Introdução

Há algum tempo, publicamos esta revisão de pesquisa sobre um ECR que examinou os efeitos do tratamento de fisioterapia orofacial sobre o zumbido. Esse estudo mostrou reduções significativas no incômodo com o zumbido após o tratamento multidisciplinar de fisioterapia orofacial (como pode ser visto na análise dentro do grupo), mas essa redução na medida do resultado primário não atingiu o limite clinicamente significativo. Mas há mais do que isso, como você pode ler em nossa análise. Este estudo foi baseado nesse ECR e buscou encontrar fatores que preveem um resultado positivo no zumbido (classificado como zumbido somático relacionado à temporomandibular) após o tratamento orofacial multidisciplinar.

Métodos

Este estudo incluiu pacientes adultos com zumbido subjetivo crônico moderado a grave (pontuação do Índice Funcional do Zumbido entre 25 e 90) atribuído à área temporomandibular. Isso foi confirmado pela presença de um distúrbio temporomandibular doloroso, conforme diagnosticado pelos Critérios de Diagnóstico para DTM (DC-TMD). As queixas tinham que ser estáveis por pelo menos 3 meses.
No ECR, os participantes receberam um máximo de 18 sessões de fisioterapia em um curso de 9 semanas. Esse tratamento foi multidisciplinar e teve como alvo o bruxismo, o sono, o aconselhamento sobre estilo de vida, o biofeedback, o relaxamento e o alongamento dos músculos mastigatórios. Também foi fornecido aconselhamento para reverter hábitos bucais parafuncionais. Os participantes com ranger de dentes receberam uma tala oclusal. Caso a coluna cervical estivesse envolvida nas queixas, isso também era abordado.

O resultado primário do RCT foi o Tinnitus Questionnaire (TQ) e um resultado secundário foi registrado por meio do Tinnitus Functional Index (TFI). O TQ mede o incômodo do zumbido e o TFI mede a gravidade do zumbido. Melhorias clinicamente relevantes são obtidas quando o TQ diminui em 8,72 pontos e o TFI em 13 pontos.

Os fatores que preveem um resultado positivo no zumbido após o tratamento orofacial multidisciplinar foram selecionados a partir do histórico médico, da avaliação temporomandibular e da avaliação audiológica. A escolha desses fatores foi baseada no conhecimento existente sobre sua possível influência no curso dos sintomas temporomandibulares. A tabela a seguir mostra os fatores do histórico médico que foram selecionados por sua capacidade prognóstica.

A seguir, você encontrará os possíveis indicadores de prognóstico selecionados para a avaliação temporomandibular.

Resultados

A amostra foi composta pelo RCT (80 pacientes) e 21 pacientes foram adicionados de uma coorte adicional para obter dados de 101 participantes no total. Parece que a duração das queixas de zumbido e a pontuação na subescala somática do TQ foram preditivas para a obtenção de uma melhora clinicamente relevante no TQ. Uma duração mais curta das queixas e uma pontuação inicial mais alta nessa subescala do TQ foram preditivas, e esse modelo pôde prever corretamente o resultado do TQ em 68,5% dos indivíduos.

Considerando o TFI, a idade, o gênero e a duração do zumbido foram identificados como fatores que preveem um resultado positivo no zumbido. Uma idade mais jovem, uma duração mais curta das queixas de zumbido e o fato de ser do sexo feminino poderiam prever uma redução clinicamente significativa no TFI em 68,1%.

Perguntas e reflexões

O diagnóstico de DTM dolorosa foi baseado na DC-TMD com ou sem parafunção oral (como bruxismo). Foi declarado que: "Além do zumbido, os pacientes tinham que ter uma DTM dolorosa, diagnosticada de acordo com os Critérios de Diagnóstico para DTM (DC-TMD) e/ou parafunção oral". A meu ver, o envolvimento temporomandibular foi diagnosticado por meio da DC-TMD OU da presença de parafunções. Aqui é preciso reconhecer que a presença de parafunções orais em si não significa que haja um distúrbio temporomandibular, por isso acho isso um pouco estranho. É claro que essas parafunções podem contribuir para as queixas temporomandibulares, mas não podem ser vistas como um unicum diagnóstico para os distúrbios temporomandibulares.

A previsão de um resultado positivo no zumbido foi possível considerando 2 e 3 fatores apenas para o incômodo e a gravidade do zumbido, respectivamente. Isso é particularmente útil porque não precisamos avaliar uma tonelada de fatores para ter uma ideia de como esse paciente responderá. Isso promove a adoção do modelo de previsão na prática clínica. No entanto, a validade do modelo de previsão deve ser analisada em uma amostra distinta.

