Introdução

A disfunção do assoalho pélvico e a diástase do reto abdominal (DRA) são comuns após o parto e, muitas vezes, afetam a qualidade de vida da mulher por muito tempo após o parto. Problemas como incontinência urinária, prolapso de órgãos pélvicos e disfunção sexual podem persistir, criando a necessidade de estratégias eficazes de reabilitação.

Embora o exercício seja amplamente recomendado como tratamento de primeira linha, sua eficácia - especialmente no primeiro ano pós-parto - continua sendo pouco estudada. Esta revisão sistemática examina as evidências mais recentes sobre os efeitos do exercício para disfunções do assoalho pélvico e DRA, moldando as diretrizes futuras para os cuidados pós-parto.

Método

População

Esta revisão se concentrou em indivíduos no primeiro ano pós-parto. Os estudos com participantes após 12 meses só foram incluídos se a intervenção tivesse começado antes da marca de um ano.

Intervenção (exposição).

Esta revisão examinou os efeitos de qualquer forma de exercício pós-parto sobre as disfunções do assoalho pélvico, sejam elas medidas objetivamente (por exemplo, rastreadores) ou subjetivamente (por exemplo, autorrelato). Ela incluía:

• Todos os tipos (força, aeróbica, assoalho pélvico, etc.), intensidades e durações - de sessões únicas a programas de longo prazo.
• Programas de exercícios (por exemplo, treinamento do assoalho pélvico) e intervenções combinadas (por exemplo, exercícios + biofeedback), embora os grupos apenas de exercícios tenham sido analisados quando ambos estavam presentes.
• Intervenções iniciadas no primeiro ano pós-parto, mesmo que tenham começado durante a gravidez (desde que a maioria tenha ocorrido após o parto). Quando disponíveis, os dados de acompanhamento estendido foram categorizados em duas fases: a fase de manutenção (pós-intervenção até o acompanhamento) avaliou os efeitos sustentados, enquanto a análise do efeito de longo prazo (linha de base até o acompanhamento) forneceu uma visão dos benefícios cumulativos.

A revisão incluiu estudos que compararam os efeitos pós-parto de exercícios para disfunções do assoalho pélvico com várias condições de controle: nenhuma intervenção (incluindo tratamento padrão), abordagens de contato mínimo (como programas on-line ou somente educação), protocolos de exercícios alternativos (variando em frequência, intensidade, duração, volume ou tipo) e grupos de controle ativo (como programas de exercícios de baixa intensidade).

Essa ampla gama de comparadores permitiu uma avaliação abrangente da eficácia do exercício nas disfunções do assoalho pélvico em diferentes abordagens de implementação.

Resultados e métodos de avaliação

O estudo avaliou cinco resultados principais - incontinência urinária, incontinência anal, prolapsos de órgãos pélvicos, função sexual e diástase do reto abdominal (DRA) - usando medidas subjetivas (incluindo ferramentas validadas como o Urinary Distress Inventory e o ICIQ-UI Short Form para relato de sintomas) e avaliações clínicas objetivas (particularmente calibradores ou imagens de ultrassom para quantificar a distância inter-retal nos casos de DRA).

Desenho do estudo

A revisão incluiu todos os projetos de estudos primários, exceto relatórios de caso único, sínteses narrativas e revisões sistemáticas.

Seleção de estudos e extração de dados

Os resultados da pesquisa foram deduplicados na Covidence e, em seguida, examinados independentemente por dois revisores. Os artigos que atendiam aos critérios foram submetidos a uma revisão completa do texto, e as divergências foram resolvidas por consenso. Dois revisores extraíram os dados usando formulários padronizados, verificados por um especialista, abrangendo o projeto do estudo, as intervenções e os resultados, complementando com consultas aos autores quando necessário.

Avaliação da certeza da evidência

A certeza da evidência foi avaliada usando a estrutura GRADE. Os ensaios clínicos randomizados (RCTs) começaram como evidência de alta qualidade, mas foram rebaixados devido ao risco de viés, indireção, inconsistência, imprecisão ou viés de publicação. Os estudos observacionais e os que não são ensaios clínicos randomizados começaram como evidências de baixa qualidade, mas podem ser aprimorados para efeitos fortes ou relações de dose-resposta.

