Treinamento de resistência pesada e lenta na Tendinopatia Glútea

Introdução

A tendinopatia glútea (GT) é uma fonte comum de dor lateral no quadril (LHP), principalmente em mulheres de meia-idade, afetando até 24% dessa população. Está associada à redução da força do abdutor de quadril, atrofia do músculo glúteo e Deficiência significativa na função diária e na qualidade de vida.

Atualmente, a terapia com exercícios é o principal tratamento para o controle da tendinopatia. O exercício tem como alvo os déficits de força muscular e a atrofia associada, promove a remodelação do tendão e pode proporcionar um efeito analgésico. Entre as diferentes formas de exercício, parece ser recomendado o treinamento de resistência lenta e pesada. A educação do paciente é combinada com exercícios, com o objetivo de reduzir a compressão do tendão e a carga de tração alta e provocativa por meio da modificação da postura e do movimento.

Embora essa abordagem de educação e fortalecimento progressivo seja eficaz em muitas patologias relacionadas à tendinopatia (como a tendinopatia de Aquiles e a tendinopatia lateral do cotovelo), não se sabe muito sobre a eficácia na tendinopatia glútea, pois o uso do treinamento de resistência lenta e pesada não foi examinado. Além disso, muitas pessoas e clínicos estão preocupados com o fato de provocar dor relacionada ao tendão com a aplicação de exercícios de fortalecimento de alta carga. Portanto, este estudo foi realizado como um estudo de viabilidade para avaliar a eficácia potencial do treinamento de resistência lenta e pesada na tendinopatia glútea e para avaliar os possíveis efeitos colaterais relacionados.

Métodos

Foi realizado um estudo de viabilidade de 12 semanas em um único grupo, recrutando participantes com tendinopatia glútea diagnosticada clinicamente. Todas as sessões foram supervisionadas por estudantes de ciências do esporte treinados, sob a orientação do pesquisador principal.

Os participantes adultos com dor lateral no quadril por pelo menos seis semanas foram incluídos quando relataram sensibilidade sobre o trocanter maior e provocação da dor pelos testes de 30 segundos de postura de uma perna só e de abdução resistida. Eles precisavam ter uma Amplitude de Movimento (ADM) passiva completa e normal do quadril. Os candidatos foram excluídos se tivessem osteoartrite do quadril, suspeita de ruptura do tendão após dor traumática aguda no quadril lateral, sinal de Trendelenburg persistente durante a postura de 30 segundos com uma perna só, injeção recente (<6 semanas) de corticosteroide, treinamento prévio de resistência lenta e pesada nos últimos seis meses, doenças sistêmicas que afetam o sistema muscular ou nervoso, substituição do quadril ou cirurgia planejada no lado afetado, gravidez ou índice de massa corporal (IMC) maior que 40.

O grupo de intervenção participou de um treinamento de resistência lento e pesado durante 30 sessões ao longo de 12 semanas. Cada sessão começou com um aquecimento submáximo de 10 minutos em um cicloergômetro com uma intensidade de 11 a 12 na escala de percepção de esforço (RPE) de Borg. Depois de terminar o aquecimento, foram realizados os 5 exercícios a seguir.

Impulso do quadril (ou hiperextensão como alternativa)
Leg press unilateral
Abdução unilateral do quadril
Adução unilateral do quadril
Flexão unilateral do quadril

Esses exercícios foram escolhidos por abordarem todos os principais músculos do quadril, com foco na ativação agonista ou sinérgica dos abdutores de quadril, de acordo com os autores. Os exercícios unilaterais foram realizados em ambos os lados, começando pelo quadril mais afetado.

treinamento de resistência na tendinopatia glútea — De: Grigat et al., Musculoesquelético Sci Pract (2025)

O grupo de intervenção seguiu a seguinte estrutura de treinamento.

