Introdução 

Os Músculos Isquiotibiais (LES) ainda são as lesões mais comuns no futebol profissional, apesar do uso generalizado de programas de fortalecimento excêntrico dos flexores do joelho. Essa persistência sugere que as estratégias de prevenção atuais, focadas principalmente na força excêntrica dos isquiotibiais, podem ser muito restritas e não ter aderência.

Uma pesquisa recente de Lahti et al. propôs um programa mais amplo e multifatorial que aborda vários fatores de risco intrínsecos modificáveis, como força da cadeia posterior, controle lombopélvico, flexibilidade, saúde do tríceps sural e desempenho de corrida. A integração do treinamento focado em sprint pode melhorar ainda mais o desempenho e a prevenção de lesões, promovendo a colaboração entre a equipe médica e a equipe de desempenho. 

Como os perfis de risco individual dos jogadores mudam ao longo da temporada e apenas um estudo anterior aplicou essa abordagem multifatorial e individualizada em um único clube, há a necessidade de métodos mais acessíveis e escalonáveis em diferentes equipes. Portanto, o presente estudo tem como objetivo avaliar se um programa musculoesquelético multifatorial e individualizado pode reduzir a ocorrência de HMI em equipes de futebol profissional que já implementam estratégias de prevenção de lesões.

Método 

Projeto do estudo e procedimento geral

Este estudo de coorte prospectivo acompanhou times de futebol profissional durante duas temporadas. A temporada de 2019 serviu como período de controle, enquanto a temporada de 2021 implementou um programa de prevenção multifatorial programa de prevenção de lesões isquiotibiais. Os dados sobre exposição ao esporte e lesões foram coletados de forma consistente em ambas as temporadas. A intervenção, inicialmente programada para 2020, foi adiada para 2021 devido à pandemia da COVID-19. Ambas as temporadas foram de abril a outubro.

Participantes

Os participantes foram recrutados em equipes da Finnish Premier Football League. Os treinadores de força e condicionamento e os fisioterapeutas foram contatados individualmente para facilitar o recrutamento. Os participantes elegíveis incluíram jogadores que participaram de sessões de treinamento durante as temporadas de 2019 ou 2021 e consentiram com o uso de seus dados médicos. Os goleiros foram excluídos devido ao menor risco de lesão nos isquiotibiais. 

Resultados primários e coleta de dados

O resultado principal do estudo foi a ocorrência de uma lesão muscular do isquiotibial (HMI). Uma LESÃO MUSCULAR foi definida como uma lesão traumática ou por uso excessivo dos músculos posteriores da coxa sofrida durante a exposição ao esporte, resultando na perda de sessões de treinamento ou jogos. Os diagnósticos foram feitos por meio de entrevistas com os jogadores e exames clínicos realizados pela equipe médica, e confirmados por meio de ultrassom ou RM.

Outra coleta de dados

Os dados adicionais coletados incluíram as características básicas dos jogadores (como antropometria, time, posição de jogo e histórico de lesões isquiotibiais das duas temporadas anteriores), bem como dados de exposição ao esporte durante a temporada (horas de treinamento e jogos). Testes de triagem e questionários sobre fatores de risco de HMI e os métodos de treinamento mais eficazes percebidos para a redução de lesões foram preenchidos pela equipe técnica.

Intervenção 

A intervenção, implementada somente durante a temporada de 2021, consistiu em um programa de prevenção musculoesquelético multifatorial programa de prevenção de lesões isquiotibiais. Cada jogador foi submetido a uma bateria de testes de triagem em quatro momentos da temporada (início e fim da pré-temporada, meio da temporada e fim da temporada) para personalizar seu programa de treinamento. A triagem visou a quatro áreas principais: controle lombopélvico, amplitude de movimento (ADM), força da cadeia posterior e produção mecânica de corrida.