Dois revisores avaliaram independentemente o risco de viés usando os critérios modificados do Joanna Briggs Institute (JBI), avaliando o desenho do estudo, a precisão da medição, os fatores de confusão e os métodos estatísticos. As divergências foram resolvidas por meio de discussões.

Os pesquisadores avaliaram as possíveis limitações das evidências examinando quatro fatores principais:

A inconsistência entre os resultados dos estudos foi avaliada usando o teste Q de Cochran e a estatística I2, com um valor de I2 superior a 50% indicando uma heterogeneidade substancial que exigia investigação adicional.

A indireção foi considerada quando existiam variações significativas nas populações de estudo ou nos protocolos de intervenção.

A imprecisão foi identificada quando os estudos tinham tamanhos de amostra pequenos (menos de 300 participantes por grupo) ou intervalos de confiança excessivamente amplos.

O viés de publicação só foi examinado em meta-análises que incluíram pelo menos 10 estudos, pois um número menor de estudos torna essa avaliação pouco confiável.

Resultados

Treinamento do assoalho pélvico

A maioria dos estudos de alta qualidade examinou exercícios para os músculos do assoalho pélvico. Os programas variaram significativamente:

• Algumas mulheres fizeram sessões curtas de 5 minutos, outras se exercitaram até 3 vezes por dia
• Programas iniciados desde o final da gravidez até 6 meses após o nascimento
• A maioria usou apenas exercícios específicos para o assoalho pélvico, enquanto alguns acrescentaram ferramentas especiais, como biofeedback
• Surpreendentemente, nenhum estudo testou programas regulares de condicionamento físico (como treinamento cardiovascular ou de força)

Recuperação abdominal

Para a separação abdominal (diástase retal), 28 estudos mostraram:

• Os melhores resultados foram obtidos com exercícios abdominais específicos, às vezes combinados com o trabalho do assoalho pélvico
• Alguns programas usaram suporte extra, como fitas especiais ou fichários
• O tempo de exercício variou muito - alguns começaram logo após o nascimento, outros começaram até um ano depois

As sessões duravam de 5 a 50 minutos e eram realizadas semanalmente ou diariamente

A certeza da evidência entre os estudos variou de alta a muito baixa. A limitação mais frequente foi a imprecisão, principalmente devido ao pequeno tamanho das amostras, que reduziu o poder estatístico para detectar efeitos significativos. Muitos estudos também foram desclassificados por serem indiretos, pois frequentemente combinavam exercícios com co-intervenções (por exemplo, biofeedback, estimulação elétrica ou treinamento de postura), dificultando o isolamento do impacto específico dos exercícios nas disfunções do assoalho pélvico. Não foi possível avaliar o viés de publicação porque a maioria das meta-análises incluiu menos de 10 estudos.

Risco de incontinência urinária:

A análise pós-intervenção de oito ECRs revelou que o treinamento dos músculos do assoalho pélvico reduziu significativamente as chances de incontinência em 41%, embora com heterogeneidade moderada (I2=71%). A certeza da evidência foi classificada como moderada, rebaixada para indireta devido à variedade de co-intervenções entre os estudos.

Análise de sensibilidade: Não houve diferença significativa entre o treinamento apenas do assoalho pélvico (OR 0,63) e as intervenções combinadas (OR 0,30), embora a última tenha mostrado um efeito mais forte (mas não significativo).

Análises de subgrupo: Não há diferenças estatisticamente significativas com base em:

• Momento da intervenção após o parto (p=0,71)
• Modo de parto (vaginal/cesariana; p=0,74)
• Nível de supervisão ou tipo de programa (ambos p=0,38)
• O tipo de exercício e o horário de início não puderam ser analisados devido à insuficiência de dados.

Alterações na gravidade dos sintomas da incontinência urinária

A análise conjunta não mostrou melhora significativa na gravidade dos sintomas com o treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) em comparação com o controle, com evidência de qualidade muito baixa devido à heterogeneidade e à imprecisão.

