Introdução

Há algumas semanas, analisamos um estudo de Longo et al. sobre a eficácia do tratamento conservador ou cirúrgico das rupturas do manguito rotador. O reparo do tendão do manguito rotador rompido é frequentemente recomendado para restaurar a integridade normal do tendão e alcançar a funcionalidade total do ombro. Entretanto, dependendo do recurso, as taxas de ruptura do manguito rotador podem ser altas, variando de 11% a 94%. Portanto, não está claro se a sutura do manguito rotador contribui para a recuperação funcional, considerando essas altas taxas de ruptura. Este estudo realizou uma revisão sistemática e meta-análise para definir a incidência de taxas de ruptura do manguito rotador após o tratamento cirúrgico em diferentes momentos e para identificar os principais fatores que influenciam a cicatrização do manguito rotador no pós-operatório.

Métodos

Nesta revisão sistemática e meta-análise, foram incluídos apenas estudos clínicos de nível 1 e 2. Os estudos individuais incluíram pacientes com lesões de espessura total do manguito rotador que foram submetidos a reparo cirúrgico. Os protocolos de reabilitação pós-operatória referentes ao período de imobilização, à amplitude de movimento passiva e ativa e aos exercícios de fortalecimento tiveram de ser relatados. As taxas de ruptura do manguito rotador, confirmadas por imagens de diagnóstico pós-operatório, precisavam ser documentadas como uma medida de resultado. Somente os tipos 4 e 5 da classificação de Sugaya foram considerados como lesões de espessura total do manguito rotador.

Diferentes subgrupos foram criados para lidar com o problema da heterogeneidade e as taxas de ruptura do manguito rotador foram calculadas como o número de pacientes com um tendão não cicatrizado após a cirurgia em relação ao número total de pacientes submetidos à cirurgia do manguito rotador. Os índices de probabilidade relatados indicam a probabilidade de ocorrer uma ruptura do manguito rotador após a cirurgia em relação à probabilidade de não ocorrer.

Resultados

No total, 59 estudos corresponderam aos critérios de inclusão e, dentre eles, 31 foram incluídos na síntese quantitativa por serem de alta qualidade. O acompanhamento por diagnóstico por imagem variou entre 1 mês e 60 meses e revelou que a porcentagem de taxas de ruptura do manguito rotador foi de 15% em 3 meses, 21% em 3-6 meses, 16% em 6-12 meses, 21% em 12-24 meses e 16% em acompanhamento superior a 2 anos.

Taxas de ruptura do manguito rotador e fatores de risco relacionados ao paciente

As taxas de ruptura do manguito rotador foram maiores quando os pacientes tinham mais de 60 anos de idade. Abaixo de 60 anos, 14,4% apresentaram retardo, enquanto 24,3% dos pacientes com mais de 60 anos apresentaram retardo. (OU=1,8 (1,5-2,3)).

Os pacientes submetidos à cirurgia para lesões pequenas e médias do manguito rotador apresentaram menor risco de retardo do que aqueles com lesões grandes e maciças. No grupo de lacerações pequenas a médias, foram observadas 12,5% contra 37% no grupo de lacerações grandes a maciças. No entanto, isso levou a uma razão de chances relativamente pequena, mas significativa, de 0,3 (0,2-0,5).

Nos casos com infiltração de gordura, não foram observadas diferenças nas taxas de ruptura do manguito rotador em comparação com os casos sem infiltração de gordura. (OU=0,9 (0,4-1,9)). 

Taxas de ruptura do manguito rotador e protocolo de reabilitação pós-operatória 

As taxas de ruptura do manguito rotador entre aqueles que usaram uma tipoia por até 6 semanas em comparação com aqueles que foram imobilizados em uma tipoia por mais de 6 semanas não revelaram diferenças significativas. OU=1,4 (0,1-1,2)).

Da mesma forma, ao analisar o início dos exercícios passivos de amplitude de movimento, não foram observadas diferenças nas retardo entre aqueles que realizaram exercícios passivos precoces (até 7 dias após a cirurgia) e aqueles que realizaram exercícios passivos de ADM tardios (>7 dias) (OR=0,8 (0,7-1,1)). 

A análise da ADM ativamente assistida revelou que os pacientes que iniciaram a ADM ativamente assistida antes de 5 semanas apresentaram maior risco de ruptura do manguito rotador do que aqueles que adiaram a ADM ativamente assistida. (OU=0,5 (0,4-0,7)). 

A análise dos exercícios de amplitude de movimento ativa total antes e depois de 8 semanas revelou que um atraso no início além de 8 semanas estava associado a um risco maior de retesamento (OR=2 (1,3-3,2)). 