• O controle lombopélvico foi avaliado por meio de dois testes:
  1. Um "teste de caminhada" empregando um giroscópio digital WIVA para medir a cinemática pélvica 3D durante uma tarefa de caminhada de 10 m, fornecendo uma pontuação composta para o controle do plano sagital e frontal.
  2. Avaliação cinemática do sprint durante um sprint máximo de 30 m, analisada por meio de vídeo de alta velocidade (240 fps) para avaliar o Mecanismo Pélvico no Plano Sagital e os ângulos dos membros inferiores no momento do toque e na saída do pé - indicadores da qualidade da técnica do sprint.

• A Amplitude de movimento (ADM) foi avaliada com dois testes:
  1. O teste Active Straight Leg Raise (ASLR) mede a flexibilidade ativa dos isquiotibiais na posição supinada.
  2. O teste Jurdan, uma nova medida proposta que examina a interação entre a flexibilidade dos flexores do quadril e dos isquiotibiais, combinando elementos dos testes Thomas modificado e de extensão ativa do joelho, enfatizando a interação entre os membros

• A força da cadeia posterior foi medida usando dinamometria manual em posição prona para avaliar a força isométrica dos extensores do quadril e dos flexores do joelho em ângulos padronizados da articulação.

• A saída mecânica do sprint foi avaliada por meio de dois sprints máximos de 30 m, usando um dispositivo de radar para calcular os tempos de sprint, a velocidade máxima e a saída de força horizontal (F₀) por meio de uma análise de dinâmica inversa validada.

Todos os jogadores treinaram em cada uma das quatro categorias, mas os volumes individuais de treinamento foram ajustados de acordo com as classificações de percentil em suas equipes - aqueles com desempenho acima do limite de referência seguiram um plano focado na manutenção. Os componentes não individualizados da intervenção incluíram sprint de alta velocidade, trabalho de ADM pós-esporte, exercícios para a saúde do tríceps sural e terapia manual.

Mais detalhes sobre tipos, modalidades e parâmetros de exercícios são fornecidos na seção Anexo. 

As diretrizes de programação foram fornecidas para se adequar aos cronogramas das equipes, reconhecendo as variações decorrentes de diferentes recursos e cargas de trabalho. É interessante notar que nem todas as equipes estavam usando um sistema de rastreamento por GPS, o que promoveu ainda mais a implementação de um grupo não individualizado. Os fisioterapeutas e os técnicos de força e condicionamento da equipe foram responsáveis pela implementação do programa, com o apoio de vídeos instrutivos e um workshop no fim de semana. Os autores do estudo previram uma variabilidade considerável na forma como cada equipe implementaria a programação semanal da intervenção. A equipe técnica registrou os dados semanais de conformidade de cada jogador.

Cálculo do tamanho da amostra e análises estatísticas

O tamanho da amostra foi determinado com base em uma prevalência de HMI esperada de 22%, visando a uma redução de 66% na ocorrência de HMI, com poder estatístico de 80% e nível de significância de 5%. Esse cálculo resultou em uma meta de recrutamento de 93 jogadores por grupo.

As estatísticas descritivas resumiram as características dos jogadores, os resultados dos testes de triagem, a exposição ao esporte e os dados de lesão, usando médias e desvios padrão para variáveis contínuas e frequências com porcentagens para dados categóricos. A conformidade com a intervenção foi calculada para cada jogador e categoria de treinamento como a porcentagem de sessões concluídas em relação às sessões visadas e, em seguida, calculada a média das categorias para obter a conformidade geral.

Para avaliar a eficácia da intervenção multifatorial e individualizada na redução do risco de HMI, foi realizada uma regressão de riscos proporcionais de Cox, comparando as temporadas de controle (2019) e intervenção (2021). O modelo incluiu o tempo até a primeira nova HMI como resultado e foi ajustado para idade, equipe, massa corporal, altura e histórico anterior de HMI, usando horas cumulativas de exposição ao futebol (treinamento + competição) como variável de tempo. Foram informadas as razões de risco (HR) com intervalos de confiança de 95%, e a suposição de riscos proporcionais foi verificada.

