Introdução

Sabemos que os fatores do modelo biopsicossocial quase sempre influenciam a dor. No entanto, os tratamentos cirúrgicos se concentram principalmente na correção ou no reparo de estruturas danificadas, como as rupturas do manguito rotador. Como os resultados após o reparo do manguito rotador apresentam alta variabilidade - com algumas pessoas melhorando bastante, enquanto outras permanecem com dor e déficits - é fundamental selecionar os indivíduos que podem se beneficiar da cirurgia do manguito rotador. Como não há relação entre o tamanho da lágrima e a intensidade da dor (Dunn et al., 2014) (Pietroski et al. 2022), há mais fatores em jogo. Este estudo queria examinar fatores além das características biomédicas para fazer um prognóstico sólido do reparo do manguito rotador. Ele considerou fatores psicossociais, sono e processamento central da dor para fazer um prognóstico sobre a recuperação da dor e a melhora da função e da qualidade de vida.

Métodos

Este estudo observacional e longitudinal incluiu pacientes submetidos ao reparo do manguito rotador pela primeira vez em um hospital suíço. Os pacientes com mais de 18 anos foram incluídos se estivessem programados para a primeira cirurgia do manguito rotador.

Uma ampla gama de fatores prognósticos candidatos foi incluída. Uma redução gradual após as análises provisórias foi realizada para reter os fatores significativos no modelo. Dessa forma, o estudo analisou vários fatores modificáveis e não modificáveis, incluindo, entre outros, os seguintes:

• Fatores psicossociais: Catastrofização da dor, estresse percebido e expectativas do paciente.
• Variáveis relacionadas ao sono: Qualidade e eficiência do sono.
• Processamento central da dor: Escores do Inventário de Sensibilização Central (CSI), hiperalgesia ao frio e limiares de dor à pressão.

O resultado primário foi o Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) para dor, função, incapacidade, qualidade de vida e saúde emocional. Os resultados secundários incluíram o Valor Subjetivo do Ombro (SSV) para a função do ombro e o EuroQol EQ-5D-5L para a qualidade de vida geral.

O objetivo do estudo foi determinar como os fatores psicossociais, os índices relacionados ao sono e os indicadores do processamento central da dor, juntamente com a idade, o sexo e o índice de massa corporal, influenciaram os resultados pós-operatórios em 12 semanas e 12 meses. As medidas pré-operatórias foram tomadas de 1 a 21 dias antes da cirurgia.

Resultados

142 participantes foram incluídos no estudo. Suas características de linha de base são exibidas na tabela abaixo. Uma proporção igual de pessoas apresentou rupturas isoladas do tendão supraespinhal ou rupturas combinadas dos tendões supraespinhal e infraespinhal. Uma minoria (11%) apresentou rupturas em vários tendões, afetando os tendões supraespinhal, infraespinhal e subescapular. A mesma proporção (10%) de rupturas combinadas dos tendões supraespinhal e subescapular estava presente na linha de base. As rupturas isoladas do subescapular foram as menos comuns (6%). Quase metade dos participantes tinha sofrido uma ruptura traumática (56%), enquanto a outra metade tinha rupturas não traumáticas (44%).

O modelo identificou cinco fatores prognósticos significativos que influenciam a recuperação. Para estabelecer um prognóstico de reparo do manguito rotador para o resultado primário WORC em um ano após a cirurgia, as seguintes variáveis devem ser consideradas:

• Expectativas de redução dos sintomas em um ano: Maiores expectativas de melhoria foram associadas a melhores resultados nos escores do WORC ao longo do tempo.
• Dor neuropática (DN4): Pontuações mais altas na escala Douleur Neuropathique 4 (DN4) foram associadas a pontuações piores no WORC.

Três fatores prognósticos significativos permaneceram para os resultados secundários:

• Percepção de lesões (subescala de consequências do IPQ-R): Os pacientes que perceberam que a lesão teve um impacto negativo significativo em sua vida diária apresentaram piores escores de função do ombro (SSV).
• Qualidade do sono: A melhor qualidade do sono foi associada a uma melhor qualidade de vida geral (EQ-5D-5L) e à função emocional.
• Eficiênciado sono: A maior eficiência do sono, medida como a relação entre o tempo de sono e o tempo na cama, previu melhores resultados de qualidade de vida.