Semanas 1-4: 3 × 12 RM. A primeira sessão serviu como linha de base, na qual as cargas iniciais foram determinadas. Na sessão seguinte, a carga foi aumentada para atingir a 12RM desejada.
Semanas 5-8: 3 × 10 RM
Semanas 9-12: 3 × 8 RM

Os participantes foram instruídos a realizar o exercício com uma contração concêntrica de 3 segundos e excêntrica de 3 segundos, garantindo 6 segundos de tensão. Cada terceira série foi realizada até a falha muscular volitiva. As cargas foram progressão linear; se todas as repetições solicitadas (ou mais) fossem concluídas, as cargas eram aumentadas em 2-10%. Da mesma forma, as cargas foram reduzidas em 2 a 10% se não fosse possível fazer todas as repetições. Para os exercícios unilaterais, as cargas foram determinadas com base no quadril mais afetado.

Os ajustes seguiram um protocolo de regressão Se a dor se tornasse intolerável: primeiro, a amplitude de movimento era ajustada, mas se isso não aliviasse a dor, a intensidade, as repetições ou as séries eram alteradas (nessa ordem). Se nenhum desses ajustes pudesse diminuir a dor, o exercício era interrompido. Os mesmos ajustes foram feitos caso o participante relatasse dor inaceitável antes ou 24 horas após a sessão.

Esse estudo de viabilidade do treinamento de resistência lenta e pesada na tendinopatia glútea foi complementado com uma parte educacional. Os participantes foram instruídos sobre a natureza da tendinopatia glútea e em que consistia o tratamento. Receberam informações escritas e orais com ênfase:

Evitar posturas de adução do quadril que aumentam a compressão do tendão (sentar com as pernas cruzadas, deitar de lado sobre o lado afetado, ficar em pé com o quadril articulado (aduzido))
Modificação do sono (travesseiro entre os joelhos, deite-se sobre o lado não afetado)
Ritmo de atividade (evite caminhadas prolongadas, subir escadas ou cruzar as pernas, evitando alongamentos que envolvam puxar a perna pela linha média do corpo)

Essas estratégias foram reforçadas durante todo o programa de HSR.

Resultados

As medidas de resultados primários consistiram em resultados de viabilidade:

Adesão à sessão (≥80% = "alta")
Adesão ao conteúdo (≥80% dos conjuntos prescritos realizados)
Desistências, eventos adversos (EAs) e EAs graves (SAEs)
Tolerabilidade da dor lateral do quadril antes, durante e 24 horas após as sessões. Isso foi avaliado usando o Questionário de Tolerabilidade à Dor.

Os resultados secundários consistiram em resultados clínicos para pesquisa de tendinopatia:

A intensidade da dor lateral do quadril à noite na última semana, a pior dor à noite e a pior dor na última semana foram medidas usando a NRS 0-10. A proporção de tempo com dor lateral no quadril na última semana foi capturada usando a NRS 0-100.
O VISA-G foi usado para medir a função e a gravidade da deficiência em pessoas com tendinopatia glútea
Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ): avaliou a autoeficácia na realização de atividades apesar da dor
O EQ-5D-5L mediu a qualidade de vida relacionada à saúde em cinco domínios: Mobilidade, Cuidados com a saúde, Atividades habituais, Dor/Desconforto e Ansiedade/Depressão
Teste de subida em escada de 9 degraus (9-SCT): Foi medido o tempo em segundos para subir e descer com segurança um lance de 9 degraus (altura do degrau de 17 cm) sem corrimão.
Teste de 30 segundos em pé na cadeira (CST)
Força muscular isométrica do quadril: O torque isométrico máximo foi avaliado bilateralmente para abdutores, flexores e extensores de quadril usando um dinamômetro isocinético. Foram permitidos dois estudos submáximos (a aproximadamente 50% do MVIC), após os quais foram realizadas três contrações isométricas voluntárias máximas consecutivas (MVICs). Os participantes foram instruídos a empurrar o mais forte e rápido possível contra o braço do dinamômetro durante 5s. O incentivo verbal padronizado foi fornecido. Os estudos foram intercalados por um período de repouso de 30 segundos. O estudo com o maior pico de torque foi usado para análise. O comprimento do braço do dinamômetro e a altura do eixo de rotação foram padronizados intraindividualmente entre as pernas e as sessões de teste
- O teste de abdução do quadril foi realizado em posição lateral com a perna ativa em 10° de abdução, o trocanter maior alinhado com o eixo de rotação do dinamômetro e o quadril passivo em 45° de flexão. A borda da almofada do braço do dinamômetro estava alinhada com a borda superior da patela na extensão total do joelho.
- A flexão e a extensão do quadril foram testadas em supino com o quadril ativo em flexão de 45°, o trocânter maior alinhado com o eixo de rotação do dinamômetro e as costas inclinadas em 15°.
Classificação global de mudança (GRoC): veja a figura exibida abaixo.

