura do manguito rotador inclui um algoritmo de exame clínico, que consiste em 4 etapas:

1. Seleção de pacientes e bandeiras vermelhas: Use perguntas-chave para descartar instabilidade, ombro rígido ou apresentações preocupantes (bandeiras vermelhas), de acordo com o British Cotovelo and Ombro Society Pathway (BESS).
2. Componentes essenciais do exame clínico
   • Idade, histórico, demandas funcionais e início
   • ATIVAÇÃO DA ADM em 3 planos: flexão, abdução, dorso-mão/extensão
   • Documentação das expectativas para o tratamento
3. Divisão de caminhos - Cirúrgico x Não Cirúrgico
   • A RM é não é recomendada em uma via não cirúrgica
   • A RM é reservada para a consideração do cirurgião ao planejar a cirurgia
   • Use o mecanismo (traumático vs. persistente/não traumático) para orientar a urgência
4. Recomendações de gerenciamento não cirúrgico
   • Pelo menos 12 semanas de exercícios em casa ou supervisionados
   • Analgésicos conforme necessário
   • Exercício básico iniciado pelo médico se houver tempo de espera
   • Encaminhamento de fisioterapia para progressão estruturada

Os exercícios são descritos por meio de códigos QR e incluem dois movimentos suaves baseados em rotação, selecionados para baixa provocação e alta segurança.

Os pacientes perguntaram: 

• Para ser ouvido
• Receber explicações simples e claras
• Para saber o que esperar
• Ter confiança no plano
• Para evitar mensagens confusas
• Entender as opções não cirúrgicas e os prazos

A caixa de chamada para ação do profissional de saúde contém lembretes sobre:

• Fornecimento de mensagens consistentes
• Oferecendo educação e exercícios precoces
• Uso criterioso de imagens
• Documentação clara para encaminhamentos

Atualização antecipada das expectativas dos pacientes

Perguntas e reflexões

O algoritmo de tratamento da ruptura do manguito rotador, conforme proposto aqui, oferece apenas dois exercícios. Embora os pacientes e os clínicos tenham concordado com uma via de cuidados individualizada, a proposta de dois exercícios não é, por si só, uma abordagem individualizada. Embora esta estrutura tenha sido projetada para fornecer um ponto de partida para a avaliação e as próximas etapas associadas, sua eficácia ainda não foi validada e pode mudar no futuro. Não é injusto pensar que um plano de carga mais amplo e progressivo poderia produzir resultados melhores do que dois exercícios, mas uma via de cuidados tem de começar em algum lugar. 

Após a concepção da via de tratamento "ideal", a próxima etapa lógica seria implementar esse algoritmo de tratamento da ruptura do manguito rotador em ambientes reais de atendimento. Então, quando essa via for implementada, sua eficiência e eficácia terão de ser validadas. Portanto, onde esse caminho pode ajudar a organizar o atendimento, ele não é um "melhor" algoritmo de atendimento comprovado (ainda).

Um aspecto importante é a necessidade de consistência entre os provedores. No entanto, será que os fisioterapeutas, clínicos gerais e cirurgiões podem realmente "falar em uma só voz" em diferentes sistemas de saúde? Essa é uma etapa importante que aumenta a confiança do paciente e provavelmente também influenciará a adesão do paciente. Se todos estiverem na mesma página e transmitirem mensagens consistentes, sem dúvida os pacientes ficarão mais seguros de que estão em boas mãos.

A via afirma explicitamente que a RM de rotina não é necessária para o tratamento não cirúrgico. Um estudo de três meses de fisioterapia pode, mesmo sem a realização de uma RM do ombro, produzir diferenças significativas em muitas pessoas. Os clínicos gerais seguirão a orientação de não encaminhar para RM, apesar das expectativas dos pacientes e das normas de prática anteriores? 

Fale comigo sobre nerdices

O estudo de Fahy et al. empregou a metodologia Experience-Based Co-Design (EBCD), que é cada vez mais valorizada na pesquisa de melhoria da saúde, pois combina evidências empíricas com a experiência do usuário no mundo real. Diferentemente do desenvolvimento tradicional de caminhos de cima para baixo, o EBCD dá o mesmo peso às percepções dos pacientes e clínicos. Essa abordagem é particularmente interessante no contexto da dor no ombro, onde foram relatadas ambiguidade diagnóstica, tomada de decisão variável e atendimento inconsistente. Ao incorporar os dois grupos de partes interessadas em vários estágios iterativos, os pesquisadores criaram um caminho moldado não apenas pela literatura, mas também pela experiência vivida por aqueles que recebem e prestam atendimento. Isso representa um ponto forte da metodologia, pois aumenta a validade ecológica e melhora a probabilidade de adoção clínica. No entanto, sua eficácia não foi investigada até o momento. Como o objetivo final desse algoritmo de tratamento da ruptura do manguito rotador é melhorar a eficiência e a qualidade do atendimento, estudos baseados em implementação que avaliem sua adoção no cenário do mundo real e sua capacidade de alterar os resultados dos pacientes devem ser investigados mais a fundo. 

