Pesquisa
Ombro
19 de fevereiro de 2024
Reabilitação da luxação anterior do ombro
Introdução
As luxações traumáticas agudas do ombro são comuns. As diretrizes do NICE indicam que tanto os jovens quanto os idosos são afetados. Em indivíduos mais jovens, ocorre principalmente em homens de 16 a 20 anos e é atribuída a lesões esportivas. Na população idosa, as mulheres são mais afetadas na faixa dos 60 e 70 anos, e aqui a ocorrência está mais relacionada a quedas. A reabilitação da luxação anterior do ombro, na maioria das vezes, é não-operatória. Isso inclui apoiar o braço em uma tipoia por até duas semanas e, depois disso, pode ser necessário um período de reabilitação intensivo de até seis meses. Os autores indicam que esse estudo foi necessário, pois não há muitos estudos que comparem as vias de reabilitação após o uso do sling. Para determinar a eficácia da reabilitação fisioterápica para uma luxação traumática aguda anterior do ombro após o uso de uma tipoia, ela foi comparada a uma sessão de aconselhamento.
Métodos
Esse estudo foi realizado no estudo ARTISAN, em 41 instituições do NHS no Reino Unido. Os participantes do estudo eram elegíveis quando apresentavam uma luxação traumática anterior aguda do ombro pela primeira vez, confirmada por RX. Eles eram elegíveis na ausência de complicações neurovasculares ou de luxações bilaterais.
Todos os participantes receberam uma tipoia e foram agendados para uma sessão de aconselhamento dentro de 6 semanas após a luxação do ombro. Lá, os ombros foram examinados e eles receberam uma sessão de uma hora de aconselhamento para ajudá-los a controlar a condição. A sessão de aconselhamento consistiu em componentes essenciais sobre educação, exercícios progressivos e planejamento de exercícios para aprimorar os comportamentos de autogerenciamento.
Após essa sessão inicial de aconselhamento, os participantes foram randomizados para receber apenas essa sessão de aconselhamento ou para receber sessões adicionais de fisioterapia além da sessão de aconselhamento.
Aqueles que foram randomizados para receber aconselhamento só tinham a opção de entrar em contato com os pesquisadores para se auto-referirem à fisioterapia quando não apresentassem recuperação. Nesse grupo, as sessões de fisioterapia eram, portanto, opcionais.
Os participantes que foram designados aleatoriamente para aconselhamento e fisioterapia puderam participar de sessões de reabilitação de 30 minutos de duração por até 4 meses. Não foi especificado um número mínimo ou máximo de sessões, mas o protocolo do estudo indicou que o número e a frequência de quaisquer sessões adicionais foram acordados em conjunto entre o clínico e o participante, de acordo com a prática padrão.
O Oxford Shoulder Instability Score foi a principal medida de resultado. Esse questionário é uma medida de resultado relatada pelo paciente, com 12 perguntas. A pontuação mínima é 0, o que significa a pior função, e a pontuação máxima é 48, representando a melhor função. As perguntas se referem a atividades diárias que são relevantes para pessoas com instabilidade no ombro e foram elaboradas para avaliar o resultado do tratamento. Esse resultado foi medido em 6 meses após a luxação.
Uma diferença significativa entre os grupos para o Oxford Shoulder Instability Score foi estabelecida em 4 pontos.
Resultados
Quatrocentas e oitenta e duas pessoas foram designadas aleatoriamente para receber aconselhamento e reabilitação fisioterápica para luxação anterior do ombro ou apenas aconselhamento. A maioria dos participantes era do sexo masculino (66%) e tinha uma média de idade de 45 anos. As características da linha de base revelaram que os grupos eram iguais na linha de base.
A análise primária de intenção de tratamento revelou que não houve diferença significativa no escore de instabilidade do ombro de Oxford entre os dois grupos no resultado de seis meses. A diferença média favoreceu a fisioterapia com 1,5, mas o intervalo de confiança de 95% revelou que ela não foi significativa, nem atingiu o limite pré-especificado de diferença média mínima válida, pois variou de -0,3 a 3,5.
A taxa de complicações e a natureza das complicações foram semelhantes entre os grupos. A complicação mais comum foi a ruptura do manguito rotador.
Perguntas e reflexões
Dezoito por cento dos participantes se auto-referiram para receber reabilitação fisioterápica para luxação anterior do ombro. Quais eram suas características: quem pode precisar de fisioterapia imediatamente? Infelizmente, suas características não foram mencionadas.
A ruptura do manguito rotador foi a complicação mais comum relatada neste estudo, ocorrendo em cerca de 10%. As re-luxações do ombro foram relativamente incomuns e ocorreram em 1-3%. Isso é bastante baixo, e esse número baixo pode ser atribuído à duração relativamente curta do acompanhamento: 6 meses.
