Introdução

A lesão traumática cerebral leve ocorre devido a um impacto direto ou indireto na cabeça, levando a problemas no funcionamento do cérebro. A maioria dos pacientes se recupera em 14 dias, mas alguns apresentam sintomas duradouros que afetam negativamente sua qualidade de vida. Entre esses sintomas iminentes, vertigem, tontura e disfunção do equilíbrio são sintomas frequentemente relatados. As deficiências vestibulares são reconhecidas como a causa raiz, pois o traumatismo craniano pode ter levado a danos axonais (como lesão axonal, contusões cerebrais, necrose), resultando em alterações estruturais da orelha interna, do nervo vestibulococlear, do trato vestibulospinal e do trato vestibular central. 

A terapia de reabilitação vestibular (VRT) é uma abordagem central para o controle dos sintomas vestibulares e parece ser uma abordagem particularmente relevante, considerando a apresentação de lesão cerebral traumática leve. A VRT atua por meio de três mecanismos diferentes: adaptação, substituição e habituação. 

Embora o efeito do VRT tenha sido amplamente investigado, esta revisão sistemática fornece uma visão geral recente das evidências. Inclusão de pesquisas de alta qualidade para fundamentar a reabilitação para Lesão Traumática Cerebral Leve estratégias de gerenciamento de sintomas vestibulares

Métodos

Para essa revisão sistemática da literatura com meta-análises, a literatura disponível sobre ECRs foi sistematicamente investigada. Foram incluídos ensaios controlados e estudos de coorte. Foram incluídas diferentes modalidades de VRT (domiciliar, sessões em grupo...). 

O resultado primário foi a gravidade dos sintomas vestibulares, avaliados por meio de várias ferramentas validadas: Dizziness Handicap Inventory (DHI), Vestibular/Ocular Motor Triagem (VOMS), Post-Concussão Symptoms Scale (PCSS) e Equilíbrio Error Scoring System (BESS).

O DHI é um questionário de 25 itens que avalia o impacto autopercebido da tontura nos domínios físico, emocional e funcional, com pontuações que variam de 0 (nenhuma deficiência) a 100 (deficiência grave).

A ESPECIFICIDADE avalia as deficiências vestibulares e motoras oculares por meio da provocação de sintomas durante tarefas específicas, incluindo perseguição suave, sacadas horizontais e verticais, convergência, reflexo vestíbulo-ocular horizontal (VOR) e sensibilidade ao movimento visual (VMS).

A PCSS é uma escala de sintomas subjetivos na qual os pacientes classificam a gravidade de 22 sintomas relacionados à concussão de 0 a 6, resultando em uma pontuação máxima de 132.

O EQUILÍBRIO avalia a estabilidade postural contando os erros de equilíbrio durante diferentes posturas estáticas realizadas em superfícies firmes e de espuma. Cada postura permite até 10 erros, com um máximo de 30 erros por superfície. Uma versão modificada (mBESS) avalia o equilíbrio somente em uma superfície firme.

O resultado secundário foi o número de indivíduos liberados para retornar à função normal.

Extração de dados e avaliação do risco de viés

Os dados extraídos dos artigos com texto completo incluíram o desenho do estudo, as características básicas dos participantes, o tipo e a frequência da reabilitação vestibular para lesão cerebral traumática leve e o período de acompanhamento. reabilitação vestibular para Lesão Traumática Cerebral LeveACOMPANHAMENTO, período de acompanhamento e resultados relatados. A extração de dados e a avaliação do risco de viés foram realizadas de forma independente por dois revisores, usando um formulário de coleta de dados padronizado.

O risco de viés em Ensaio Controlado Randomizado foi avaliado usando a ferramenta Cochrane Risk of Bias 2 (RoB 2), enquanto ensaios clínicos não randomizados e estudos de coorte foram avaliados usando a ferramenta ROBINS-I.