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O fato de esse modelo ter sido desenvolvido com base nos resultados dos participantes incluídos em um estudo controlado randomizado limita a generalização dos resultados. O motivo, portanto, é que os ECRs usam critérios muito rigorosos e geralmente são compostos por um número limitado de participantes. Os pacientes em sua clínica geral nem sempre se enquadram nos critérios rigorosos que a população do estudo tinha antes de ser incluída no RCT. Por exemplo, você receberá um encaminhamento de um clínico geral para alguém com zumbido. O médico pode saber que você está de fato interessado em tais patologias e pode encaminhar o paciente diretamente para você, sem que ele seja examinado audiologicamente. No presente estudo, você sabe pelo exame audiológico que o paciente não tinha problemas de audição, por exemplo. No entanto, o paciente que é encaminhado a você não foi examinado audiologicamente e você não tem ideia da possível contribuição do sistema auditivo para as queixas de zumbido. Espero que esse exemplo lhe mostre que os RCTs têm muito pouca generalização para a população em geral. A melhor coisa que você pode fazer é verificar as características dos pacientes incluídos e compará-las com as dos pacientes que você atende em sua clínica. Suas características de base são muito semelhantes? Assim, você pode ter uma ideia da possibilidade de o seu paciente responder igualmente aos procedimentos terapêuticos descritos em um estudo. Os pacientes desse estudo também foram examinados por uma avaliação audiológica, que está além das competências de um fisioterapeuta. No entanto, essa avaliação confirmou que o zumbido não era atribuível a problemas auditivos. É importante levar isso em consideração quando você receber uma indicação para esse paciente.

Outro ponto a ser observado é que era possível que os pacientes tivessem problemas semelhantes no pescoço e a terapia também poderia tratá-los. Os pacientes geralmente sofrem de mais de um problema e o fato de isso ser possível se assemelha à prática geral. No entanto, o fato de lhes ter sido oferecido tratamento da coluna cervical pode ter influenciado o resultado. O mesmo vale para o uso de uma tala oclusal em pessoas com ranger de dentes. Portanto, é plausível que os benefícios do tratamento não sejam atribuíveis apenas à terapia da articulação temporomandibular. No entanto, defendo o uso de cuidados personalizados em vez de investigar tratamentos padronizados, pois isso se assemelha mais à maneira como cuidamos das pessoas. Além disso, foi demonstrado que não houve diferença no uso de splints oclusais entre homens e mulheres, de modo que o melhor resultado nas mulheres não foi influenciado pelo uso do splint. Algo que pode ser relevante nesse sentido é que as mulheres têm maior probabilidade de desenvolver distúrbios temporomandibulares do que os homens, e isso pode ter influenciado o fato de o gênero ser um fator prognóstico para a melhora. No entanto, como a proporção entre homens e mulheres foi semelhante neste estudo, não sabemos se elas tiveram mais queixas iniciais. Isso poderia, por exemplo, ser relevante, já que queixas iniciais mais altas dão mais espaço para melhorias e, portanto, também um número maior de pacientes que respondem ao tratamento, ou seja, um prognóstico melhor para as pessoas com pontuações iniciais mais altas.

Os pacientes tiveram pontuações altas para a presença de queixas somáticas. Isso provavelmente responderá ao tratamento musculoesquelético. Caso mais características de ansiedade e depressão estivessem presentes, seria muito provável que esses bons resultados não fossem evidentes, já que eles precisam de mais aconselhamento e educação e gerenciamento da dor do que as pessoas com uma origem mais musculoesquelética de suas queixas.

Mensagens para levar para casa

Os fatores que preveem um resultado positivo na gravidade do zumbido incluem idade mais jovem, ser do sexo feminino e ter uma duração mais curta das queixas de zumbido. Considerando o incômodo do zumbido, os fatores que preveem um resultado clinicamente significativo são uma duração mais curta das queixas e uma pontuação inicial mais alta no TQ. Esses fatores podem prever corretamente o resultado do TQ e do TFI em 68,5% e 68,1% dos pacientes, respectivamente.

Referência

van der Wal A, Van de Heyning P, Gilles A, Jacquemin L, Topsakal V, Van Rompaey V, Braem M, Visscher CM, Truijen S, Michiels S, De Hertogh W. Indicadores de prognóstico para resultado positivo do tratamento após tratamento orofacial multidisciplinar em pacientes com zumbido somatossensorial. Front Neurosci. 2020 Sep 16;14:561038. doi: 10.3389/fnins.2020.561038. PMID: 33041758; PMCID: PMC7525007.