Introdução

A síndrome da dor regional complexa, abreviada como SDRC, é uma condição dolorosa, crônica e debilitante em que o sistema nervoso autônomo e as vias neuroinflamatórias são excessivamente ativados. Ela surge principalmente após uma cirurgia ou após um evento traumático, como uma fratura no punho. A SDRC pode ser subclassificada em dois tipos: SDRC-1 e SDRC-2, sendo que a última apresenta sinais de lesões nervosas (discretas). Em ambos os casos, os sinais e os sintomas são muito desproporcionais à lesão subjacente ou ao evento incitante. 

Muitas intervenções de reabilitação para a SDRC foram propostas, mas sua eficácia ainda não está clara, pois as revisões sistemáticas existentes se concentraram de forma muito restrita em modalidades específicas ou não forneceram uma avaliação crítica recente e aprofundada e uma Síntese quantitativa de ensaios controlados randomizados (ESTUDOS) focados na reabilitação. Reconhecendo essa necessidade, Shafiee et al. (2023) realizaram essa revisão sistemática e metanálise para consolidar e avaliar o atual conjunto de evidências sobre intervenções de reabilitação para SDRC, oferecendo um recurso crucial para os clínicos.

Métodos

Para conduzir esta revisão sistemática e meta-análise, os pesquisadores realizaram uma busca minuciosa na literatura em vários bancos de dados, incluindo Embase, Medline, CINAHL, Google Scholar, PEDro e PsycINFO, desde o início até novembro de 2021. 

Dois revisores independentes triaram títulos e resumos para identificar manuscritos potencialmente relevantes. Posteriormente, o texto completo desses estudos foi revisado de acordo com os critérios de elegibilidade específicos. Quaisquer discordâncias entre os revisores foram resolvidas por meio de discussão com um terceiro autor.

Os estudos eram elegíveis para inclusão quando eram Ensaios Controlados Randomizados (RCTs), incluindo adultos (18 anos ou mais) que foram diagnosticados com CRPS-1 ou CRPS-2 ou Síndrome Ombro-Mão (SÍNDROME), resultante de trauma ou condições neurológicas como AVC. As intervenções nos ECRs podiam ser qualquer intervenção não invasiva, mas tinham de ser realizadas por um profissional de reabilitação (terapeuta ocupacional, fisioterapeuta ou psicólogo). Os artigos tinham de medir a gravidade da dor e/ou os resultados da função/incapacidade, usando medidas reconhecidas e aceitas de resultados relatados pelo paciente.

Estudos sobre intervenções farmacológicas e cirúrgicas, estudos sobre SDRC em crianças e ensaios clínicos não randomizados ou resumos de conferências foram excluídos.

Dois pesquisadores independentes extraíram os dados usando um formulário padronizado. Isso incluiu detalhes como autor, ano, tipo de SDRC, número de participantes, idade média, grupos de intervenção e comparação, características da intervenção (por exemplo, duração, frequência), resultados do estudo e principais conclusões. As discrepâncias foram resolvidas por meio de consulta a um terceiro autor.

A síntese qualitativa foi usada para resumir os resultados (por exemplo, idade média, sexo, número de participantes, detalhes da intervenção e RoB geral). Para a meta-análise, as diferenças médias padronizadas (SMD) com base no g de Hedges foram calculadas como uma medida do tamanho do efeito quando havia dados numéricos suficientes disponíveis. Esses tamanhos de efeito foram agrupados, e a heterogeneidade entre os ECRs foi relatada usando valores de I-quadrado (0-25% baixo, 26-50% médio, >50% alto). Um modelo de efeitos aleatórios foi usado para alta heterogeneidade. Os valores de referência de Hedges' g foram usados para interpretar a magnitude dos tamanhos de efeito como trivial (<0,2), pequeno (0,2), médio (0,5) e grande (>0,8). Uma análise de subgrupo com base no sexo foi planejada se houvesse dados suficientes.

Resultados

Um total de 33 estudos foram incluídos na revisão sistemática, publicados entre 1995 e 2021. Nenhum estudo se concentrou na SDRC-2; oito estudos eram sobre SDRC pós-AVC, 16 estudos eram sobre SDRC-1 de membros superiores e nove estudos incluíam uma etiologia mista de SDRC nos membros superiores ou inferiores. 