Análises estatísticas 

Um modelo de efeitos aleatórios foi usado para combinar os resultados de diferentes estudos. Para resultados contínuos, foi calculada a diferença média padronizada (SMD) com um intervalo de confiança (IC) de 95%, enquanto as razões de risco (RR) com um IC de 95% foram usadas para resultados categóricos. Os resultados foram considerados estatisticamente significativos quando o valor de p foi inferior a 0,05.

A heterogeneidade estatística entre os estudos foi avaliada usando a estatística I² e o teste χ², com valores de I² maiores que 50% indicando heterogeneidade substancial. Quando mais de dois estudos foram incluídos em um resultado, foi realizada uma análise de sensibilidade para examinar a influência da qualidade do estudo nos resultados.

Foram realizadas meta-análises separadas para cada resultado e análises de subgrupo para os cinco domínios da avaliação VOMS. Como havia apenas um pequeno número de estudos disponíveis, o viés de publicação não pôde ser avaliado por meio de um gráfico de funil.

Certeza das evidências 

A qualidade da evidência foi avaliada de acordo com os critérios GRADE, com quatro classificações possíveis: alta, moderada, baixa e muito baixa. A qualidade da evidência foi avaliada com base nos seguintes fatores: risco de viés, inconsistência, indireção e imprecisão.

Resultados

A pesquisa identificou inicialmente 515 artigos e, após a remoção de duplicatas, 475 foram triados por título e resumo. 44 artigos com texto completo foram avaliados quanto à elegibilidade, dos quais 8 foram incluídos na síntese qualitativa. Desses, 6 estudos atenderam aos critérios para meta-análise, enquanto 2 estudos de coorte foram excluídos para evitar heterogeneidade. Os estudos não agrupados foram resumidos de forma narrativa para apoiar ou contrastar os resultados da meta-análise.  

Um total de 460 participantes foi incluído na análise qualitativa, enquanto 270 participantes foram incluídos na meta-análise. Entre os oito estudos incluídos na síntese qualitativa, três se concentraram em adultos, dois em adolescentes, um em populações pediátricas, um em adolescentes e adultos e um incluiu participantes de todas as faixas etárias.

Cinco estudos implementaram uma abordagem de reabilitação individualizada, combinando sessões orientadas por terapeutas e exercícios em casa. Essas intervenções incluíram o reposicionamento de canalitos, exercícios de habituação, estabilização/adaptação do olhar, estratégias de substituição e retreinamento do equilíbrio. Além disso, três estudos incorporaram a terapia manual cervical e torácica, incluindo mobilização, manipulação e técnicas de tecidos moles.

A duração das intervenções variou de 4 a 8 semanas, e apenas dois estudos incluíram avaliações de acompanhamento, com períodos de monitoramento que variaram de 1 a 6 meses após a intervenção.

Os 6 estudos incluídos nas análises qualitativas foram considerados evidência de nível 2 devido ao seu desenho de ECR. Os estudos de coorte incluídos foram considerados evidência de nível 3. 

Entre os 6 ECRs incluídos, 2 estudos tiveram alto risco de viés devido à falta de ocultação de alocação, enquanto a maioria dos estudos não teve cegamento do participante e do avaliador, mas foi considerada de baixo risco para desvios das intervenções pretendidas. Apenas 1 estudo apresentou alto risco no domínio 3 e algumas preocupações nos domínios 2 e 5. No geral, 2 dos 6 ECRs foram considerados de alto risco.

Para os dois estudos de coorte, um apresentou baixo risco de viés em todos os domínios, enquanto o outro apresentou alto risco na medição do resultado, levando a um julgamento geral de risco grave.

Resultados 

DHI

O efeito da reabilitação para Lesão Traumática Cerebral Leve nas pontuações do Dizziness Handicap Inventory (DHI) foi avaliado em 5 estudos (n = 206). A análise conjunta de 4 estudos mostrou uma melhora pequena, mas significativa, no final do tratamento.

No acompanhamento de 4 meses, 2 estudos (110 participantes) não resultaram em diferença significativa entre os grupos.

Os estudos excluídos da meta-análise relataram melhorias significativas após o tratamento, com maiores benefícios observados em crianças em comparação com adultos. 

