Introdução

Os exercícios excêntricos para a tendinopatia patelar (TP) têm recebido fortes recomendações, mas podem provocar dor. Portanto, os autores avaliaram a eficácia da carga progressiva do tendão na tendinopatia patelar (PTLE), que foi proposta no tratamento da PT anteriormente, em comparação com a terapia de exercícios excêntricos (EET), conforme recomendado por várias diretrizes.

Métodos

Um ECR registrado prospectivamente foi elaborado para comparar a ELTP e a EET em atletas recreativos, competitivos e profissionais com TP entre 18 e 35 anos. O PT tinha que estar associado ao treinamento e à competição. O diagnóstico de TP foi baseado na provocação da dor à palpação ou durante o agachamento com uma perna só, e confirmado por anormalidades no ultrassom e no Doppler. Os pacientes foram alocados para receber PTLE ou EET.

Programa de grupo PTLE: 

Os pacientes foram instruídos a realizar exercícios de carga progressiva com base na resposta à dor em quatro estágios diferentes de reabilitação.

• Estágio 1: O leg press isométrico diário de uma perna só ou a extensão de perna foram realizados por 5 repetições de 45 segundos a 60° de flexão do joelho (ou a 90° de flexão do joelho para o wall sit) a 70% da contração voluntária máxima. Se essa máquina não estivesse disponível, era realizada uma sessão isométrica unipodal na parede.
• Estágio 2: Os exercícios isométricos do estágio 1 foram continuados a cada 1o dia e os exercícios isotônicos foram iniciados a cada 2o dia. Os exercícios isotônicos também consistiam em leg-press ou extensão de perna. Foram realizadas 4 séries de 15 repetições entre 10° e 60° de flexão do joelho, progredindo lentamente para 4 séries de 6 repetições com aumento da carga e dos ângulos do joelho, desde a extensão quase total até 90° de flexão. Foram realizados lunges e step-ups, caso não houvesse um dispositivo de leg-press disponível.
• Estágio 3: Os exercícios de carga pliométrica e corrida foram realizados a cada três dias, com exercícios de estágio 1 e 2 realizados a cada um e dois dias, respectivamente. Nessa etapa, foram realizados agachamentos com salto, box jumps e manobras de corte em 3 séries de 10 repetições usando ambas as pernas e gradualmente progredindo para 6 séries de 10 repetições em uma perna.
• Estágio 4: exercícios específicos do esporte a cada 2-3 dias e exercícios isométricos do estágio 1 nos outros dias.
• Retorne à competição com a recomendação de realizar os exercícios das etapas 1 e 2 duas vezes por semana como manutenção.

As progressões nos estágios foram baseadas na provocação da dor durante o agachamento com uma perna só. Se a dor durante esse teste estivesse na faixa aceitável (EVA ≤ 3/10) e os exercícios do estágio tivessem sido realizados por pelo menos uma semana, o próximo estágio poderia ser iniciado.

Programa de grupo EET:

• Estágio 1: Os pacientes foram instruídos a realizar exercícios que provocam dor duas vezes por dia durante 12 semanas. Foi realizado um agachamento declinado com uma única perna (inclinação de 25°) com um componente excêntrico para baixo na perna sintomática e um componente concêntrico para cima na perna contralateral. O exercício tinha de provocar pelo menos 5/10 na EVA e isso foi conseguido com o uso de carga adicional quando necessário.
• Estágio 2: Nessa fase, foram realizados exercícios específicos do esporte, complementados por exercícios de manutenção da fase 1, duas vezes por semana.

A progressão para o estágio 2 foi permitida se houvesse adesão completa ao estágio 1 e quando a dor durante os exercícios excêntricos com pesos adicionais fosse aceitável (EVA ≤ 3/10). O retorno ao esporte (RTS) foi permitido após 4 semanas e quando a dor durante um agachamento com uma perna só era aceitável (VAS ≤ 3/10).

PTLE e EET:

Ambos os grupos receberam exercícios adicionais voltados para os fatores de risco de TP. Os exercícios adicionais foram exercícios de flexibilidade dos isquiotibiais, quadríceps, gastrocnêmio e sóleo, exercícios de força para abdutores e extensores do quadril usando faixas de resistência, exercícios de fortalecimento da panturrilha e estabilidade do núcleo. Os dois grupos receberam orientação e educação explicando o TP, o manejo esperado, a influência positiva do exercício e a importância da RTS gradual. A relação entre carga e dor também foi explicada. Os pacientes de ambos os grupos foram orientados a modificar suas atividades esportivas quando provocassem dor. Foi recomendada uma redução substancial da atividade ou uma parada completa por pelo menos quatro semanas. Foi aconselhada a realização de atividades dentro dos limites da dor aceitável.