As seguintes intervenções de reabilitação para SDRC foram estudadas:

Terapia do espelho

Dois estudos com risco de viés pouco claro e dois estudos com alto risco de viés foram incluídos na metanálise. Esses estudos avaliaram a eficácia da terapia do espelho em comparação com as intervenções de reabilitação de rotina na melhora da dor e da incapacidade em um total de 155 pacientes com SDRC-1 pós-AVC e de etiologia mista

Estimativas agrupadas (meta-análise):

• Dor: Diferença média padronizada (DMP) = 1,88 (95% CI: 0,73 a 3,02)
• Desabilitado: SMD = 1,30 (95% CI: 0,11 a 2,49)

A estimativa combinada da SMD para a melhora da dor e da incapacidade ao seguir a terapia com espelho foi de 1,88 e 1,30, respectivamente, indicando grandes efeitos. A análise GRADE classificou inicialmente a evidência do ECR como de alta qualidade, mas ela foi rebaixada uma vez devido ao tamanho da amostra, uma vez devido à inconsistência e uma vez devido a limitações metodológicas, e melhorada uma vez devido ao grande tamanho do efeito. A evidência para a terapia com espelho foi, portanto, concluída como sendo de baixa qualidade, sugerindo que a terapia com espelho como um acréscimo às intervenções convencionais de reabilitação de AVC pode resultar em uma grande melhora na dor e na incapacidade até 6 meses em pacientes com SDRC-1 pós-AVC.

Imagens motoras graduadas

Quatro estudos com risco de viés foram incluídos na revisão sistemática, mas apenas dois foram incluídos nas meta-análises. Esses estudos examinaram a eficácia das intervenções de reabilitação de imagens motoras graduadas na melhora da dor. 

Estimativas agrupadas (meta-análise):

• Dor: SMD = 1,36 (95% CI: 0,75 a 1,96)
• Desabilitado: SMD = 1,64 (95% CI: 0,53 a 2,74)

A estimativa combinada da SMD para a melhora da dor e da incapacidade depois de seguir um programa de imagens motoras graduadas foi de 1,36 e 1,64, respectivamente, indicando grandes efeitos. 

A análise GRADE classificou inicialmente a evidência do ECR como de alta qualidade, mas ela foi rebaixada duas vezes por causa do tamanho da amostra, uma vez por inconsistência e uma vez por limitações metodológicas, e melhorada uma vez por causa do grande tamanho do efeito. A Evidência para a terapia do espelho foi, portanto, concluída como sendo de baixa qualidade, sugerindo que a terapia do espelho como um complemento às intervenções convencionais de reabilitação do AVC pode resultar em uma grande melhora na dor e na incapacidade até 6 meses em pacientes com SDRC crônica após fraturas não complicadas do punho e SDRC-1 do membro superior.

Acupuntura

Quatro estudos, todos com alto risco de viés, avaliaram a eficácia da acupuntura na melhora da dor e da incapacidade em 354 pacientes com SDRC-1. Três estudos foram incluídos na meta-análise para o efeito sobre o resultado dor, enquanto 2 estudos foram incluídos na meta-análise para estudar o efeito sobre a melhora da incapacidade. 

Estimativas agrupadas (meta-análise):

• Dor: SMD = 0,52 (IC de 95%: -0,44 a 1,49)
• Desabilitado: SMD = 0,64 (IC de 95%: -0,05 a 1,33)

A análise GRADE inicialmente classificou a evidência do RCT como alta, mas rebaixou a evidência uma vez por limitações metodológicas, uma vez por imprecisão e uma vez por inconsistência, resultando em uma eficácia muito incerta da acupuntura em comparação com o tratamento simulado ou com as intervenções de reabilitação de rotina sobre a dor e a incapacidade. Além disso, os intervalos de confiança indicam que os efeitos cruzaram 0 e, portanto, não são significativos.

Exposição à dor

Dois estudos, com baixo e alto risco de viés, avaliaram a eficácia da exposição à dor em 102 pacientes com SDRC-1 de membros superiores e inferiores. 