Uma análise secundária de cruzamento de casos incluiu apenas jogadores que participaram de ambas as temporadas, permitindo comparações entre jogadores e controlando as diferenças individuais. Análises adicionais compararam a prevalência de HMI (quantos jogadores se lesionaram), incidência (lesões por hora de exposição) e carga (dias perdidos por 1.000 horas) entre as temporadas usando o risco relativo (RR) e exploraram associações entre declínios no desempenho da triagem (% de mudança) e a ocorrência subsequente de HMI usando razões de chances (OR).

Desvio do protocolo

A temporada de intervenção, inicialmente planejada para 2020, foi adiada para 2021 devido à COVID-19, resultando em três em vez de quatro rodadas de medição. Problemas de software também levaram à remoção do teste de caminhada, deixando apenas o teste de recuo para avaliar o controle lombopélvico. As características dos jogadores entre as temporadas foram comparadas por meio de testes t e testes χ². As análises adicionais incluíram um projeto de cruzamento de casos, cálculos de risco relativo para resultados de HMI e correlações entre conformidade, mudanças no desempenho da triagem e risco de lesão.

RESULTADOS 

População

A amostra final estudada incluiu 90 jogadores de 5 times de futebol profissional diferentes para a temporada de controle de 2019 e 85 jogadores para a temporada de intervenção de 2021. 31 jogadores participaram de ambas as temporadas. As características dos jogadores estão descritas em mais detalhes na Tabela 1.

Lesões musculares isquiotibiais

Durante as temporadas de 2019 (controle) e 2021 (intervenção), foram registradas 25 (27,8%) e 18 (25,0%) lesões musculares isquiotibiais (HMIs), afetando 20 e 16 jogadores e resultando em 480 e 459 dias perdidos, respectivamente. No geral, não foram encontradas diferenças significativas entre as temporadas na prevalência, incidência ou ônus das HMIs.

Entre os 31 jogadores que participaram das temporadas de 2019 e 2021, ocorreram nove lesões musculares isquiotibiais em cada temporada, afetando sete jogadores em 2019 e cinco em 2021. Essas lesões resultaram em 173 e 114 dias perdidos no esporte, respectivamente. Embora não tenham sido observadas diferenças significativas entre as temporadas para prevalência ou incidência de HMI, a carga de lesões foi significativamente reduzida da temporada de 2019 para a de 2021, diminuindo de 15,6 para 10,5 dias perdidos por 1.000 horas de futebol. 

Análise de risco secundário e conformidade 

A regressão primária de riscos proporcionais de Cox, ajustada para idade, equipe, massa corporal, altura e histórico de lesões, não mostrou diferença significativa no risco de HMI entre as temporadas de controle (2019) e intervenção (2021). Da mesma forma, a análise secundária, incluindo apenas os jogadores que participaram de ambas as temporadas, não encontrou nenhuma diferença significativa no risco de HMI.

Conformidade média com o programa de prevenção de lesões isquiotibiais variou entre as categorias ao longo da temporada. Foram observadas correlações negativas significativas entre a incidência de HMI e a conformidade no treinamento de força do joelho e na exposição à velocidade máxima, sugerindo que uma maior adesão nessas áreas estava associada a uma menor taxa de lesões.

Resultados da triagem

Durante a temporada de intervenção de 2021, 87 jogadores concluíram a primeira triagem, 77 a segunda e 48 as três. Dez jogadores faltaram à segunda triagem devido a lesão, enquanto a participação reduzida na terceira rodada deveu-se principalmente a lesões (n=12) ou transferências para outras equipes (n=33).

A análise das alterações de desempenho entre as rodadas de triagem revelou que os jogadores que apresentaram declínio na força horizontal teórica máxima e na força dos flexores do joelho tiveram um risco significativamente maior de lesão subsequente nos isquiotibiais, com taxas de probabilidade de 2,78 e 1,83, respectivamente (p < 0.05).