Resultados

Esse estudo de viabilidade que estuda o treinamento de resistência lenta pesada na tendinopatia glútea conseguiu incluir 19 participantes (79% mulheres, idade média de 52 ± 7 anos). Seu IMC era de 26,6 kg/m2. A dor habitual no quadril foi de 5,1 de 10 na NRS, 58% relatando dor lateral unilateral no quadril e 42% relatando dor lateral bilateral no quadril. A duração do sintoma variou entre os participantes, mas estava presente por mais de um ano para a maioria dos participantes. Seus dados estão detalhados na tabela abaixo.

Em termos de viabilidade, observou-se uma alta adesão à sessão e ao conteúdo: 95% dos participantes demonstraram 90% ou mais de aderência à sessão e 89% dos participantes alcançaram 80% ou mais de aderência ao conteúdo.

O número de participantes que desistiram foi baixo, apenas 1 participante (representando 5%), mas isso não estava relacionado à intervenção. Não foram relatados eventos adversos graves. Alguns eventos adversos menores foram associados principalmente a dor ou desconforto no joelho ou na virilha, ou dor lombar. Os autores relataram que a dor ou o desconforto no joelho e na virilha estavam associados principalmente aos exercícios de adução do quadril e leg press, mas que eram transitórios e diminuíam após a correção da técnica do exercício ou dentro de algumas sessões após a aplicação do protocolo de regressão.

A tolerabilidade à dor foi avaliada perguntando-se se o participante não tinha dor ou se tinha dor tolerável. Em todos os momentos (antes, durante e 24 horas após as sessões de treinamento de resistência lenta pesada), os participantes relataram 100% de tolerância à dor. Ao longo das semanas, houve um aumento na proporção de participantes que relataram uma mudança de "dor tolerável" para "sem dor", como pode ser visto na figura abaixo.

Entre os diferentes exercícios, o exercício de abdução do quadril foi o mais frequentemente associado à dor tolerável, enquanto os exercícios de impulso do quadril, leg press, adução e flexão não causaram dor durante a execução do exercício. Apenas 1 participante realizou o exercício de hiperextensão como alternativa ao exercício de impulso do quadril.

Os resultados secundários concluíram que 95% dos participantes relataram uma melhora importante na dor lateral do quadril, conforme medido pelo GROC após a intervenção. Oitenta e quatro por cento relataram uma melhora importante nas atividades da vida diária e 95% relataram uma melhora importante na qualidade de vida.

Os escores de dor antes e depois do programa de treinamento foram comparados. Foram observados grandes tamanhos de efeito para:

Uma redução de 3,8 pontos na "pior dor".
Uma redução de 41,8 pontos na "proporção de tempo com dor" relatada de 0 a 100.
Uma melhoria de 21,1 pontos no questionário VISA-G
Um aumento de 11,3 pontos na autoeficácia em relação à dor (PSEQ)
Uma melhora de 0,10 na qualidade de vida (EQ-5D-5L)

Os autores especificaram ainda que sessenta e oito por cento dos participantes relataram uma redução de 2 pontos na interferência noturna da dor lateral no quadril, o que é considerado a diferença mínima clinicamente importante. Setenta e nove por cento tiveram uma redução de 2 pontos para "pior dor à noite", oitenta e nove por cento para "pior dor" e setenta e nove por cento para "proporção de tempo com dor". O VISA-G mudou de 64,8 pontos na linha de base para 85,9 no acompanhamento, consistente com uma melhora média de 21,1 pontos.

