Introdução

Como estudos recentes que compararam o tratamento cirúrgico com o não cirúrgico para a ruptura do tendão de Aquiles não encontraram diferenças nos resultados funcionais, o último está sendo cada vez mais investigado. No entanto, pouco se sabe sobre como os diferentes regimes de reabilitação não cirúrgica afetam a recuperação geral. As informações sobre se elas estão associadas a um risco maior de nova ruptura do tendão também são escassas, e é disso que trata este estudo!

Métodos

O resultado de interesse foi a taxa de re-ruptura após o tratamento não cirúrgico. Outros resultados relevantes foram a taxa de complicações (úlceras de pressão, rigidez do tornozelo, tendão não cicatrizado, trombose venosa profunda e embolia pulmonar), resultados funcionais (Achilles Tendon Rupture Score - ATRS<), qualidade de vida (EQ-5D-5L), retorno ao esporte, retorno ao trabalho e uso de recursos (custo total de saúde e assistência social pessoal). Os diferentes regimes de reabilitação incluíam suporte de peso total precoce (início do suporte de peso total dentro de 4 semanas após a ruptura do tendão de Aquiles) versus não suporte de peso e movimento precoce do tornozelo (início do movimento do tornozelo dentro de 4 semanas após a ruptura do tendão de Aquiles) versus imobilização do tornozelo.

Resultados

8 ECRs publicados entre 1992 e 2020 foram incluídos e forneceram dados de 978 pacientes que foram acompanhados por 9 a 54 meses (78% homens, idade média de 46,1 anos (variação de 21 a 79 anos)). O risco de viés revelou bons resultados gerais. Entretanto, apenas 4 dos 8 estudos cegaram adequadamente a avaliação dos resultados. Verificou-se que 2 estudos relatavam dados de forma seletiva. Nenhum estudo cegou os participantes ou os clínicos, mas essa revisão sistemática indicou que, afinal, isso não era possível (imobilização total em um molde de gesso versus em um suporte funcional removível).

Três regimes de reabilitação diferentes foram identificados nos estudos incluídos:

1. Suporte de peso precoce com movimento funcional do tornozelo
2. Apoio de peso precoce sem movimento funcional do tornozelo
3. Imobilização do tornozelo sem sustentação de peso.

Em todos os resultados, não foram encontradas diferenças quando a sustentação de peso precoce com ou sem movimento funcional do tornozelo foi comparada à imobilização do tornozelo sem sustentação de peso. As análises de subgrupo não revelaram diferenças significativas entre os três regimes de reabilitação. A sustentação de peso precoce com movimento funcional do tornozelo foi associada a um custo médio reduzido de £103 em comparação com a imobilização do tornozelo sem sustentação de peso; no entanto, isso foi estudado em apenas um estudo e o intervalo de confiança inclui 0 (IC 95%: -289 a 84) e, portanto, não deve ser interpretado como uma diferença real.

Fale comigo sobre nerdices

Vários aspectos positivos podem ser observados nessa revisão sistemática. Em primeiro lugar, foi realizada uma revisão sistemática rigorosa de acordo com as diretrizes PRISMA com um protocolo registrado prospectivamente. A ferramenta Cochrane Risk of Bias foi usada para avaliar o viés e apresentou bons resultados gerais. O estudo analisou os dados de acordo com o princípio da intenção de tratar e usou um modelo de efeitos aleatórios. A heterogeneidade foi avaliada e foi considerada baixa em todos os resultados, exceto em um (taxa de complicações, I-quadrado=57%). A análise de subgrupo para esse resultado revelou uma heterogeneidade aceitável e, portanto, essa ausência de diferença entre os subgrupos pode ser interpretada de acordo. Os testes de Egger e Begg não revelaram nenhuma indicação de viés de publicação. A elegibilidade dos estudos não foi restrita ao idioma inglês e, portanto, pode-se presumir que nenhum viés de idioma influenciou os resultados.

Apenas algumas limitações podem ser encontradas neste estudo, mas elas foram claramente relatadas. O tipo de esporte e o tipo de trabalho nas análises de retorno ao esporte e retorno ao trabalho, respectivamente, careciam de homogeneidade. Isso pode ser um problema, pois pode tornar essas conclusões menos seguras. Em segundo lugar, o ATRS e o EQ-5D-5L foram investigados em apenas 3 e 2 estudos, respectivamente, e, portanto, é possível que um erro estatístico do tipo II tenha afetado os resultados (o que significa que, devido a uma análise com poder insuficiente, o teste não foi capaz de detectar uma diferença verdadeira).

Mensagens para levar para casa

Como não foram encontradas diferenças entre suportar ou não o peso e entre o movimento funcional do tornozelo ou a imobilização do tornozelo, pode-se concluir que o uso de peso e o movimento funcional do tornozelo devem ser incluídos na reabilitação das rupturas do tendão de Aquiles. Especialmente no que se refere ao resultado primário, é possível ter confiança para iniciar a sustentação de peso precoce e o movimento funcional do tornozelo, pois isso não afeta a taxa de re-ruptura. Com relação aos outros resultados, podemos concluir com segurança que o uso precoce de peso e o movimento funcional do tornozelo não aumentam as complicações. Podemos presumir que a sustentação precoce de peso não afeta negativamente a qualidade de vida, o retorno ao esporte, o retorno ao trabalho e os resultados funcionais, mas isso deve ser interpretado com cautela, pois a heterogeneidade e a possibilidade de uma análise com poder insuficiente podem ter influenciado as conclusões.

A sustentação de peso precoce pode não apenas dar aos pacientes mais capacidade de autocuidado, mas também pode evitar a atrofia grave que ocorre com a imobilização completa. Portanto, ele também pode ser importante no processo de reparo, pois o estresse mecânico administrado por meio da sustentação de peso e do movimento do tornozelo pode ajudar a reorganizar adequadamente os fibroblastos e tenócitos no tendão danificado. Como resultado, é provável que ocorra um melhor reparo do tendão e uma menor perda de força, o que pode ter um impacto significativo no processo de recuperação (duração).

Referência

Dai W, Leng X, et al. Regime de reabilitação para o tratamento não cirúrgico da ruptura do tendão de Aquiles: Uma revisão sistemática e meta-análise de estudos controlados e randomizados. J Sci Med Sport. 2021 Jun;24(6):536-543. doi: 10.1016/j.jsams.2020.12.005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33388266/