Estimativas agrupadas (meta-análise):

• Dor: SMD = 0,81 (95% CI: 0,12 a 1,49)
• Desabilitado: SMD = 0,59 (IC de 95%: -0,56 a 1,75)

A análise GRADE rebaixou a evidência dos ECRs de alta qualidade uma vez devido ao tamanho da amostra, uma vez devido a limitações metodológicas, uma vez devido à imprecisão e uma vez devido à inconsistência. Isso resultou em evidências de baixa qualidade sugerindo que o tratamento de exposição à dor pode resultar em uma grande melhora na dor até o acompanhamento de 6 meses. Com relação à incapacidade, a evidência é muito incerta sobre o efeito do tratamento de exposição à dor.

Ultrassom direcionado ao gânglio estrelado

Essa intervenção foi estudada em 3 ECRs, um com alto risco de viés e dois com risco de viés não claro. Uma amostra total de 100 participantes com SDRC-1 do membro superior foi estudada por esses ECRs.

Estimativas agrupadas (meta-análise):

• Dor: SMD = 0,46 (IC de 95%: -2,41 a 1,48)
• Desabilitado: SMD = 0,13 (IC de 95%: -2,41 a 1,48)

A evidência de ECR alto foi rebaixada uma vez por limitações metodológicas, uma vez por imprecisão e uma vez por inconsistência. Isso resultou em evidência muito incerta sobre o efeito do ultrassom do gânglio estrelado em comparação com placebo ou TENS na dor e na incapacidade.

A eficácia da fluidoterapia e da Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) não pôde ser investigada por uma meta-análise devido à grande heterogeneidade entre os estudos em termos de diferenças de dosagem. Outros estudos incluídos investigaram as seguintes intervenções de reabilitação para a SDRC como complemento à fisioterapia convencional, mas não puderam ser meta-analisados devido à insuficiência de dados disponíveis para agrupamento: 

• Terapia manual 
• Terapia ocupacional 
• Fisioterapia adicionada à terapia ocupacional convencional
• Exercício aeróbico 
• Intervenções psicológicas 
• Exposição graduada
• Terapia a laser

Perguntas e reflexões

Como os estudos incluídos abrangeram um amplo intervalo de datas, de 1995 a 2021, vários critérios diagnósticos foram usados para definir a SDRC. Os critérios diagnósticos da própria SDRC também mudaram ao longo dos anos. Com o passar dos anos, surgiram mais e mais pesquisas sobre a SDRC, o que levou a mudanças nas definições e nos critérios de diagnóstico. Ele evoluiu de uma condição desconhecida que foi observada durante a Guerra Civil Americana e descrita como causalgia no século XIX. No século XX, o termo distrofia simpática reflexa foi usado para descrever casos semelhantes aos observados anteriormente. Então, no final do século XX, a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) nomeou essa condição como a conhecemos hoje. Mas como os critérios diagnósticos para a SDRC, propostos pelo IASP, eram de baixa especificidade, em 2010, um novo conjunto de critérios, conhecido como Critérios de Budapeste, foi proposto e validado.

Como os rótulos diagnósticos mudaram de distrofia simpática reflexa, atrofia de SÍNDROME, causalgia, distrofia neurovascular reflexa, algodistrofia ou algoneurodistrofia para síndrome da dor regional complexa (SDRC), isso leva à heterogeneidade entre os estudos ao longo dos anos. Novas informações e pesquisas estão disponíveis, o que leva a mudanças na forma como os clínicos diagnosticam e tratam essas condições. Embora isso seja comum e faça parte da prática baseada em evidências, pode levar a problemas quando os estudos que examinam o mesmo tópico são analisados em conjunto, como é feito em revisões sistemáticas e metanálises. Alguns estudos podem incluir pacientes diagnosticados com critérios mais antigos, enquanto outros têm uma compreensão mais moderna da própria patologia. Isso leva a variações nas características dos pacientes, na gravidade dos sintomas e, possivelmente, na resposta ao tratamento. Há maneiras de superar esse problema, pois os autores tentaram analisar subgrupos de SDRC e incluir a estatística I-quadrado para medir a heterogeneidade estatística. No entanto, devemos manter a cautela em relação às conclusões, especialmente aquelas com alta heterogeneidade, estabelecidas por esta revisão sistemática.