Com relação aos testes funcionais, as seguintes observações foram feitas e apoiadas por grandes tamanhos de efeito:

Uma redução de 0,84 segundos no tempo necessário para concluir a TCS em nove etapas
Um aumento de mais de 2 repetições no teste de 30 segundos em pé na cadeira
Ganhos significativos na força de contração isométrica voluntária máxima em todas as direções

Perguntas e reflexões

Devemos permanecer cautelosos em relação às observações atuais, pois esse foi um estudo de viabilidade não controlado de grupo único. Portanto, somente os resultados de viabilidade podem ser interpretados com confiança. A viabilidade foi demonstrada pelo baixo número de eventos adversos, pela ausência de eventos adversos graves e pela alta adesão ao conteúdo e às sessões. O recrutamento de participantes, no entanto, pode ser um desafio, já que apenas 12% dos participantes selecionados eram elegíveis para inclusão. É preciso reconhecer que, como o recrutamento dos participantes foi feito por meio da mídia social, houve um viés de seleção de participantes altamente motivados. A baixa taxa de desistência, por outro lado, parece promissora.

Todos os resultados de eficácia devem ser testados em futuros ECRs, nos quais poderão ser feitas comparações entre os grupos placebo e os grupos que realizam treinamento pesado de resistência lenta na tendinopatia glútea. Alguns dos resultados secundários relacionados à dor e à funcionalidade mostraram resultados promissores, em termos de tamanho do efeito e melhoria que excederam os limites para diferenças clinicamente relevantes. No entanto, ainda é incerto se níveis semelhantes de adesão e conformidade podem ser reproduzidos em ambientes reais de fisioterapia. Isso se deve à supervisão muitas vezes menor na prática do mundo real em comparação com este estudo, que se beneficiou da orientação de três estudantes de ciências do esporte durante as intervenções.

O componente educacional do estudo, que se concentrou na tendinopatia glútea, chamou particularmente minha atenção. Uma parte significativa das informações discutia o fato de evitar posturas e atividades específicas. Embora medidas de prevenção sejam ideais, essa abordagem me pareceu potencialmente indutora de nocebo. Isso poderia exacerbar os medos e ansiedades dos participantes, reforçar comportamentos de evitação e, por fim, levar a resultados negativos. Posso estar enganado, mas não houve menção de que essas modificações de postura e atividade fossem temporárias.

Uma observação pode ser feita para os exercícios unilaterais, nos quais as cargas foram determinadas com base no quadril mais afetado. Isso poderia ter sobrecarregado o quadril não afetado nos participantes afetados bilateralmente.

Fale comigo sobre nerdices

O projeto do estudo demonstra forte aderência aos relatórios TIDieR e CERT, garantindo alta replicabilidade. Uma progressão de carga linear, espelhando a periodização clássica do treinamento de força com 8-12 RM ao longo de 12 semanas, foi empregada para otimizar a adaptação do tendão. As cargas de exercício foram aumentando progressivamente ao longo das semanas, garantindo a fidelidade do tratamento.

Além disso, o estudo relatou tamanhos de efeito moderados a grandes (d de Cohen > 0,8). No entanto, esses tamanhos de efeito podem estar inflados devido ao pequeno tamanho da amostra. O Questionário de Tolerabilidade à Dor, que pergunta "Sua dor é tolerável?", foi usado para avaliar a dor. Embora essa medida pragmática seja adequada para a reabilitação de tendinopatia, ela pode estar sujeita a um viés de desejabilidade social, pois os participantes podem se sentir pressionados a dar uma resposta positiva quando confrontados com uma pergunta tão direta.

Uma limitação significativa do estudo é a ausência de um grupo de controle ou de cegamento. Consequentemente, as melhorias observadas não podem ser definitivamente atribuídas apenas à combinação de Alta Resistência Lenta (HSR) e intervenção educacional (EDU).

Mensagens para levar para casa

O treinamento pesado de resistência lenta na tendinopatia glútea, combinado com educação, parece ser uma intervenção segura, viável e bem tolerada para pacientes com tendinopatia glútea. Os participantes apresentaram excelente adesão. Os resultados secundários, embora não sejam o escopo deste estudo de viabilidade, demonstraram melhorias clínicas significativas na dor, na função e na força, sem nenhum evento adverso grave relatado, mesmo em condições isotônicas de alta carga. No entanto, o projeto pequeno e não controlado do estudo limita a capacidade de fazer inferências causais, e o alto nível de supervisão e a amostra de participantes motivados podem levar a uma superestimação dos resultados do mundo real.