Do ponto de vista analítico, o estudo baseou-se inteiramente em dados qualitativos. As gravações de áudio dos workshops foram transcritas e submetidas à análise de conteúdo, uma abordagem que permite aos pesquisadores detectar padrões em várias formas de contribuição (discussão, votação, feedback e observações de comportamento). O processo de co-design usou síntese iterativa em cada estágio, o que significa que as primeiras percepções informaram as estruturas e discussões subsequentes do workshop. 

É importante ressaltar que o estudo aderiu aos padrões SQUIRE 2.0 para relatórios de melhoria da qualidade, o que reforça a transparência e o rigor metodológico, mesmo na ausência de estatísticas quantitativas. No projeto qualitativo da área da saúde, essa estrutura metodológica é essencial, pois protege contra a interpretação seletiva e garante que cada elemento temático incluído no caminho final seja apoiado por várias fontes de dados.

O método EBCD também criou uma interação entre o conhecimento orientado pela teoria e o orientado pela experiência. Evidências da revisão sistemática e da meta-análise que embasam o projeto orientaram o conteúdo da estrutura básica, garantindo que as recomendações cirúrgicas e não cirúrgicas estivessem fundamentadas nas melhores pesquisas disponíveis. Enquanto isso, os pacientes forneceram informações sobre aspectos emocionais, comportamentais e práticos de sua jornada de tratamento, que são elementos que os estudos tradicionais geralmente não conseguem captar. Por exemplo, a ênfase em mensagens consistentes, expectativas claras e material educacional confiável surgiu diretamente das narrativas dos pacientes, demonstrando como as metodologias qualitativas enriquecem os caminhos clínicos ao incorporar aspectos do atendimento que influenciam profundamente a adesão e os resultados.

Apesar de seus pontos fortes, o estudo contém várias limitações metodológicas. Os workshops recrutaram indivíduos que provavelmente eram mais motivados, engajados ou alfabetizados em saúde do que a população geral de pacientes, introduzindo um risco de viés de seleção. Isso pode resultar em uma via que reflita as necessidades de pacientes mais proativos e, ao mesmo tempo, sub-representar aqueles que têm menos confiança em navegar pelos sistemas de saúde. Além disso, embora a equipe de pesquisa tenha tentado conscientemente nivelar a dinâmica hierárquica, vendo primeiro os pacientes e clínicos separados e reunindo-os apenas na etapa 4, a possível influência da autoridade clínica em oficinas de articulação continua sendo um desafio reconhecido na pesquisa de co-design. Outra limitação é o contexto de um único país; as estruturas do sistema de saúde, os comportamentos de encaminhamento e os limites profissionais diferem internacionalmente, portanto, o caminho pode exigir adaptação antes de ser aplicado em outros lugares. Por fim, e talvez o mais importante, o caminho do manguito CALMeR ainda não foi submetido a testes de viabilidade ou implementação. Embora o projeto seja metodologicamente sólido e fortemente fundamentado na experiência das partes interessadas, sua eficácia no mundo real ainda não foi testada.

Mensagens para levar para casa

Este estudo criou o primeiro algoritmo de tratamento de ruptura de manguito rotador co-projetado, especificamente para rupturas grandes a maciças de manguito rotador, combinando evidências com a experiência do paciente. Para a maioria dos pacientes, os cuidados não cirúrgicos devem começar imediatamente, incluindo exercícios simples e educação. O caminho afirma que a RM e a cirurgia não são automaticamente necessárias. Além disso, o caminho tem como objetivo garantir que todos (clínicos gerais, fisioterapeutas e cirurgiões) forneçam mensagens consistentes, trabalho coordenado e cuidados que aumentem a confiança. O algoritmo ainda não foi testado em clínicas do mundo real. Até que estudos de viabilidade e eficácia sejam realizados, seu impacto prático permanece incerto.

Referência

Fahy K, Galvin R, Lewis J, Ginn K, Glynn L, Cassidy JT, McCreesh K. Co-design of a Tratamento Algorithm for People With Large to Massive Manguito Rotador Tendão Tears (Co-projeto de um Algoritmo de Tratamento para Pessoas com Ruptura Grande a Massiva do Tendão do Manguito Rotador): O Manguito CALMeR Pathway. J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jun;55(6):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.13342. PMID: 40418361.