Introdução

A dor lombar crônica (DLC) é um distúrbio complexo, frequentemente acompanhado de problemas físicos e psicológicos. Foi demonstrado que o tratamento com treinamento de resistência reduz efetivamente os sintomas da DLC(Owen et al., 2020). No entanto, as deficiências neuromusculares, principalmente nos extensores lombares, foram identificadas como um fator que contribui para a incapacidade relacionada à DLC. Este estudo controlado e randomizado (RCT) procurou determinar se a adição de exercícios de retreinamento do controle neuromuscular lombar a um programa de treinamento de resistência de 12 semanas melhoraria os resultados, principalmente em termos de redução da incapacidade, quando comparado ao treinamento de resistência isolado. Vamos dar uma olhada mais de perto no protocolo de treinamento de resistência em CLBP que os autores atuais usaram.

Métodos

Nesse estudo controlado e randomizado, dois grupos paralelos foram investigados. Foram incluídos participantes entre 18 e 65 anos com pelo menos 3 meses de dor lombar (com ou sem dor nos membros inferiores). Era necessário um escore do Índice de Incapacidade de Oswestry de pelo menos 21%, indicando incapacidade moderada ou grave.

Após a inclusão, os participantes foram randomizados para o grupo de intervenção que realizava treinamento neuromuscular e de resistência ou para o grupo de controle que realizava apenas treinamento de resistência.

Durante 12 semanas, eles participaram de 24 sessões de exercícios (2 por semana) de cerca de 30 minutos cada. Um fisioterapeuta treinado pelo protocolo supervisionou todas as sessões.

Exercícios

O treinamento de resistência consistiu em exercícios de extensão lombar combinados com pelo menos um outro, como leg press, flexão do tronco ou extensão do quadril. A carga dos exercícios de resistência foi definida em 85% da contração isométrica voluntária máxima (CIVM) de cada participante. Os exercícios foram realizados repetidamente por 2 minutos ou até a fadiga.

Os exercícios neuromusculares foram direcionados para melhorar o controle da extensão lombar. Elas foram realizadas no grupo de intervenção antes do treinamento de resistência. Em uma posição sentada em uma máquina dinamométrica e usando feedback visual, eles foram instruídos a empurrar isometricamente as costas contra o encosto a 20% a 50% de sua MVIC. Em cada sessão, foram realizadas três repetições em três frequências diferentes (0,05 Hz, 0,08 Hz e 0,14 Hz).

O resultado primário foi o Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI), uma medida de incapacidade validada especificamente para CLBP. Isso foi medido na linha de base, 6 e 12 semanas. Os resultados secundários incluíram:

• Intensidade da dor (escala de classificação numérica)
• Cinesiofobia(Escala de Tampa para Cinesiofobia - 17)
• Autoeficácia em relação à dor (Questionário de autoeficácia em relação à dor)
• Níveis de atividade física (Questionário Internacional de Atividade Física - Formulário Curto)
• Força de extensão lombar, erro de correspondência de força e espessura do músculo multifidus

Resultados

Sessenta e nove participantes foram recrutados. Trinta e três foram randomizados para o grupo de intervenção (treinamento de resistência mais controle neuromuscular) e trinta e seis foram randomizados para o grupo de controle (somente treinamento de resistência). Nove participantes perderam o acompanhamento e foram excluídos da análise primária. Dessa forma, 30 participantes foram analisados em cada grupo. Suas características de base eram semelhantes.

Ambos os grupos demonstraram melhorias significativas nos escores do ODI, com reduções clinicamente significativas (grupo de controle: 22,3%; grupo de intervenção: 25,9%) em 12 semanas. No entanto, não foi encontrada nenhuma diferença significativa entre os grupos (diferença média em 12 semanas: -4,39 pontos, IC 95%: -10,19 a 1,41), indicando que não há valor agregado para os exercícios neuromusculares além do treinamento de resistência na DLC.

Os resultados secundários de intensidade da dor e cinesiofobia melhoraram, mas a autoeficácia em relação à dor permaneceu mais ou menos a mesma. Os resultados secundários corroboraram os achados da análise primária. Nenhum dos resultados secundários apresentou diferenças significativas entre os grupos.

Foram observadas melhorias na força de extensão lombar e no erro de correspondência de força em ambos os grupos, mas, novamente, não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos NM e ST em 12 semanas.

Ambos os grupos obtiveram melhorias iguais na deficiência, como pode ser visto nos resultados dentro do grupo.

Perguntas e reflexões

Tanto o treinamento de resistência na CLBP quanto o treinamento de resistência com exercícios neuromusculares produziram os mesmos resultados. Isso se traduz em uma ausência de benefícios adicionais para a adição de treinamento neuromuscular. Essa é uma boa notícia, pois nos diz que o treinamento de resistência pode produzir melhorias importantes sem a necessidade de dispositivos dinamométricos especializados para o treinamento neuromuscular. Em vez de usar equipamentos especializados, parece que o treinamento de resistência progressiva é mais importante. Além disso, esse estudo usou o protocolo de treinamento de resistência do American College of Sports Medicine para prescrever progressões de exercícios individualizadas e sobrecarga progressiva.

