Pesquisa
Exercício
30 de maio de 2023
Exercício ou educação do RCRSP?
Introdução
A dor no ombro relacionada ao manguito rotador (RCRSP) representa um fardo substancial, pois está associada à diminuição da função e da dor. Dessa forma, as pessoas podem evitar mover os braços, adotar o medo relacionado ao movimento e desenvolver a catastrofização. Para combater isso, uma boa sessão de fisioterapia começaria com educação, na qual são fornecidas informações sobre a condição para combater as falsas crenças sobre a doença e a cinesiofobia e para melhorar a autoeficácia. Mas como a condição do RCRSP leva a queixas relacionadas à força e ao movimento, é possível que a educação por si só não seja adequada o suficiente para resolver os problemas de movimento. Portanto, o gerenciamento do RCRSP é frequentemente complementado por exercícios. Nesse espectro, as abordagens de exercícios mais comuns são os exercícios de fortalecimento e controle motor. Até o momento, nenhuma das abordagens de exercícios demonstrou ser superior à outra. O objetivo deste estudo foi comparar a eficácia quando adicionada à educação.
Métodos
Este estudo usou um projeto controlado e randomizado para incluir participantes adultos com RCRSP entre 18 e 75 anos de idade. Eles apresentavam sintomas no ombro por mais de três meses e um arco doloroso. Eles foram examinados com o sinal de Neer, o teste de Hawkin Kennedy, a rotação externa e abdução resistida do ombro e o teste de Jobe. Foram necessários pelo menos 3 testes positivos para incluir o RCRSP. Esse agrupamento foi proposto para incluir os participantes deste estudo e foi adaptado de Michener et al., 2009.
O estudo foi planejado para comparar as três intervenções ao longo de 12 semanas. Um grupo que recebeu educação foi comparado a um grupo em que exercícios de fortalecimento foram adicionados ao programa de educação e a um grupo que realizou exercícios de controle motor além da educação. O grupo de educação recebeu 2 sessões de educação durante o período de 12 semanas. Os grupos de exercícios participaram de 6 sessões de intervenção durante 12 semanas.
A educação fornecida para cada grupo consistiu em anatomia e função básicas do ombro, ciência da dor, controle da dor e modificação de atividades. Isso foi feito nas duas sessões educativas e, depois disso, os participantes tiveram de assistir a uma série de vídeos educativos que discutiam a importância da atividade física, do sono saudável e dos hábitos alimentares, além de destacar a anatomia e os princípios de controle da dor discutidos anteriormente.
No grupo de fortalecimento, a instrução descrita abaixo foi fornecida juntamente com um programa de fortalecimento progressivo do ombro. Os exercícios concêntricos e excêntricos foram realizados a 90% de 1RM usando pesos livres e faixas de resistência. Os exercícios foram direcionados para os rotadores internos e externos, abdutores e músculos da escápula. Uma série com o número máximo de repetições foi realizada até a fadiga muscular. Com o aumento ou a diminuição dos níveis de dor, as repetições necessárias foram reduzidas ou aumentadas, respectivamente.
O grupo de controle motor recebeu a mesma orientação educacional e participou de procedimentos de modificação dos sintomas do ombro para aliviar os sintomas durante os movimentos do ombro, com base em Lewis et al., 2016. Resumidamente, isso incorporou a identificação de movimentos, atividades ou posturas que reproduzem os sintomas, desde atividades diárias até atividades relacionadas ao trabalho e aos esportes. Os sintomas foram definidos como dor, redução do movimento, instabilidade e sintomas associados ao comprometimento neurovascular. Basicamente, o procedimento de modificação dos sintomas foi descrito da seguinte forma:
Uma série de testes clínicos foi realizada em um formato sequencial em três áreas principais: técnica torácica do "dedo no esterno", procedimentos escapulares e procedimentos da "cabeça do úmero". Se uma técnica reduzisse a dor, essa técnica era usada durante os exercícios de elevação em três planos (flexão, abdução, escápula) e incorporada aos movimentos funcionais cotidianos do participante. O MCE durante a elevação do braço progrediu por meio de uma sequência padronizada de retreinamento de seis fases, em que o feedback externo foi diminuído progressivamente e a carga externa foi aumentada lentamente (sem que a carga excedesse 50% de 1 RM (>15 repetições))."
Quando nos aprofundamos nas referências do procedimento de modificação de sintomas, essa é a descrição dos possíveis modificadores.
O resultado de interesse foi o QuickDASH, que é um questionário de 11 itens que mede a função física e os sintomas relacionados ao ombro. A diferença mínima clinicamente importante (MCID) foi de 8,0 pontos para o QuickDASH e a mudança mínima detectável (MDC) foi de 11,2 pontos.
Resultados
Um número total de 123 participantes foi incluído no RCT. Eles tinham, em média, 47 anos de idade e apresentavam queixas do RCRSP há, em média, dois anos. Como você pode ver, todos os participantes, independentemente da alocação do grupo, melhoraram. A diferença em relação aos escores da linha de base em 24 semanas excedeu o MCID e o MDC para todas as intervenções.
