A fisioterapia remota é tão eficaz quanto as consultas presenciais?

Introdução

Na época da Covid, muitos profissionais de saúde foram forçados a realizar consultas remotas, inclusive fisioterapia. Portanto, a eficácia e a aplicabilidade dessa medida têm sido examinadas com frequência desde então. Há evidências disponíveis, principalmente para osteoartrite e dor nas costas, mas são menos abundantes para lesões musculoesqueléticas. Portanto, o estudo atual deveria examinar a oferta de fisioterapia remota ou a fisioterapia usual presencial e se a primeira era tão boa ou potencialmente melhor do que a segunda.

Métodos

Esse estudo controlado e randomizado foi realizado em cinco hospitais da Austrália. Os pacientes eram elegíveis para participar quando estavam em uma lista de espera ambulatorial e tinham qualquer condição ou lesão musculoesquelética. O objetivo era comparar a fisioterapia presencial usual com o fornecimento de fisioterapia remota para determinar se o atendimento remoto pode ser tão bom ou melhor do que o atendimento usual.

As pessoas do grupo de tratamento fisioterápico usual foram atendidas em um departamento ambulatorial. O fisioterapeuta responsável pelo tratamento pôde selecionar exercícios para um programa de exercícios em casa, se considerado necessário. O conteúdo, o número e a duração das sessões de fisioterapia foram individualizados e determinados pelo fisioterapeuta responsável pelo tratamento.

Todos os participantes incluídos no grupo de fisioterapia remota foram convidados para uma consulta presencial inicial. Durante essa sessão, foram determinados os principais problemas e objetivos do participante, o que formou a base para a execução do programa de fisioterapia remota. O fisioterapeuta responsável pelo tratamento teve liberdade para selecionar exercícios para um programa de exercícios em casa. Isso foi adaptado aos materiais que os participantes tinham disponíveis em casa. Os exercícios foram selecionados em um grande banco de dados (physiotherapyexercises.com) e fornecidos por meio de um aplicativo ou impressos em papel. Foram fornecidas orientações sobre o número de repetições de cada exercício a ser realizado. Foram previstas consultas remotas de acompanhamento para orientar e instruir os participantes a progredir nos exercícios, quando considerado apropriado. Alguns participantes já foram ensinados desde o início a progredir com os exercícios.

O grupo de fisioterapia remota recebeu uma ligação telefônica com 2 e 4 semanas de programa. Isso foi feito para revisar os exercícios e dar instruções sobre como progredir nos exercícios. Em geral, essas chamadas tinham de 5 a 10 minutos de duração. Mensagens de texto automatizadas foram enviadas toda semana para incentivar os participantes a continuar o programa e aumentar a adesão.

No final do programa de seis semanas, ambos os grupos foram informados de que estavam livres para buscar qualquer tratamento que desejassem para sua lesão musculoesquelética, mas isso não foi incentivado nem facilitado.

O resultado primário foi a Escala de Funcionamento Específica do Paciente, obtida no final do período de intervenção de 6 semanas. Um acompanhamento de longo prazo foi programado para 26 semanas, mas essa foi uma medida de resultado secundário. Todas as medições foram obtidas por um avaliador cego na linha de base e por meio de uma chamada telefônica às 6 e 26 semanas. A Escala de Funcionamento Específica do Paciente está descrita em nosso site. Os participantes puderam selecionar até cinco atividades funcionais que eram importantes para eles e para as quais tinham dificuldades de execução. Cada atividade é classificada de 0 (incapacidade de realizar a atividade) a 10 (capacidade de realizar a atividade no nível anterior à lesão).

Resultados

Um total de 210 participantes foi incluído no estudo e 104 participantes foram alocados aleatoriamente para o programa de fisioterapia remota. Os 106 restantes receberam fisioterapia usual em pessoa. Sessenta e cinco por cento dos participantes eram mulheres e a idade média era de 53 anos. Mais de 80% dos participantes sofreram com a lesão por mais de 12 semanas.