O grupo de intervenção participou de tratamentos um pouco mais longos em comparação com o grupo que fez apenas treinamento de resistência. Para igualar o tempo de exercício, os autores garantiram que os participantes do grupo de fortalecimento realizassem exercícios adicionais de resistência de extensão lombar a 50% de seu MVIC. Outro aspecto positivo foi que os dois grupos usaram o mesmo equipamento de exercício. Dessa forma, tentou-se oferecer tratamentos iguais.

Na introdução do artigo, os autores mencionam que diferentes intervenções de atividade física voltadas especificamente para deficiências físicas não demonstram superioridade entre si. Eles levantam a hipótese de que isso se deve à fraca associação entre as deficiências relacionadas à DLC e a incapacidade. No entanto, este estudo concentrou-se em um problema identificado "recentemente": distúrbios do controle neuromuscular do extensor lombar. As análises não encontraram nenhum efeito significativo do treinamento de controle motor dos músculos extensores lombares. Devemos parar de tentar corrigir padrões de movimento incorretos ou coordenação muscular insuficiente. Por outro lado, acho que deveríamos ver os resultados de nosso tratamento mais no impacto positivo do exercício e da atividade física sobre os fatores relacionados à DLC, como evitar o medo, força, confiança e expectativas, em vez de "corrigir movimentos" ou "corrigir deficiências".

Fale comigo sobre nerdices

O Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI) não tem uma diferença clínica mínima importante (MCID) clara Schwind et al., (2013). Vários pontos de corte foram propostos, mas até o momento não há consenso. No entanto, ambos os grupos reduziram sua pontuação ODI para menos de 20%. Os autores que criaram o ODI propuseram que uma pontuação abaixo de 20% não reflete nenhuma deficiência. Dessa forma, podemos propor que esse estudo foi bem-sucedido na redução da deficiência.

A cinesiofobia permaneceu na faixa mais alta, em torno de 30, em ambos os grupos, apesar das melhorias na deficiência. Uma pontuação superior a 37 é considerada alta. Isso pode exigir atenção cuidadosa quando você tratar um paciente com características semelhantes. No entanto, eles tinham altos escores de autoeficácia na linha de base, o combate à evitação do medo pode ser uma das estratégias de tratamento mais promissoras para o sucesso do tratamento sustentado. Talvez seja necessário mais do que o treinamento de resistência para pessoas com fatores cognitivo-emocionais e psicossociais gravemente prejudicados. Mas se você aplicar o treinamento de resistência, não há necessidade de adicionar exercícios neuromusculares, conforme demonstrado por este estudo.

A recuperação natural era improvável, de acordo com os autores, mas como nenhum grupo de controle real (sem fazer nada) foi incluído, isso não pode ser concluído.

Nove participantes foram perdidos no acompanhamento e não foram analisados. Essa é uma análise por protocolo, mas as análises por intenção de tratar são preferíveis, pois as análises por protocolo podem superestimar os efeitos do tratamento. No entanto, foi realizada uma análise de sensibilidade que incluiu todos os randomizados e não mostrou diferenças.

Os autores não interpretaram os resultados secundários por meio de significância estatística, mas simplesmente os consideraram como apoio. Além disso, a interpretação não se baseou em melhorias dentro do grupo, como às vezes ocorre quando não há diferença entre os grupos.

Na linha de base, os participantes foram estratificados de acordo com seus escores ODI de linha de base em um grupo com deficiência moderada e grave. Todos os modelos foram ajustados para os escores ODI de linha de base. A contabilização dos escores ODI de linha de base fornece uma avaliação mais realista de como cada grupo responde à intervenção. Esse ajuste ajuda a compensar o possível viés causado por posições iniciais desiguais em relação à deficiência e garante que os resultados observados se devam à intervenção e não a desigualdades preexistentes entre os participantes.

Mensagens para levar para casa

Os dados mostram que os fisioterapeutas talvez não precisem incorporar um retreinamento neuromuscular específico para todos os pacientes com DLC. As descobertas sugerem que o treinamento de resistência na DLC sozinho é adequado para proporcionar melhorias significativas na incapacidade.

Ferramentas úteis

• Índice de incapacidade de Oswestry
• Escala Tampa de Cinesiofobia-17
• Questionário de autoeficácia em relação à dor
• Questionário Internacional de Atividade Física - Formulário Curto

Referência

Farragher JB, Pranata A, Williams GP, El-Ansary D, Parry SM, Clark RA, Mentiplay B, Kasza J, Crofts S, Bryant AL. Controle neuromuscular e treinamento de resistência para pessoas com dor lombar crônica: Um estudo randomizado e controlado. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 May;54(5):350-359. doi: 10.2519/jospt.2024.12349. PMID: 38497906.