Análises de sensibilidade

• O PFMT isolado não mostrou nenhum benefício, enquanto as intervenções combinadas (PFMT + co

terapias) aumentaram paradoxalmente a gravidade dos sintomas em relação aos controles (p=0,03). Análises de subgrupos

• O treinamento supervisionado em grupo reduziu significativamente a gravidade (SMD - 1,22, certeza moderada).
• Os programas domésticos sem supervisão não tiveram efeito.
• Não foram observadas diferenças de acordo com o momento ou o modo de entrega (todos p>0,05).

Risco de incontinência anal

A análise pós-intervenção sugeriu uma redução de 42% nas chances com o PFMT, embora isso não tenha alcançado a significância estatística. A certeza das evidências foi baixa, rebaixada devido à indireção e imprecisão.

Análise de sensibilidade:

• Não há diferença entre intervenções combinadas e somente PFMT (p=0,87).

Análises de subgrupo:

• Não houve efeitos significativos com base no tempo de intervenção pós-parto (p=0,08).
• Outros subgrupos (modo de entrega, tipo de exercício, etc.) não dispunham de dados suficientes.

Alterações na gravidade dos sintomas da incontinência anal

Um RCT descobriu que o treinamento combinado dos músculos do assoalho pélvico (PFMT) e as co-intervenções reduziram os sintomas da incontinência anal mais do que o controle, medido pelo Colorectal Anal Distress Inventory.

No entanto, a certeza da evidência foi baixa devido ao pequeno tamanho da amostra e ao uso de terapias combinadas em vez de PFMT isoladamente. Embora os resultados sugiram um benefício em potencial, a estreita significância estatística (IC quase não excluindo zero) e as limitações do estudo significam que as conclusões permanecem provisórias. São necessários estudos maiores para verificar esses achados.

Mudança na função sexual.

Dois estudos randomizados (n=118) avaliaram as mudanças na função sexual usando o Índice de Função Sexual Feminina (FSFI). A análise combinada não mostrou diferença significativa entre o treinamento dos músculos do assoalho pélvico e os grupos de controle, com evidência de certeza muito baixa devido à alta inconsistência (I2=91%) e imprecisão.

A análise de sensibilidade revelou efeitos opostos:

• O PFMT sozinho melhorou a função sexual em um estudo
• A combinação de PFMT+co-intervenções piorou os resultados em outro estudo.
• Essa diferença significativa (p=0,001) sugere que o tipo de intervenção afeta criticamente os resultados

Não foi possível realizar análises de subgrupo devido ao número insuficiente de estudos que examinaram abordagens somente de exercícios.

Risco de prolapso de órgãos pélvicos

Dois ECRs examinaram se o treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) afeta o risco de prolapso de órgãos pélvicos. A análise combinada não encontrou diferença significativa entre PFMT+co-intervenções combinadas e controles, com evidência de baixa qualidade devido à imprecisão e alta heterogeneidade (I2=84%).

Análise de sensibilidade:

• O PFMT sozinho reduziu significativamente as chances de prolapso em 56%.
• As intervenções combinadas não apresentaram benefícios.

Análises de subgrupo:

• Não é viável devido ao fato de haver apenas um estudo somente com PFMT.

Isso sugere que os exercícios para o assoalho pélvico por si só podem ajudar a prevenir o prolapso e que a adição de outros tratamentos pode anular esse benefício.

Alterações na distância inter-recti medida em repouso

Na linha de base, a distância inter-retal (IRD) média foi quase idêntica entre os grupos, alinhando-se com as normas da população em geral (2,2 cm). Após a intervenção, o treinamento muscular abdominal reduziu o IRD em 0,52 cm a mais do que o controle, embora a certeza da evidência tenha sido baixa devido à indireção (co-intervenções variadas) e à imprecisão (amostras pequenas, IC amplo). A heterogeneidade foi muito alta (I2=91%).