Fisioterapia remota — De: Withers et al., J Physiother. (2024)

Os locais de lesão mais incluídos foram o joelho, o ombro e as costas, cada um representando cerca de 20 a 30% de todos os locais. Os diagnósticos mais frequentes foram

Dor nas costas ou nas pernas (pós-cirúrgica ou não),
Osteoartrite,
Fraturas,
Ombro congelado, capsulite, impingimentos ou rupturas musculares
Lesão do LCA ou do menisco (com ou sem reparo), dor patelofemoral ou dor no joelho, lesões nos isquiotibiais
Dor no pescoço
Dor no tornozelo, tendinite ou entorse

A diferença entre os grupos para a Escala de Funcionamento Específica do Paciente em 6 semanas foi de 2,7 pontos (IC 95% -3,5 a 8,8). Isso significa que não foi observada nenhuma diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos e que o fornecimento de fisioterapia remota pode ser tão bom quanto o atendimento usual de fisioterapia presencial.

Perguntas e reflexões

A ausência de diferença entre os grupos levou os autores a concluírem que o fornecimento de fisioterapia remota é tão bom quanto o fornecimento de fisioterapia tradicional presencial. Mas será que esse é realmente o caso? Eu não diria isso, pois as pontuações médias na Escala de Funcionamento Específica do Paciente foram de apenas 50% para ambos os grupos, tanto na 6ª quanto na 26ª semana. Você consideraria um sucesso se o seu paciente tivesse melhorado apenas a metade dos seus objetivos?

Com 6 semanas, ainda se pode dizer que houve uma melhora relevante, mas o fato de as pontuações terem se estabilizado depois disso não deve ser chamado de melhora, na minha opinião. Uma observação importante sobre isso é explicada pelo fato de que, em 6 semanas, a fisioterapia remota e o tratamento usual foram interrompidos.

Os participantes não foram diretamente incentivados ou facilitados a buscar a fisioterapia, mas estavam livres para fazê-lo, em qualquer método de entrega. Embora eles estivessem livres para fazer o que achassem necessário para sua lesão, é possível que alguns parassem de fazer seus exercícios, enquanto outros possivelmente continuassem. Algumas pessoas que receberam fisioterapia remota podem ter passado para a fisioterapia presencial, outras podem ter mudado para a fisioterapia remota, etc. Isso gera muita heterogeneidade no resultado em 26 semanas (embora o resultado primário tenha sido definido em 6 semanas).
Também é importante considerar que, infelizmente, não foi registrado o que os participantes fizeram após a conclusão do estudo. O objetivo era verificar a diferença entre oferecer fisioterapia remota e cuidados habituais por 6 semanas, e não foi observada nenhuma diferença, indicando que ambas as opções são eficazes. No entanto, ao analisar a Tabela 4, nota-se que, em ambos os grupos, os participantes atingiram apenas 50% da pontuação máxima da Escala de Funcionamento Específico do Paciente. Isso significa que eles não haviam se recuperado totalmente.
É razoável pensar que eles continuariam a receber cuidados fisioterápicos. Entretanto, como isso não foi avaliado, não se pode postular que ambas as intervenções sejam eficazes no tratamento dessas condições musculoesqueléticas. Só podemos concluir que não há diferenças nos resultados quando se oferece fisioterapia remota ou fisioterapia presencial usual.
É claro que, dada a natureza ampla das possíveis condições de saúde que foram incluídas, os desfechos de 6 e 26 semanas podem ter contribuído para isso, pois sabemos que, por exemplo, uma ruptura do LCA ou um ombro congelado leva muito mais tempo para se recuperar do que uma entorse de tornozelo. Os amplos critérios de inclusão (qualquer lesão/condição musculoesquelética) podem ter levado a uma população muito heterogênea, o que, por sua vez, pode confundir as melhorias modestas.