Vestibular/Triagem Motora Ocular

Dois ECRs (n = 81) avaliaram o efeito da terapia de reabilitação vestibular (VRT) nas pontuações da VOMS, mostrando uma melhora geral significativa.

A análise de subgrupo mostrou melhorias significativas no reflexo vestíbulo-ocular horizontal e na sensibilidade ao movimento visual, enquanto os outros domínios não apresentaram alterações significativas.

Além disso, um estudo incluído na síntese qualitativa relatou uma redução na provocação de sintomas durante sacadas horizontais e verticais. 

Escala de Sintomas Pós-Concussão

Quatro estudos (n = 214) avaliaram os sintomas pós-concussão, embora um estudo tenha sido excluído da análise agrupada devido a um questionário diferente. Os resultados combinados mostraram uma melhora significativa nas pontuações da PCSS após a terapia de reabilitação vestibular 

Deficiência de equilíbrio: Sistema de pontuação de erros de equilíbrio.  

Dois estudos, que incluíram 97 participantes, avaliaram o equilíbrio usando o BESS. A análise agrupada mostrou uma redução maior nas pontuações do grupo VRT, mas o efeito não foi estatisticamente significativo. 

Um estudo separado relatou uma melhora significativa no equilíbrio após o VRT. 

Análises de retorno ao trabalho/esporte

Dois ECRs avaliaram o efeito de intervenções multimodais individualizadas, incluindo VRT, no retorno ao esporte/trabalho. Ambos os estudos relataram que os participantes do grupo de intervenção se recuperaram mais rapidamente e tinham maior probabilidade de retornar à atividade. A meta-análise mostrou uma razão de risco de 3,15 para liberação médica em 8 semanas, com 78,3% do grupo de intervenção liberado versus 37,5% dos controles.

Avaliação da sensibilidade

As análises de sensibilidade foram realizadas removendo estudos com alto risco de viés. Para o DHI, o efeito no final do tratamento tornou-se não significativo. Para o PCSS, a melhora significativa permaneceu inalterada.

Perguntas e reflexões

Devido aos variados mecanismos de lesão e à ampla gama de apresentações clínicas em pacientes com Traumatismo Cranioencefálico Leve (TCEm), os sintomas podem diferir muito de um indivíduo para outro. Essa variabilidade ressalta a importância de uma abordagem personalizada e holística para a reabilitação. Nesse contexto, protocolos de pesquisa altamente rígidos podem não conseguir captar a complexidade dos sintomas dos pacientes e, portanto, podem limitar a capacidade de avaliar a verdadeira eficácia do vestibular reabilitação vestibular para Lesão Traumática Cerebral Leve.

Pesquisas futuras devem ter como objetivo levar em conta a natureza multidimensional dos sintomas do TCEM. Isso inclui a identificação dos principais fatores causadores de sintomas, o desenvolvimento de ferramentas de avaliação padronizadas para capturar essas dimensões e a melhoria da classificação dos pacientes. Essas abordagens poderiam ajudar a orientar intervenções de reabilitação mais direcionadas e individualizadas.

A ausência de um efeito claro do VRT no retorno ao esporte ou à função normal também pode refletir a individualização limitada dos protocolos de tratamento usados em alguns estudos. O retorno ao esporte ou ao trabalho depende das demandas físicas e cognitivas específicas das atividades de cada indivíduo e, normalmente, requer uma avaliação completa da linha de base. Os protocolos padronizados usados em pesquisas podem não atender totalmente a esses requisitos altamente individualizados.

Por fim, descobertas anteriores sugerem que o domínio emocional do Dizziness Handicap Inventory (DHI) tende a melhorar menos do que os domínios físico e funcional após o vestibular reabilitação vestibular para Lesão Traumática Cerebral Leve. Essa observação pode indicar que o VRT sozinho tem um impacto limitado sobre os sintomas emocionais, reforçando ainda mais a necessidade de uma abordagem de reabilitação mais abrangente e multidisciplinar para indivíduos em recuperação de TCEM.