Análise de sensibilidade:

• As intervenções combinadas (treinamento + co-terapias) apresentaram maior redução de IRD (-1,54 cm) do que o treinamento isolado (-0,35 cm).
• Certeza das evidências: Baixo para combinado, moderado para somente treinamento.

Análise de subgrupo:

• Os programas não supervisionados reduziram a IRD mais do que os supervisionados (-0,87 cm vs. -0,35 cm; p=0,02).
• Não houve diferenças por local de medição, tipo de exercício ou modo de aplicação (todos p>0,05).

Alteração na distância inter-recti medida durante uma tarefa de elevação da cabeça

Na linha de base, a distância inter-rectus (IRD) durante a elevação da cabeça foi semelhante entre os grupos. Após a intervenção, o treinamento abdominal mostrou uma redução de IRD 0,47 cm maior em relação aos controles com evidência de qualidade moderada (rebaixada por imprecisão). A heterogeneidade foi moderada (I2=63%).

Análise de sensibilidade:

• Não realizado (nenhum estudo com intervenções combinadas).

Análise de subgrupo:

• O treinamento não supervisionado do transverso do abdome reduziu significativamente o IRD (-0,79 cm, certeza moderada).
• Os programas de curl-up supervisionados não mostraram nenhum benefício.
• Não há efeitos com base no local de medição (p=0,77).

Perguntas e reflexões

Os amplos critérios de inclusão dessa revisão sistemática para intervenções de exercícios dificultam a obtenção de conclusões definitivas sobre as abordagens mais eficazes para a recuperação do assoalho pélvico no pós-parto. Uma limitação importante é a possível relação dose-resposta do treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) - é possível que alguns estudos não tenham mostrado benefícios simplesmente porque a dose de exercício (frequência, intensidade ou duração) era muito baixa para produzir efeitos mensuráveis.

Além disso, os estudos revisados incluíram populações altamente heterogêneas - alguns se concentraram em lesões relacionadas ao parto, enquanto outros examinaram apresentações mistas, como disfunção do assoalho pélvico com dor lombar. Essa variabilidade limita a generalização dos resultados, destacando a necessidade de uma melhor classificação dos pacientes. Pesquisas futuras devem distinguir entre subgrupos (por exemplo, mulheres com lesão do assoalho pélvico induzida por trauma versus aquelas com fraqueza funcional) para determinar quem se beneficia mais com o PFMT versus outras terapias.

A definição de um ponto de corte clinicamente significativo para a diástase reto abdominal (DRA) permanece em debate. Embora alguns estudos sugiram um limite de >2,2 cm, pesquisas mais recentes usando tomografias computadorizadas indicam que uma distância inter-retal (IRD) de até 3,4 cm (medida 3 cm acima do umbigo) ainda pode estar dentro dos limites normais.

Neste estudo, os participantes foram incluídos somente se apresentassem uma IRD maior que 3,4 cm, refletindo um critério de diagnóstico mais rigoroso. No entanto, são necessárias mais pesquisas para avaliar a eficácia das intervenções de exercícios para mulheres com separação mais grave (>5 cm), pois as evidências atuais nesse subgrupo permanecem limitadas.

Fale comigo sobre nerdices

Análise estatística e síntese narrativa

A meta-análise usou diferenças médias (MD) para resultados medidos de forma consistente (por exemplo, força muscular do assoalho pélvico em mm Hg) e diferenças médias padronizadas (SMD) quando os estudos empregaram escalas diferentes (por exemplo, questionários de sintomas variados). Os SMDs, calculados por meio do g de Hedges, quantificaram os tamanhos de efeito (0,2 = pequeno, 0,5 = moderado, 0,8 = grande). Para resultados binários, como prevalência de incontinência, as razões de chances (ORs) compararam os grupos de intervenção e controle, com OR<1 favorecendo o exercício.

Agrupamento de estudos e comparações

Os pesquisadores organizaram os estudos de acordo com seu design, mantendo os estudos randomizados separados dos não randomizados. Para estudos que compararam diferentes programas de exercícios (sem um grupo sem exercícios), eles rotularam os programas mais intensivos ou especializados como "Intervenção 1" e os menos intensivos como "Intervenção 2". Isso os ajudou a ver quais abordagens funcionavam melhor.