Como esperado, foi observada heterogeneidade estatística na meta-análise da eficácia da terapia com espelho, imagens motoras graduadas (para melhora da incapacidade), acupuntura, terapia de exposição à dor e bloqueio do gânglio estrelado por ultrassom (heterogeneidade média para melhora da incapacidade, alta heterogeneidade para melhora da dor para o último). Isso dificultará as comparações, portanto, é necessário estabelecer ECRs que usem os mesmos critérios e protocolos de tratamento, pois isso ajudará a melhorar o baixo tamanho das amostras e, por fim, aumentará a possibilidade de realizar análises de subgrupos. 

A heterogeneidade para a análise da eficácia da imagética motora graduada na melhora da dor foi baixa, devido ao fato de a meta-análise incluir dois estudos dos mesmos autores, provavelmente usando as mesmas definições em seus estudos. Mas para a melhora da incapacidade, a heterogeneidade foi alta. Sendo assim, seria melhor destacar os resultados da eficácia da imagética motora graduada para a melhora da dor, já que foi a única intervenção de reabilitação para SDRC I que apresentou baixa heterogeneidade e um grande tamanho de efeito (com o intervalo de confiança de 95% variando de um tamanho de efeito médio a grande). No entanto, o nível de evidência foi rebaixado por questões de tamanho da amostra e limitações metodológicas. Se essas questões puderem ser abordadas no futuro, suponho que a certeza das evidências da imagética motora graduada aumentará, e novos conhecimentos surgirão para ajudar as pessoas afetadas pela SDRC I. 

Uma intervenção de reabilitação muito importante para a SDRC, mas que não foi mencionada por esse estudo, é educação e comunicação com o paciente! Apesar de ser frequentemente ignorado por revisões e ECRs, esse deve ser o aspecto mais importante de sua abordagem! Você pode oferecer os melhores exercícios, inclusive a terapia do espelho e a imagética motora graduada, conforme apoiado pelos resultados de eficácia desta revisão sistemática, mas se não dedicar tempo para explicar o que está acontecendo no corpo do paciente e como gerenciar os sintomas, ele provavelmente desistirá quando não observar melhorias imediatamente. Informe-os sobre a longa duração e a sintomatologia teimosa e flutuante. Explique que os surtos não significam necessariamente que o paciente fez demais, mas sim que o corpo está reagindo de forma exagerada. A última coisa que se deseja criar é evitar o medo, em que o paciente fica preso em um ciclo vicioso em que evita carregar os tecidos afetados. 

A novidade para mim foi a intervenção direcionada ao gânglio estrelado. Uma rápida pesquisa me levou a entender que o bloqueio desse gânglio (usando um bloqueio nervoso) pode ajudar a reduzir a produção simpática. Como o bloqueio de nervosa é considerado uma abordagem cirúrgica, isso foi excluído pelos critérios de elegibilidade do presente estudo. Aparentemente, foram incluídos alguns ECRs que analisaram a eficácia do chamado ultrassom terapêutico para o bloqueio do gânglio estrelado, que é então categorizado como uma abordagem conservadora, pois não há inserção de agulhas. Não foram encontradas evidências de eficácia, provavelmente porque o gânglio estrelado está localizado no fundo do pescoço e porque as ondas de ultrassom provavelmente não conseguem influenciar uma estrutura nessa profundidade. Além disso, até 2001, nenhuma evidência para o uso terapêutico do ultrassom havia sido encontrada em uma revisão.

Fale comigo sobre nerdices

Um ponto forte dessa revisão é sua avaliação sistemática da qualidade metodológica e do risco de viés (RoB) dos ECRs incluídos, usando uma ferramenta Cochrane modificada. A ferramenta foi usada por dois avaliadores independentes para avaliar a qualidade metodológica e o risco de viés de cada manuscrito, em 9 domínios críticos: geração de sequência randomizada, ocultação de alocação, cegamento dos participantes e da equipe do estudo, cegamento da avaliação do Resultado (tanto autorrelatado quanto administrado pelo investigador), integridade dos dados do Resultado (viés de atrito e método de análise), relato seletivo e outros vieses (tamanho da amostra e duração do acompanhamento). Cada domínio foi classificado como baixo, pouco claro ou alto RoB, e foi atribuída uma classificação geral de RoB.