Resultados

VISA-P:

Em 24 semanas, mas não em 12 semanas, foi encontrada uma diferença significativa a favor do PTLE. As análises de sensibilidade revelaram resultados consistentes, exceto quando os resultados ausentes foram substituídos pelo pior resultado do grupo de tratamento. Ambos os grupos tiveram o mesmo número de pacientes que atingiram a diferença mínima clinicamente importante (MCID).>

RTS, satisfação do paciente, adesão e dor:

Não houve diferença significativa na taxa de RTS entre o PTLE e o EET. Os pacientes dos grupos PTLE e EET atingiram níveis semelhantes de satisfação do paciente em 12 e 24 semanas. No entanto, o grupo PTLE teve uma porcentagem significativamente maior de pacientes com satisfação "excelente" (38% vs. 10%). A RTS e a satisfação não foram influenciadas pela duração dos sintomas. Não foi encontrada nenhuma diferença entre os grupos com relação à satisfação do paciente em 12 ou 24 semanas. Em 24 semanas, a dor no grupo PTLE foi significativamente menor (2/10 vs. 4/10 no grupo EET).

Fale comigo sobre nerdices

Vários pontos fortes podem ser observados. Esse ECR cego para o investigador foi registrado a priori, o que é bom, pois dessa forma os desvios de protocolo são improváveis. Uma triagem completa para PT foi realizada antes da inclusão dos indivíduos no estudo. A alocação foi ocultada para o investigador principal e para o médico do esporte, de modo que eles foram imparciais em sua avaliação. Os autores fizeram uma distinção entre o TP agudo e o crônico ao estratificar a randomização com base no TP precoce ou de longa duração. Os ajustes para variáveis de linha de base foram predefinidos. Foram encontrados bons resultados para ambos os programas, apesar do fato de não terem sido supervisionados.

Como em todas as pesquisas, este estudo apresenta algumas limitações. Em primeiro lugar, a dor foi significativamente menor após a ELPT, mas essa diferença não é clinicamente relevante, já que uma redução de pelo menos 3 pontos na escala VAS é considerada uma mudança importante. A avaliação ultrassonográfica do tendão patelar foi realizada, mas não ficou claro se os achados foram comparados bilateralmente. Em geral, foram observadas baixas taxas de adesão em ambos os grupos, o que sugere que um programa não supervisionado pode não ser adequado para todos os participantes. Teria sido interessante ver uma subanálise comparando os indivíduos mais aderentes em ambos os grupos.

Algumas precauções devem ser levadas em consideração. O retorno aos esportes foi baixo: em 24 semanas, menos da metade dos indivíduos voltou a praticar esportes no nível anterior à lesão e uma porcentagem igual de pacientes em ambos os grupos atingiu o MCID, sugerindo que ainda há espaço para melhorias (por exemplo, com um programa supervisionado). Os autores indicaram que, ao ajustar os valores ausentes no melhor caso e no cenário mais provável, o PTLE foi superior em relação ao resultado primário. No entanto, isso não ocorreu quando o pior cenário (que substituiu o valor ausente no grupo PTLE pelo pior valor observado nesse grupo) foi analisado. Portanto, o resultado que favorece o grupo PTLE para a pontuação do VISA-P pode não ser totalmente confiável. Foi observada uma grande dispersão do resultado, de modo que nem todos os participantes obtiveram o mesmo benefício com os programas de exercícios, indicando a importância de uma abordagem de tratamento individualizada.

Mensagens para levar para casa

A ELPT pode ser uma boa opção se a EET for muito dolorosa para jovens atletas recreativos, competitivos e profissionais com PT. Esse PTLE pode proporcionar mais melhorias na dor, na função e na capacidade de praticar esportes (conforme medido pelo VISA-P) do que o EET. O grupo PTLE obteve melhorias iguais na taxa de RTS, satisfação do paciente e dor em comparação com o programa EET. Após a PTLE, mais pacientes relatam uma pontuação de "excelente satisfação". Pode haver espaço para melhorias quando o programa PTLE é realizado em um ambiente supervisionado.

Referência

Breda, S. J., Oei, E. H., Zwerver, J., Visser, E., Waarsing, E., Krestin, G. P., & de Vos, R. J. (2021). Eficácia da terapia de exercícios de carregamento progressivo do tendão em pacientes com tendinopatia patelar: um ensaio clínico randomizado. British journal of sports medicine, 55(9), 501-509.