Perguntas e reflexões

Ao estabelecer um prognóstico de reparo do manguito rotador, as expectativas sobre a cirurgia para aliviar as queixas foram associadas a um melhor resultado nos sintomas, na função do ombro e na qualidade de vida relacionada, conforme refletido pelos melhores resultados do WORC. Isso é compreensível a partir de uma visão mais biomédica do paciente. Quando um paciente espera que a cirurgia repare o tendão e "conserte" seu problema no ombro, ele provavelmente melhorará significativamente após a cirurgia. Por outro lado, os pacientes que têm expectativas negativas ou que acham que seu problema no ombro é completamente irreparável terão menos melhora nos resultados do WORC de sintomas, função e qualidade de vida do ombro. Nesses pacientes, um bom aconselhamento deve ser priorizado para alterar suas expectativas, mas quando não se consegue mudar as expectativas, surge a questão de saber se a cirurgia é o tratamento certo para eles.

A presença de catastrofização da dor, a sensibilização central com base no CSI e a distribuição/superfície da dor foram fatores prognósticos que foram mantidos no modelo com base na significância estatística, mas seus intervalos de confiança indicaram não significância por abrangerem zero. Os autores indicam que esses fatores podem potencialmente prejudicar as expectativas positivas e, portanto, a trajetória dos resultados do WORC.

As características da dor neuropática influenciam o curso das melhorias no resultado primário WORC. Anteriormente, uma pontuação de corte de 4 foi determinada para indicar a presença de características de dor neuropática e estudos confirmaram um risco dobrado de dor pós-operatória aguda prolongada no caso de pacientes com essas características serem operados.

Fale comigo sobre nerdices

Pode ser difícil estabelecer um prognóstico para o reparo do manguito rotador. Usando a estrutura compartilhada por este estudo, podemos aprimorar nosso raciocínio prognóstico. Ao estabelecer um prognóstico, este estudo enfatizou a importância da detecção precoce de distúrbios psicossociais e relacionados ao sono.

Foi valioso o fato de o estudo ter começado com um grande conjunto de fatores prognósticos candidatos em vez de um pequeno subconjunto. Em geral, na pesquisa de prognóstico, um conjunto fixo de variáveis é estudado ou uma abordagem de seleção direta é usada. A redução por etapas, como foi usada no presente estudo, é menos propensa a vieses. Uma limitação reside no fato de que o estudo não levou em conta características não modificáveis, como o tamanho da lágrima, que pode afetar os resultados. Além disso, a qualidade e a eficiência do sono autorrelatadas podem ser tendenciosas.

A abordagem pragmática facilitou a integração em ambientes do mundo real usando um projeto longitudinal, o que torna os resultados aplicáveis a cirurgiões e fisioterapeutas. Além disso, o viés de seleção foi evitado, pois foram usados os dados de consultas consecutivas de pacientes. Outro aspecto positivo desse estudo foi o uso de três modelos diferentes para estudar o resultado primário WORC e os resultados secundários SSV e EQ-5D-5L separadamente.

Mensagens para levar para casa

Para fazer um prognóstico preciso do reparo do manguito rotador em um ano, as expectativas, as características da dor neuropática, a percepção da lesão e o sono devem ser questionados. Esses fatores são modificáveis e podemos usar os resultados para melhorar as avaliações pré-operatórias, identificando pacientes com risco de recuperação ruim devido a problemas psicossociais e de sono. Intervenções como terapia cognitivo-comportamental (TCC) para catastrofização da dor e educação sobre higiene do sono podem melhorar os resultados. Além disso, orientar os pacientes sobre a sensibilização central e gerenciar as características da dor neuropática antes da cirurgia pode ajudar a estabelecer expectativas realistas e possivelmente aumentar a recuperação pós-operatória.

Referência

Schwank A, Struyf F, Struyf T, Mertens M, Gisi D, Benninger E, Meeus M. Psychosocial Factors, Sleep, and Central Pain Processing for Making a Prognosis About Recovery of Pain, Function, and Quality of Life After Rotator Cuff Repair (Fatores psicossociais, sono e processamento central da dor para fazer um prognóstico sobre a recuperação da dor, função e qualidade de vida após o reparo do manguito rotador): Um estudo exploratório longitudinal. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 Aug;54(8):530-540. doi: 10.2519/jospt.2024.12398. PMID: 39096935.