O início dos exercícios de fortalecimento antes e depois de 12 semanas não foi associado a diferenças nas taxas de ruptura do manguito rotador. (OU=1,1 (0,8-1,5)). 

Taxas de ruptura do manguito rotador e técnicas cirúrgicas

Não foram encontradas diferenças nas reteses entre aqueles que foram submetidos à cirurgia artroscópica versus cirurgia aberta/mini-aberta (OR=1,0 (0,7-1,7)). 

O mesmo ocorreu quando o reparo em uma única fileira foi comparado ao reparo em duas fileiras (OR=1,3 (0,9-1,9)). 

O reparo de uma única fileira em comparação com o reparo de ponte de sutura/transósseo foi comparado e revelou que o último correspondia a uma taxa de retear mais alta (OR=0,6 (0,4-0,8)). Da mesma forma, essa técnica também foi associada a um aumento na taxa de ruptura do manguito rotador quando comparada ao reparo em fileira dupla (OR=0,5 (0,3-0,7)). 

A injeção de plasma rico em plaquetas (PRP) foi associada a uma taxa de ruptura menor do que quando o PRP não foi injetado (OR=0,6 (0,4-0,9)). O aumento do tendão também corresponde a uma menor taxa de ruptura (OR=0,2 (0,1-0,4)). 

Perguntas e reflexões

Esta revisão sistemática esclarece os fatores de risco para ruptura do manguito rotador. Fatores relacionados ao paciente, fatores relacionados à reabilitação e procedimentos cirúrgicos foram examinados, e essas informações podem ser usadas para determinar o risco individual do paciente. O subgrupo de fatores de risco foi baseado no protocolo de reabilitação do grupo Multicenter Orthopaedic Outcomes Network Shoulder (MOON Shoulder Group). 

A exclusão de artigos de qualidade moderada e baixa pode ser questionada, mas leva a conclusões baseadas em pesquisas de alta qualidade. Ao excluir esses artigos das meta-análises, os fatores de risco para ruptura do manguito rotador determinados aqui foram baseados em alta qualidade e a evidência não deve ser rebaixada. Outra estratégia poderia ter sido incluir esses estudos, mas, nesse caso, o risco de imprecisão, heterogeneidade e viés de publicação resultaria na desclassificação das evidências, deixando as conclusões baseadas em evidências falhas e, por extensão, não permitiria uma resposta clara à pergunta da pesquisa.

Fale comigo sobre nerdices

A revisão sistemática foi bem conduzida, de acordo com as diretrizes PRISMA e com uma busca minuciosa de evidências. Apesar disso, apenas artigos em inglês foram incluídos, o que pode introduzir um viés de idioma nas conclusões. 

A inclusão de apenas estudos de nível 1 e 2 e a inclusão de lesões de espessura total do manguito rotador nesta revisão promovem a homogeneidade dos resultados. O protocolo de reabilitação do MOON Group foi consultado para estratificar as análises, portanto a reabilitação conservadora foi baseada em cronogramas existentes e realistas.

Mensagens para levar para casa

A idade, o tamanho da ruptura do manguito rotador, o início precoce da ADM ativa-assistida (dentro de 5 semanas após a cirurgia) e o atraso na ADM ativa total (após 8 semanas) foram associados ao aumento das taxas de ruptura do manguito rotador. A infiltração de gordura, o período de imobilização, o início precoce da ADM passiva (dentro de uma semana após a cirurgia), o início dos exercícios de fortalecimento antes ou depois de 12 semanas não foram não associados a um aumento na incidência de ruptura do manguito rotador

Embora nós, como fisioterapeutas, não tenhamos voz na escolha das técnicas cirúrgicas, devemos estar cientes de qual técnica de reparo foi usada quando iniciamos a reabilitação de um paciente que foi submetido ao reparo do manguito rotador. Essa meta-análise constatou um aumento na taxa de ruptura do manguito rotador após o reparo transósseo/ponte de sutura e um risco menor após o uso de PRP e aumento do tendão. Não foram observadas diferenças no risco de retardo entre a artroscopia e a cirurgia (mini)aberta e entre o reparo de fileira única e o de fileira dupla. 

Referência

Longo UG, Carnevale A, Piergentili I, Berton A, Candela V, Schena E, Denaro V. Retear rates after rotator cuff surgery: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Aug 31;22(1):749. doi: 10.1186/s12891-021-04634-6. PMID: 34465332; PMCID: PMC8408924. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34465332/