Resultados dos questionários

Os dados do questionário das temporadas de 2019 e 2021 revelaram diferenças nas práticas de treinamento e benefícios percebidos. Em 2019, o treinamento de sprint - incluindo exercícios, corridas e sprints com resistência - foi a categoria menos implementada nas cinco equipes. Em 2021, as equipes com menor incidência de HMI relataram que o aumento do treinamento de sprint foi o componente mais benéfico da intervenção.

Perguntas e reflexões

Embora este estudo não tenha demonstrado que um tratamento individualizado programa de prevenção individualizado para lesões isquiotibiais reduziu significativamente o risco de HMI em qualquer momento, ele mostrou uma redução significativa na carga de HMI no nível da equipe. Os resultados indicaram ainda que a maior adesão ao treinamento de força no joelho e à exposição à velocidade máxima foi correlacionada à menor incidência de LME. Em contrapartida, maiores declínios na força horizontal teórica máxima e na força dos flexores do joelho foram associados a um maior risco de HMI. Poder-se-ia esperar efeitos mais fortes, e os modestos resultados podem ser parcialmente explicados por limitações metodológicas e pelos desafios intrínsecos do estudo da prevenção de lesões. Uma primeira limitação é que a temporada de intervenção - inicialmente programada para 2020 - foi adiada para 2021 devido à pandemia da COVID-19. As restrições atípicas de treinamento e as reduções de carga durante a quarentena provavelmente alteraram o preparo físico dos jogadores e podem ter aumentado o risco de lesões musculoesqueléticas durante o ano de intervenção. Outra limitação importante é o alto número de jogadores que perderam o acompanhamento nas rodadas de triagem.

A confiabilidade da aplicação da intervenção também é questionável. O conhecimento da equipe técnica sobre o risco de HMI foi avaliado apenas por meio de questionários e, embora um único pesquisador tenha realizado todos os testes de triagem, a individualizado programa de prevenção individualizado para lesões isquiotibiais variou substancialmente entre as equipes. Notavelmente, uma equipe teve um aumento de 413% na carga de lesões e um aumento na incidência de lesões entre 2019 e 2021, destacando possíveis problemas com a estratégia de planejamento e periodização dessa equipe. Além disso, as modalidades preventivas estabelecidas, como os exercícios nórdicos para isquiotibiais, não foram sistematicamente integradas. A exposição ao sprint, que segue uma relação em forma de U com a incidência de lesões, também não foi suficientemente controlada. Os dados de conformidade do programa demonstram ainda mais a implementação insuficiente do programa do autor. O monitoramento da carga externa diferia entre as equipes, e nem todas usavam sistemas de rastreamento por GPS; dada a forte influência do volume e da intensidade do treinamento na ocorrência de lesões, uma rigidez no controle desses parâmetros teria reforçado a interpretação dos resultados.

O estudo de um programa de prevenção individualizado programa de prevenção individualizado para lesões isquiotibiais no futebol é inerentemente complexo. A lesão geralmente ocorre quando as forças externas excedem a capacidade do órgão, mas essas forças externas e restrições ambientais são extremamente difíceis de quantificar em contextos esportivos dinâmicos. O futebol, em particular, é altamente variável, envolvendo interação constante entre jogadores, superfícies heterogêneas e um amplo repertório de soluções de movimento. Em contraste, esportes como a ginástica são mais codificados, tornando as cargas externas mais fáceis de caracterizar. Além disso, conforme destacado em pesquisas anteriores sobre a biomecânica do sprint e o risco de lesões isquiotibiais, vários fatores interagem simultaneamente, dificultando o isolamento do efeito de um único programa de prevenção. Portanto, são necessárias amostras grandes para detectar efeitos significativos da intervenção.