De acordo com o protocolo, essas complicações seriam definidas em três categorias:
- Complicações predefinidas diretamente relacionadas às intervenções.
- Complicações predefinidas causadas diretamente pelo evento de deslocamento primário não identificadas pelo médico avaliador inicial, mas que foram identificadas posteriormente.
- Complicações não relacionadas ao evento de intervenção ou deslocamento e que, posteriormente, não serão formalmente analisadas ou relatadas.
Infelizmente, as categorias das complicações não foram mencionadas no estudo, nem nos dados suplementares. Aqui não podemos fazer suposições sobre se um grupo teve, por exemplo, mais complicações diretamente relacionadas à intervenção, enquanto outros podem ter tido complicações causadas pela luxação inicial.
A tabela a seguir mostra os componentes do programa de fisioterapia. Observei que muitos dos exercícios eram exercícios de mobilização e movimentos assistidos.
- A intervenção poderia ter levado a melhores resultados se mais exercícios de fortalecimento e propriocepção tivessem sido realizados?
- Além disso, não foram fornecidos detalhes sobre quando as progressões são feitas: quando determinada força foi alcançada ou mais com base na experiência e na opinião do clínico.
Essas observações me levam a permanecer cauteloso com relação aos resultados. Um ECR robusto normalmente define claramente os critérios de progressão e regressão e, para determinar isso, faria uma amostragem dos resultados de força/índices de simetria dos membros (usando um dinamômetro) ou usaria testes de campo. Entendo que esse foi um estudo pragmático, mas, em minha opinião, ele deveria ter tido pelo menos alguns critérios de progressão e medições de força. Dessa forma, podemos "avaliar" a qualidade da fisioterapia recebida. É possível que a fisioterapia administrada nesse estudo não tenha forçado os limites do paciente e, portanto, possivelmente tenha levado à ausência de diferença entre a fisioterapia e uma sessão de aconselhamento.
Fale comigo sobre nerdices
A análise principal foi respaldada pelas medidas de resultados secundários e, mais uma vez, não houve diferença entre os grupos. A análise por protocolo, que analisou os participantes que passaram a receber o programa opcional de fisioterapia, não encontrou diferenças entre os grupos. A análise de sensibilidade para a falta de dados não revelou uma diferença significativa. Quando foi realizada uma análise de subgrupo com base na idade ou na dominância do braço, as diferenças nos resultados foram pouco influenciadas. Portanto, parece que os resultados são robustos e, como tal, podemos presumir que uma sessão de aconselhamento merece as melhorias observadas.
A perda de acompanhamento foi relativamente alta, com 27% não preenchendo o escore de Oxford em 6 meses.
A adesão foi relatada como alta.
- No grupo de aconselhamento apenas, a adesão foi de 98%, com 81% dos 240 participantes recebendo apenas aconselhamento e 18% (n=42) dos participantes se auto-referindo para receber fisioterapia. Apenas 1% dos participantes do grupo somente de aconselhamento passou a receber fisioterapia devido à recomendação do médico.
- No grupo randomizado para aconselhamento e fisioterapia adicional, a adesão foi de 100%, com todos os participantes recebendo fisioterapia. Dentro desse grupo, 69% dos 242 participantes tiveram um programa completo de fisioterapia, definido como a conclusão de todas as sessões agendadas durante os quatro meses, 10% dos participantes não compareceram a nenhuma consulta adicional e 12% dos participantes não compareceram após uma consulta. Após o período de tratamento de quatro meses, 7% dos participantes estavam recebendo gerenciamento contínuo.
Não está exatamente claro para mim como a adesão pode ser de 100% quando apenas 69% concluíram as sessões. Presumi que 100% dos participantes preencheram o escore de Oxford aos 6 meses e, portanto, foram classificados como "aderentes", apesar de não terem aderido ao programa de fisioterapia. No entanto, isso não é possível, pois 73% dos participantes completaram o escore de Oxford aos 6 meses. Aqui eu fico tentando adivinhar o que deu essa pontuação de 100% de adesão.
Mensagens para levar para casa
Capacitar as pessoas a tomar suas próprias decisões de tratamento deu às pessoas que estavam se recuperando de uma primeira luxação de ombro mais liberdade para decidir se precisavam ou não de tratamento supervisionado adicional. Parece que uma boa sessão de aconselhamento (1 hora), na qual as opções de autogerenciamento são discutidas, é suficiente para a reabilitação da luxação anterior do ombro. No entanto, como o estudo não elaborou as progressões do programa de fisioterapia, presumimos que a eficácia pode ser melhorada ainda mais.
Referência
Referência adicional
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