Fale comigo sobre nerdices

Esta revisão incluiu apenas um pequeno número de estudos, e cada estudo tinha relativamente poucos participantes, o que introduz limitações importantes para uma meta-análise.

Quando os estudos têm amostras pequenas, seus resultados são mais suscetíveis à variação randomizada. Resultado: um estudo pode relatar um grande efeito do tratamento, enquanto outro pode encontrar pouco ou nenhum efeito, mesmo que o verdadeiro efeito esteja em algum ponto intermediário. Quando esses estudos pequenos são combinados em uma meta-análise, as estimativas combinadas - como a diferença média padronizada (SMD) ou a razão de risco (RR) - podem, portanto, ser tendenciosas ou superestimadas.

As meta-análises geralmente usam a estatística I² para medir a heterogeneidade ou a variabilidade entre os estudos. Entretanto, quando o número de estudos incluídos é pequeno, o I² pode subestimar a verdadeira variabilidade entre eles. Isso pode levar à conclusão incorreta de que os estudos são consistentes ou homogêneos, quando, na verdade, podem diferir substancialmente em termos de resultados, metodologia ou características dos participantes.

Além disso, houve diferenças na forma como os resultados foram relatados nos estudos. Alguns estudos relataram mudanças a partir da linha de base, enquanto outros apresentaram valores médios finais após a intervenção. Essas inconsistências nos relatórios contribuíram para diferenças na interpretação e comparação dos resultados.

Mensagens para levar para casa

A reabilitação vestibular é uma intervenção valiosa após um TCE leve

Vestibular reabilitação vestibular para Lesão Traumática Cerebral Leve parece reduzir a tontura e os sintomas pós-concussão, com melhorias observadas em resultados como o DHI, o VOMS e o PCSS. 

O direcionamento do sistema vestibular pode melhorar deficiências específicas

O VRT parece ser particularmente eficaz para déficits vestíbulo-oculares, inclusive o reflexo vestíbulo-ocular (VOR) horizontal e a sensibilidade ao movimento visual. Esses achados destacam a importância dos exercícios de estabilização do olhar, habituação e adaptação em programas de reabilitação para programas de Lesão Cerebral Traumática programas.

As melhorias no equilíbrio são menos claras

Os resultados sugerem que a recuperação do equilíbrio após o TCEM pode depender de vários sistemas (vestibular, cervical, visual e sensório-motora) e pode exigir estratégias de reabilitação mais amplas.

A reabilitação multimodal pode ajudar os pacientes a voltarem às atividades mais cedo

Programas que combinam VRT com outras intervenções (como terapia manual cervical ou exercícios individualizados) podem ajudar os pacientes a se recuperarem mais rapidamente e retornarem ao esporte ou ao trabalho mais cedo, embora as evidências atuais permaneçam limitadas e incertas.

A reabilitação deve ser individualizada

Os sintomas após um TCE leve variam muito, dependendo do mecanismo da lesão, dos sistemas afetados e das características do paciente. Os fisioterapeutas devem priorizar programas de reabilitação personalizados que integrem a reabilitação vestibular, cervical e funcional com base nos resultados da avaliação individual.

Abordar o paciente além dos sintomas do vestibular

A reabilitação vestibular tende a melhorar os sintomas físicos e funcionais, mas os aspectos emocionais (como a ansiedade ou o medo relacionados à tontura) podem melhorar menos. Isso destaca a importância de uma abordagem holística e multidisciplinar que pode envolver apoio psicológico ou cognitivo.

Interessado em aprender mais sobre reabilitação vestibular? Ouça este episódio do podcast da Physiotutors. 

Referência

Aljabri A, Halawani A, Ashqar A, Alageely O, Alhazzani A. A eficácia da terapia de reabilitação vestibular para lesão cerebral traumática leve: Uma revisão sistemática e meta-análise. J Cabeça Trauma Rehabil. 2024 Mar-Abr 01;39(2):E59-E69. doi: 10.1097/HTR.0000000000000882. Epub 2024 Mar 18. PMID: 37335202.