A avaliação do risco de viés classificou 23 dos 33 estudos como alto (70%), 8 como pouco claros e 2 estudos com baixo risco de viés. Isso significa que uma grande proporção da base de evidências é suscetível a vieses, que podem superestimar ou subestimar os verdadeiros efeitos das intervenções. Embora o estudo tenha observado que a maioria dos estudos apresentava baixo risco de viés em aspectos como geração de sequência aleatória e ocultação de alocação, esses pontos fortes eram frequentemente ofuscados pelas limitações de amostras pequenas e períodos curtos de acompanhamento. No entanto, é importante considerar que, à medida que mais pesquisas forem realizadas e publicadas ao longo do tempo, o número de estudos disponíveis para futuras revisões sistemáticas e metanálises provavelmente aumentará. Esse crescimento no conjunto de evidências deve levar a estudos com amostras maiores e períodos de acompanhamento potencialmente mais longos. Se essas limitações se tornarem menos comuns em pesquisas futuras, o risco geral de viés nas revisões sistemáticas das intervenções de reabilitação da SDRC provavelmente diminuirá. Essa evolução na qualidade e na quantidade de pesquisas contribuirá, em última análise, para uma compreensão mais robusta e clara dos tratamentos eficazes para a SDRC.

A falta de evidências provenientes de ECRs da SDRC-2 é uma lacuna crítica na literatura. Portanto, essas conclusões não podem ser traduzidas para a SDRC-2, quando os sinais de lesões nervosas se tornam aparentes. Além disso, não foi possível realizar uma avaliação do viés de publicação, pois foram incluídos poucos estudos por intervenção de reabilitação para SDRC, o que indica que as evidências disponíveis podem estar distorcidas. Além disso, há apenas Evidências limitadas sobre como as intervenções psicológicas e baseadas em ocupação comumente usadas podem ser implementadas de forma eficaz para a SDRC. Isso destaca as áreas em que mais pesquisas são extremamente necessárias e sugere que, para determinadas populações de pacientes ou tipos de intervenção, estamos trabalhando com evidências específicas muito limitadas.

Mensagens para levar para casa

Esta revisão sistemática e meta-análise analisou vários tratamentos não invasivos que fisioterapeutas e outros profissionais de reabilitação usam para a SDRC. O objetivo foi verificar a eficácia desses tratamentos na redução da dor e na melhora da função ou na redução da incapacidade.

O que a revisão descobriu é que, embora algumas intervenções, como a Terapia do espelho, Imaginação Motora Graduadae Terapia de exposição à dor, podem mostrarem-se promissoras na melhora da dor e da incapacidade em pacientes com CRPS-1, a evidência geral não é muito forte ou certa. Pense da seguinte forma: os estudos disponíveis sugerem que esses tratamentos podem funcionar e, em alguns casos, mostram uma grande potencial de melhoramas ainda não podemos ter muita confiança nessas descobertas. 

Outras intervenções, como Acupuntura, Ultrassom direcionado ao gânglio estrelado, Fluidoterapiae TENSO ultrassom direcionado ao gânglio estrelado, a fluidoterapia e o TENS têm evidências ainda menos seguras, com a revisão concluindo que é "muito incerto o efeito" deles em comparação com outros tratamentos ou placebos.

Essencialmente, embora tenhamos algumas indicações de que certas intervenções de reabilitação para a SDRC possam ser benéficas, o conjunto atual de pesquisas não fornece uma resposta definitiva do tipo "isso funciona com certeza" para a maioria das intervenções.

Uma limitação potencialmente ameaçadora:

Uma das maiores bandeiras vermelhas desta revisão, e uma limitação que coloca seriamente em risco as conclusões e a validade dos resultados, é a a baixa qualidade de muitos dos estudos originais. A grande maioria dos estudos incluídos tinha um risco de viés alto ou incertomas isso se deveu principalmente às limitações do tamanho da amostra e aos curtos períodos de acompanhamento. Dois aspectos importantes que provavelmente melhorarão com a disponibilidade de estudos futuros.

Referência

Shafiee E, MacDermid J, Packham T, Grewal R, Farzad M, Bobos DOR, Walton D. Reabilitação Interventions for Complex Regional Pain Síndrome (Intervenções de Reabilitação para a Síndrome da Dor Regional Complexa): Uma visão geral das revisões sistemáticas. Clin J Pain. 2023 Sep 1;39(9):473-483. doi: 10.1097/AJP.0000000000001133. PMID: 37224001.

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