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Como o estudo incluiu menos participantes do que o cálculo do tamanho da amostra recomendava (93 por grupo vs. 93 por grupo), o estudo pode não detectar o efeito real ou produzir estimativas mais vulneráveis a vieses. 90 e 83 de fato analisadas), as análises não tiveram poder suficiente. Um número insuficiente de participantes reduz a precisão dos efeitos estimados e aumenta o ruído estatístico, dificultando a detecção de diferenças reais entre os grupos. Em um modelo com pouca potência, os ajustes para fatores de confusão (como idade, equipe, antropometria ou histórico anterior de INSTABILIDADE) também se tornam menos confiáveis e mais propensos à instabilidade. Resultado: a confusão residual ou não medida pode ter tido maior influência sobre os resultados, e o estudo pode não detectar um efeito real ou produzir estimativas mais vulneráveis a vieses.

Embora os autores tenham tentado compensar a baixa adesão realizando correlações simples entre os níveis de adesão e a ocorrência de HMI, essa estratégia é inerentemente limitada. A correlação não controla as muitas variáveis de confusão que influenciam o risco de lesão (por exemplo, carga de treinamento, lesões anteriores, práticas de equipe ou características físicas). Consequentemente, a afirmação de que "a maior conformidade foi associada à menor incidência de HMI" é consideravelmente enfraquecida. Abordagens analíticas mais robustas - como modelos multivariáveis, análises estratificadas ou modelos de efeitos mistos - teriam permitido o ajuste desses fatores de confusão e produzido evidências mais sólidas e confiáveis. Sem esses métodos, o efeito real da conformidade pode ser subestimado, superestimado ou distorcido por variáveis não controladas, diminuindo substancialmente a força dos resultados.

Uma limitação semelhante se aplica à ligação relatada entre as reduções na força horizontal e o aumento do risco de HMI. O uso de índices de probabilidade captura apenas uma associação estatística, mostrando que a força horizontal reduzida e o maior risco de lesão variam juntos, mas não estabelece nenhum mecanismo causal.

Mensagens para levar para casa

• Reduzir a carga de lesões, não apenas a incidência: Embora o programa não tenha diminuído significativamente o risco de HMI por jogador, ele reduziu o total de dias perdidos, melhorando a disponibilidade da equipe.
• A adesão é fundamental: A maior adesão ao treinamento de força dos flexores do joelho e à corrida de velocidade máxima foi correlacionada à menor incidência de lesões. É essencial garantir a execução consistente do programa.
• Monitorar alterações no desempenho: Declínios na força da cadeia posterior e na força de sprint estão correlacionados a um maior risco de HMI. A triagem regular pode identificar jogadores em risco.
• Adote uma abordagem multifatorial: Eficaz individualizado programa de prevenção individualizado e eficaz para lesões isquiotibiais deve incluir a força da cadeia posterior, o controle lombopélvico, a flexibilidade, a saúde do tríceps sural e o mecanismo de sprint para proporcionar uma estratégia de prevenção de lesões mais holística.
• Controle da carga de treinamento: As variações de volume e intensidade afetam o risco de HMI. O monitoramento consistente da carga externa apoia melhores estratégias de prevenção.
• Limitações do estudo: O estudo foi insuficiente, teve alta desistência de jogadores, atrasos relacionados à COVID-19 e variabilidade na implementação do programa e no monitoramento de carga externa. Esses fatores limitam a força das conclusões.
• Entenda os desafios específicos do esporte: A natureza dinâmica do futebol e os múltiplos fatores de risco que interagem entre si dificultam o isolamento dos efeitos da prevenção, mas programas multifatoriais e individualizados ainda podem reduzir a carga de lesões na equipe.

Para saber mais sobre os programas de prevenção de lesões no futebol, confira esta Revisão do artigo do Physiotutors

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Referência 

Edouard P, Lahti J, Fleres L, Ahtiainen J, Ulvila J, Lehtinen T, et al. Um programa individualizado multifatorial musculoesquelético para a redução do risco de lesão muscular do isquiotibiais no futebol profissional: resultados de um estudo de coorte prospectivo. BMJ Open Esporte & Exercise Medicina. 2024;10:e001866.

Anexo