Introdução

Conhecer a confiabilidade do teste de elevação da perna reta (SLR) comumente usado para detectar dor radicular é importante para usá-lo de forma consistente na prática clínica. Revisões sistemáticas anteriores constataram que a SLR tem um desempenho ruim no diagnóstico da dor radicular lombar. Um problema frequentemente ignorado com a SLR é que ela pode dar um resultado "positivo" devido à irritação de tecidos não neurais. Isso pode ser parte do problema do motivo pelo qual a SLR geralmente tem um valor de diagnóstico ruim, conforme declarado por revisões sistemáticas. Portanto, as manobras de diferenciação estrutural são propostas para distinguir a irritação real do tecido neural da sensibilidade do tecido não neural. Os autores queriam atualizar a revisão sistemática anterior e, portanto, incluíram a confiabilidade da SLR com diferenciação estrutural.

Métodos

Foi realizada uma revisão sistemática com meta-análise, incluindo pessoas com mais de 16 anos de idade que sofriam de dor nas pernas relacionada à lombar. Os participantes de qualquer ambiente clínico podem ser incluídos. Os resultados da revisão foram subdivididos em pacientes que apresentavam dor nas pernas relacionada à coluna lombar e amostras "mistas" de pacientes. A revisão seguiu as diretrizes PRISMA recomendadas e o protocolo foi registrado prospectivamente.

A interpretação dos coeficientes de confiabilidade para interpretar a confiabilidade do SLR foi a seguinte:

• 0,81 a 1,00 = substancial; 
• 0,61 a 0,80 = moderado; 
• 0,41 a 0,60 = razoável; 
• 0,11 a 0,40 = leve; e 
• 0,00 a 0,10 = praticamente nenhum

Resultados

A meta-análise revelou confiabilidade moderada entre avaliadores em pacientes com dor lombar nas pernas e confiabilidade substancial em uma amostra mista de pacientes quando a SLR foi realizada com diferenciação estrutural. (fig. 3a e 3b)

Em uma amostra mista, a confiabilidade entre avaliadores foi razoável quando a SLR provocou sintomas que surgiram quando o teste foi realizado sem diferenciação estrutural. (fig. 4b).

A dor provocada abaixo do joelho apresentou confiabilidade razoável entre avaliadores quando a SLR foi realizada sem diferenciação estrutural em uma amostra mista. (Fig. 5)

Quando a SLR sem diferenciação estrutural provocou dor na região lombar e/ou nas extremidades inferiores, a confiabilidade entre avaliadores foi razoável em uma amostra mista (fig. 6b).

O GRADE dá uma ideia sobre a confiança na evidência e revelou que uma SLR positiva com diferenciação estrutural tinha uma certeza moderada nas amostras de dor lombar nas pernas e mista. Outras conclusões tiradas das meta-análises foram baseadas em evidências de qualidade muito baixa.

Um pouco menos de conversa sobre as conclusões: o que elas significam em termos práticos? A diferenciação estrutural para distinguir se os sintomas são realmente atribuíveis à irritação das raízes nervosas aumenta a confiabilidade entre diferentes examinadores em comparação com quando é realizada sem a diferenciação. A SLR com diferenciação alcançou confiabilidade moderada a substancial, conforme observado nos valores Kappa e, portanto, pode ser usada de forma intercambiável entre diferentes examinadores. Quando essa manobra de diferenciação não é realizada, a confiabilidade do SLR diminui. Para a SLR cruzada, não foi possível realizar uma meta-análise, portanto, a evidência permanece inconclusiva. O mesmo ocorreu ao examinar a confiabilidade do início da dor abaixo de uma determinada ADM (por exemplo, abaixo de 75° de flexão do quadril).

Perguntas e reflexões

O estudo incluiu participantes "que apresentavam dor nas pernas relacionada à região lombar". Entretanto, não está claro como eles definiram a relação entre a dor na perna e a região lombar.

Os participantes de qualquer ambiente clínico podem ser incluídos. Ao analisar os ambientes em que os estudos incluídos foram realizados, ficou claro que uma proporção importante dos pacientes estudados estava em hospitais/clínicas especializadas ou foi encaminhada por seu clínico geral (e, portanto, não foram atendidos apenas na atenção primária). Isso pode limitar a generalização para pacientes atendidos na atenção primária ou onde o acesso direto à fisioterapia é possível. Os autores afirmam ainda que "em participantes com dor lombar nas pernas, a aplicabilidade dos dados de confiabilidade para identificar uma SLR positiva ou cruzada foi limitada pelo fato de a maioria dos participantes ter sintomas graves que exigiam hospitalização ou repouso no leito. Portanto, parece que essa revisão sistemática incluiu pacientes com um perfil mais grave, o que pode superestimar a utilidade clínica dos resultados. Digamos que um fogo ardente seja mais fácil de detectar do que um fogo latente. Os pacientes com alta sintomatologia serão mais fáceis de diagnosticar do que aqueles com sintomas menos evidentes.

Fale comigo sobre nerdices

A revisão foi registrada prospectivamente no PROSPERO e a estrutura GRADE foi usada para classificar a confiança na evidência. Outros bons aspectos metodológicos foram o uso de diferentes pesquisadores para selecionar independentemente os textos completos, extrair dados e avaliar o risco de viés. Listas de referências foram pesquisadas, mas não literatura cinzenta, infelizmente. Quinze estudos foram incluídos, mas as meta-análises incluíram normalmente 2, mas não mais do que 4 estudos por meta-análise, com um número geral limitado de participantes, e isso pode ser uma limitação.

Usando o GRADE, a evidência pode ser rebaixada devido ao risco de viés, inconsistência, indireção ou imprecisão. Devido ao risco de viés e à indireção, a evidência para a SLR com diferenciação estrutural foi rebaixada de alta para moderada confiança em amostras com dor nas pernas relacionada à coluna e amostras mistas, respectivamente.

Nesta revisão, discutimos apenas os resultados de meta-análises. Isso se deve ao fato de que os estudos incluídos tinham algumas preocupações metodológicas (por exemplo, eles não relataram sobre o cegamento dos avaliadores). Isso também implica que os resultados destacados aqui apresentam as conclusões mais robustas da revisão sistemática.

Mensagens para levar para casa

As manobras de diferenciação estrutural, como flexão do pescoço, dorsiflexão do tornozelo ou adução do quadril, quando adicionadas à SLR, mostram confiabilidade moderada a substancial entre avaliadores em pacientes com dor lombar nas pernas e em amostras mistas de participantes. Se a SLR for realizada sem diferenciação estrutural, as meta-análises revelam que a confiabilidade é apenas razoável. Portanto, para aumentar a confiabilidade, é melhor adicionar uma diferenciação estrutural à sua SLR clássica. Não foi possível realizar uma meta-análise para a SLR cruzada nem para a dor provocada pela SLR abaixo de um determinado limiar de ADM e, portanto, as evidências permanecem inconclusivas. Se quiser ler mais sobre essas manobras de diferenciação estrutural, publicamos recentemente outra revisão de pesquisa que discute a confiabilidade ao adicionar a rotação interna do quadril ou a dorsiflexão do tornozelo como diferenciações da SLR. Você pode lê-lo no seguinte link: https://www.physiotutors.com/research/two-structural-differentiation-manoevres/

Referência

Nee, R. J., Coppieters, M. W., & Boyd, B. S. (2022). Confiabilidade do teste de elevação da perna reta para suspeita de dor radicular lombar: Uma revisão sistemática com meta-análise. Musculoskeletal Science and Practice (Ciência e prática musculoesquelética), 59, 102529.