Os resultados da análise da medida do resultado primário não revelaram diferenças significativas entre os grupos. Isso significa que nenhuma das intervenções foi superior à educação isolada. A cada semana, os participantes melhoraram sua pontuação no QuickDASH em uma média de 0,8 ponto ou 1,3 ponto quando a melhora foi calculada durante o período de intervenção de 24 ou 12 semanas, respectivamente.
Perguntas e reflexões
A distância acromioclavicular também foi avaliada. Embora o poder não tenha sido calculado para esse resultado, a análise revelou que, apesar das melhorias em todos os grupos, a distância acromioclavicular não mudou ao longo do estudo. Isso confirma ainda mais que a compressão dos tendões do manguito rotador sob o acrômio não é responsável pelo RCRSP.
Os critérios de inclusão especificavam a idade máxima de 75 anos. A idade média no grupo educacional, por exemplo, foi de 47,9 +/- 15,3 anos. Quanto mais velho o paciente, maior a probabilidade de alterações degenerativas estarem na raiz do problema do RCRSP. A análise foi ajustada para a idade, mas, infelizmente, não foram fornecidas informações adicionais com base em subgrupos de categorias de idade. Teria sido interessante verificar se havia uma diferença na resposta entre adultos mais jovens e mais velhos.
Uma maneira interessante, porém simples, de verificar se o paciente captou as informações educacionais que você forneceu foi pedir que ele resumisse o que aprendeu. Depois de assistir aos vídeos educativos, os participantes foram questionados sobre qual era a mensagem mais importante do vídeo em si. Dessa forma, foi possível garantir que os participantes captassem as informações importantes que lhes foram fornecidas. Uma pergunta tão simples quanto essa, mas ainda assim valiosa. Isso é algo que eu levaria desse estudo para usar na prática.
Fale comigo sobre nerdices
Não foram observadas diferenças nos resultados quando os participantes receberam exercícios de carga além da educação. Como este estudo não incluiu um grupo de controle real, não podemos dizer que é a parte educacional que leva à melhora da função e dos sintomas ou apenas a história natural. Isso deve ser levado em conta. No entanto, os pacientes incluídos apresentaram sintomas de RCRSP por mais de 1,5 a 2 anos, conforme registrado pelas características da linha de base. Portanto, podemos concluir com cautela que as melhorias provavelmente não se devem à história natural em si.
Esse ECR foi conduzido de forma rigorosa. O que foi interessante para mim foram os exercícios de fortalecimento de alta carga (90% de 1RM) e, em particular, a ausência de eventos adversos. Novamente, isso indica que o exercício é seguro, mesmo quando realizado em alta intensidade. Foi feita uma abordagem muito boa das progressões. Em cada sessão de fortalecimento, a força do participante era reavaliada e o programa de resistência era adaptado de acordo. Os autores observaram que, apesar de sua determinação de 90% de 1RM, isso pode ter sido influenciado pela dor e/ou cinesiofobia e, portanto, pode não ter refletido os verdadeiros 90% de 1RM. Na minha opinião, isso é inevitável, e as medidas semanais de acompanhamento da força para adaptar a intensidade da carga poderiam ter resolvido esse problema.
A adesão às abordagens de exercícios foi boa, com 86% e 82%, respectivamente, para os exercícios de controle motor e os exercícios de fortalecimento. Não foram relatados efeitos adversos e, portanto, pudemos concluir que ambas as opções de exercício eram viáveis. A metodologia especificava que os exercícios de controle motor progredissem para movimentos funcionais de corpo inteiro quando fosse possível uma execução sem dor. Apesar disso, não foram fornecidas informações sobre as porcentagens de participantes que atingiram esse estágio sem dor.
Mensagens para levar para casa
As melhorias no QuickDASH durante o curso da intervenção foram de aproximadamente 1 ponto por semana. A MCID desse questionário relatado pelo paciente é de 8 pontos. Portanto, com base nesses resultados, você poderia dar um prognóstico ao seu paciente com RCRSP de que levará cerca de 8 semanas para que apareçam mudanças significativas. Essa orientação pode ser necessária para fazer com que o paciente siga o plano de reabilitação (quer ele inclua apenas educação ou seja combinado com exercícios de fortalecimento ou controle motor) e evite que ele queira uma "solução rápida".
Ambos os grupos melhoraram na mesma medida que o grupo somente de educação. A mensagem mais importante que se pode extrair desse estudo é que é preciso educar muito bem o paciente com RCRSP e, além disso, é possível acrescentar exercícios. Tanto os exercícios de alta carga quanto os de baixa carga (mais exercícios de controle motor relacionados à qualidade do movimento) levaram à melhoria dos escores do QuickDASH quando adicionados à educação.
Referência
Referências adicionais
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