Analisando os efeitos

Primeiro, eles verificaram se os programas apenas de exercícios apresentavam resultados diferentes dos programas que combinavam exercícios com outros tratamentos (como biofeedback). Em seguida, eles analisaram fatores específicos que poderiam influenciar os resultados, como quando o exercício começou após o nascimento (antes ou depois de 12 semanas), como o bebê nasceu (parto vaginal ou cesariana), o tipo de exercício e onde a separação do músculo da barriga foi medida.

Como lidar com variações nos resultados

Como os estudos frequentemente mostravam resultados diferentes, os pesquisadores calcularam o quanto dessa variação era significativa (usando a estatística I2). Quando os estudos apresentavam diferenças significativas (I2 >50%), eles investigavam os possíveis motivos, como diferenças nos programas de exercícios ou nos grupos de participantes. Se encontrassem diferenças importantes (p < 0,05), eles as exploravam mais a fundo para entender o que estava causando a variação.

Abordagem especial para medições de músculos da barriga

Para estudos que medem a separação do músculo da barriga, eles usaram um método estatístico especial para levar em conta várias medições feitas com os mesmos participantes. Esse método separou as diferenças em três tipos: erros de medição, diferenças dentro do mesmo estudo e diferenças entre estudos diferentes. Isso garantiu que suas conclusões fossem mais precisas.

Inclusão de dados e relatórios

Os estudos com dados ausentes ou pouco claros foram excluídos das análises numéricas. Para estudos que relatam resultados em formatos diferentes (como medianas em vez de médias), os pesquisadores converteram os números para torná-los comparáveis. Quando os estudos não podiam ser analisados numericamente, eles resumiam as descobertas em palavras, organizando-as de acordo com o desenho e o resultado do estudo.

Mensagem para levar para casa

Pesquisas mostram que exercícios direcionados para disfunções do assoalho pélvico são altamente eficazes, com esses benefícios baseados em evidências:

• Risco 41% menor de incontinência urinária - O treinamento dos músculos do assoalho pélvico (PFMT) é altamente eficaz na prevenção da incontinência.
• Melhores resultados com o treinamento supervisionado em grupo - Sessões estruturadas e orientadas por profissionais proporcionam resultados superiores em comparação com os exercícios feitos apenas em casa.
• A simplicidade vence - O PFMT básico geralmente funciona melhor do que abordagens complexas que usam biofeedback ou estimulação elétrica.

Para diástase retal

• Atinja os músculos abdominais transversais. Essas revisões da literatura podem fornecer ideias úteis para exercícios a serem prescritos durante e após a gravidez https://app.physiotutors.com/research- reviews/abdominal-strengthening-postpartum
• Os programas não supervisionados frequentemente apresentam melhores resultados do que os supervisionados, o que pode estar relacionado à adesão do paciente ao tratamento.
• Progresso do treinamento de ativação básica para movimentos funcionais

Recomendações clínicas

• Comece cedo: Comece a PFMT 2 a 3 meses após o parto
• Explore o impacto das disfunções do assoalho pélvico na percepção do corpo, na participação e na função física.
• Progresso inteligente :
  1. Passe das fixações estáticas, que promovem a ativação muscular, para a ativação na situação com base nos movimentos que podem desencadear os sintomas do paciente.
  2. Ajuste com base na resposta aos sintomas.
  3. Acompanhe as mudanças nos sintomas de forma objetiva usando : Urinary Distress Inventory, Short Form, Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form.

Para saber mais sobre as disfunções do assoalho pélvico e a fisioterapia, ouça este podcast sobre Physiotutors :

Fisioterapia do assoalho pélvico com a Dra. Sarah Haag

Referência

Beamish NF, Davenport MH, Ali MU, et alImpacto do exercício pós-parto sobre distúrbios do assoalho pélvico e diástase reto abdominal: uma revisão sistemática e meta-análiseBritish Journal of Sports Medicine 2025;59:562-575.