Considere o contexto em que o estudo atual foi realizado para interpretar a aplicabilidade dos resultados à sua prática. As pessoas que moram na Austrália podem se deparar com longos períodos de viagem até uma unidade de saúde. Alguns pacientes vivem em áreas rurais, enquanto outros podem ter melhor acesso ao atendimento quando residem nas cidades. Foram relatadas longas listas de espera para receber atendimento. Isso pode se dever a vários motivos, incluindo o aumento da prevalência de problemas de saúde e a maior conscientização sobre os benefícios que a fisioterapia pode exercer, mas também pode ser resultado das consultas gratuitas oferecidas em hospitais financiados pelo governo. O lado negativo dessas consultas de fisioterapia financiadas são as longas listas de espera. Sabemos que muitos problemas agudos têm um curso favorável e são autolimitados; no entanto, na presença de fatores prognósticos negativos, como evitação do medo, ansiedade ou estratégias de enfrentamento deficientes, por exemplo, alguns desses problemas agudos podem se transformar em problemas crônicos. A necessidade de oferecer fisioterapia remota pode ser alta para evitar esse longo período de espera.

O que podemos tirar desse estudo, mesmo que não possamos comparar diretamente os métodos de prestação de cuidados em diferentes países com cada sistema de saúde específico? Pelo menos, você pode capacitar seu paciente a ser o mais independente possível. Sua consulta de 30 minutos deve orientá-los a participar de muitas outras sessões de 30 minutos (ou mais) de exercícios em casa. Quando você consegue encontrar uma forma de aumentar a participação e a autoeficácia do seu paciente, você tem a chave para evitar que ele se torne dependente de você e ainda fazer com que ele progrida muito. As consultas de acompanhamento remoto podem ser um complemento útil. Talvez você não precise de meia hora e, assim, poderá liberar algum espaço em sua agenda para outras pessoas que precisam ser vistas na vida real. Talvez nosso blog possa orientá-lo.

Já estamos prontos para oferecer fisioterapia remota? A baixa adesão observada nesse estudo, no qual foram examinadas apenas 6 semanas de tratamento, pode indicar que talvez seja cedo demais. Mas, novamente, isso pode ser altamente dependente da população.

Fale comigo sobre nerdices

Este estudo optou por uma abordagem pragmática para oferecer fisioterapia remota, pois não havia exercícios padronizados ou consultas agendadas. Isso foi escolhido porque os autores pretendiam imitar a prática clínica o mais próximo possível. Costumo me relacionar mais com esses tipos de estudos para embasar minha prática, pois eles são traduzidos com mais facilidade. Por outro lado, também estou ansioso para saber mais sobre como e quando, por isso fiquei um pouco decepcionado ao ver que nenhuma descrição de exercício foi fornecida ou resumida.

Uma limitação deste estudo pode ser o risco de induzir um viés de aquiescência. O viés de aquiescência é um tipo de viés em que os respondentes tendem a dizer o que acham que o examinador prefere ouvir, pois é da natureza humana ser complacente. Isso é possível porque o avaliador de resultados, embora cego, estava sentado ao lado do participante para ajudar a preencher os questionários em um computador. Por outro lado, dessa forma eles evitaram o viés de não resposta, em que os participantes da pesquisa se recusam ou não conseguem responder a um único item da pesquisa ou a toda a pesquisa.

Os participantes não foram cegados, mas foram mantidos ingênuos quanto ao objetivo real do estudo. Eles não foram informados sobre qual era o tratamento "padrão ouro", mas, em vez disso, foram informados apenas que foram comparadas duas formas diferentes de oferecer fisioterapia.

Mensagens para levar para casa

A realização de fisioterapia remota ou a participação no atendimento presencial usual não resultaram em diferenças nos resultados funcionais específicos do paciente em várias condições musculoesqueléticas. O atendimento remoto é possível e viável para o tratamento de fisioterapia. Como as melhorias na funcionalidade específica do paciente ainda são bastante modestas, é razoável examinar mais detalhadamente a utilidade de oferecer fisioterapia remota em uma amostra mais específica, em oposição à definição ampla de condições musculoesqueléticas incluídas no estudo atual.